ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНМЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ

ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНМЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МАТЕРИНСКОГО ОРГАНИЗМА И ПЛОДНОГО ЯЙЦА. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, УГРОЖАЮЩИЕ ЖИЗНИ МАТЕРИ И ПЛОДА.

Цели оказания медицинской помощи пациенту • Не допустить преждевременной смерти • Не допустить инвалидизации • Снизить временную утрату трудоспособности • Повысить качество жизни

• Беременность и роды не являются заболеванием или патологическим состоянием, но в связи с выраженными изменениями в системах жизнеобеспечения организма они в несколько раз повышают риск смерти матери, а также могут закончиться репродуктивными и перинатальными потерями или рождением больного ребенка.

Цели акушерской науки и практики • Не допустить смерти женщины во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. • Способствовать рождению не только живого, но и здорового ребенка

Причины перинатальной смертности • Асфиксия • Синдром дыхательных расстройств • Родовая травма • Пороки развития плода • Внутриутробное инфицирование • Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Причины материнской смертности • Акушерские кровотечения • Гестозы второй половины беременности • Гнойно-септические заболевания • Экстрагенитальные заболевания

БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ (СЧИТАЯ С ПЕРВОГО ДНЯ ПОСЛЕДНЕЙ МЕНСТРУАЦИИ) ИЛИ 280 ДНЕЙ 10 ЛУННЫХ МЕСЯЦЕВ 40 НЕДЕЛЬ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИНЫ - ее 10 МЕНСТРУАЛЬНЫХ ЦИКЛОВ ИЛИ

БЕРЕМЕННОСТЬ - 40 НЕДЕЛЬ ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР: ДО 12 – 14 НЕДЕЛЬ (эмбриональная стадия развития плодного яйца) прерывание беременности в этот период – аборт ранних сроков ВТОРОЙ ТРИМЕСТР: ДО 28 – 30 НЕДЕЛЬ (фетальная стадия развития плодного яйца) прерывание беременности в этот период – аборт поздних сроков ТРЕТИЙ ТРИМЕСТР: с 28 нед. ДО РОДОВ С 28 недель плод считается жизнеспособным, Завершение беременности в период с 28 до 36 недель - преждевременные роды В СРОК 30 НЕДЕЛЬ ЖЕНЩИНЕ ПРЕДОСТАВЛЯЕТСЯ ДОРОДОВЫЙ ОТПУСК

ПЕРВЫЙ ТРИМЕСТР (МАТЕРИНСКИЙ ОРГАНИЗМ) • ИЗМЕНЕНИЯ В ЭНДОКРИННОМ СТАТУСЕ за счет: • Гормональной функции трофобласта ( хорионический гонадотропин) • Активации желтого тела беременности ( эстрогены и прогестерон)

Первый триместр (материнский организм) • Ухудшение течения или первичная клиническая манифестация субклинических форм эндокринных заболеваний: заболеваний сахарный диабет, нейроэндокриннообменный гипоталамический синдром, гипотиреоз

Первый триместр (материнский организм) • Изменения в иммунном статусе вследствие иммуномодулирующего влияния гормонов беременности: активация Т-супрессоров, угнетение Т-хелперов, активация В-лимфоцитов. Эти изменения обеспечивают имплантацию и плацентацию плодного яйца в матке (иммунотолерантность матери к плодному яйцу)

Первый триместр (материнский организм) • Ухудшение течения хронических инфекционных заболеваний • Высокая восприимчивость к первичному инфицированию ( вирусному или бактериальному) • Реактивация хронической вирусной инфекции (виремия) • Обострение или первичная клиническая манифестация аутоиммунных заболеваний

Первый триместр (плодное яйцо) • 1. Имплантация • 2. Плацентация, органогенез Происходит интенсивная клеточная дифференцировка и пролиферация Плацентарный барьер не сформирован В первом триместре плодное яйцо максимально чувствительно к повреждающим факторам: экологическим, производственным, биологическим, медицинским.

Первый триместр ( плодное яйцо) • 1. Нарушение имплантации: а) эктопическая беременность( вне матки): трубная, брюшная, яичниковая, шеечная. - Вне матки нет условия для развития плодного яйца, поэтому ворсины хориона прорастают в стенку органа в зоне имплантации (ложе плодного яйца). - Эктопическая беременность прерывается в ранние сроки, поскольку плодное яйцо гибнет из-за недостаточности питания. - Прерывание эктопической беременности сопровождается кровотечением из ложа плодного яйца. -Кровотечение при трубной, брюшной и яичниковой беременности наблюдается в брюшную полость и сопровождается клиникой острого живота и геморрагического шока. -При шеечной беременности наблюдается профузное наружное кровотечение -Остановка этого кровотечения требует хирургического вмешательства и удаления плодовместилища.

Первый триместр ( плодное яйцо) • 1. Нарушение имплантации: б)низкая плацентация (отсутствие условий для формирования полноценной плаценты) Как следствие этого может наблюдаться: 1. прерывание беременности в раннем сроке; 2. сохранения низкой плацентации и формирование ко второму-третьему триместрам предлежания плаценты; 3. врастание ворсин хориона в плацентарную площадку и формирование ко второму-третьему триместру истинного вращения плаценты; Все три исхода низкой плацентации заканчиваются профузными маточными кровотечениями, остановка которых требует хирургического вмешательства: - при прерывании раннего срока – инструментальной ревизии полости матки - при предлежании плаценты – оперативного родоразрешения - при истинном вращении плаценты – удаления матки

Первый триместр ( плодное яйцо) • 2. Плацентация, органогенез при воздействии повреждающих факторов на плодное яйцо возможно: 1. Нарушение плацентации с исходом в: а)прерывание беременности (поздние самопроизвольные аборты); б)преждевременные роды в)формирование первичной плацентарной недостаточности, как причины осложненного течения беременности для матери ( угроза прерывания, гестоз второй половины, аномалии родовой деятельности) 2. Нарушение эмбриогенеза – формирование – эмбриопатий – анатомических дефектов органов плода ( пороков развития)

Первый триместр (риск материнской смертности) • А) Ухудшение течения или клиническая манифестация эндокринных заболеваний • Б) Обострение или клиническая манифестация хронических инфекций или аутоиммунных заболеваний • В) Высокая восприимчивость к первичному инфицированию (вирусному и бактериальному) • Г) Маточное кровотечение при прерывании маточной беременности • Д) Внутрибрюшное кровотечение при эктопической беременности

Первый триместр (репродуктивные и перинатальные потери) 1. Гибель эмбриона в связи с: а) воздействием повреждающих факторов ( экологических, производственных, биологических, медицинских) б) нарушением имплантации ( эктопическая беременность, низкая плацентация) в) нарушением плацентации и эмбриогенеза 2. Нарушение дальнейшего развития плода по причине: а) формирования первичной плацентарной недостаточности (гипоксия, задержка развития) б) формирования эмбриопатий, приводящих к перинатальным потерям или инвалидизации с детства

• До 75% всех досрочно закончившихся беременностей (самопроизвольные аборты и преждевременные роды) приходится на первый триместр беременности. Это репродуктивные потери. • Чем меньше срок беременности, тем более уязвимо плодное яйцо для повреждающих факторов (экологических, производственных, биологических и медицинских).

Второй триместр (материнский организм) В связи с нарастанием маточно- плацентарного кровотока ( третий, маточно-плацентарный круг кровообращения, сформировавшийся в первом триместре) происходят резкие изменения в кровообращении: 1. Увеличение ОЦК на 30 – 35% от исходного 2. Активация свертывающей системы крови ( риск кровотечения), а затем противосвертывающей системы ( обеспечение микроциркуляции в плаценте)

Второй триместр (материнский организм) • Вследствие увеличения ОЦК резкое возрастание нагрузки на: • Сердечно-сосудистую систему • Мочевыделительную систему • Легкие • Печень

Второй триместр ( материнский организм) • При исходных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, легких, печени высок риск: А) при их латентном течении – клинической манифестации этих заболеваний; Б) при наличии исходных клинических проявлений – ухудшение течения вплоть до развития декомпенсации • При исходной несостоятельности адаптационных возможностей материнского организма и ( или) первичной плацентарной недостаточности, обусловленной недостаточной интравазальной инвазией трофобласта и сохранением мышечной стенки маточных артериол – развитие гестоза второй половины ( стадия функциональных нарушений, прегестоз)

Второй триместр ( риск материнской смертности) • Декомпенсация течения экстрагенитальных заболеваний • Доклинические ( редко клинические) проявления гестоза второй половины беременности • Тромбозы и тромбоэмболии

Второй триместр ( плодное яйцо) • Интенсивный рост сформировавшихся в первом триместре плаценты и плода • Рост плаценты опережает рост плода Сформировался и выполняет свою защитную функцию плацентарный барьер ( эндотелий плодового капилляра и трофобласт ворсин плаценты) – который разделяет плодовую и материнскую кровь, циркулирующие в плаценте • Этот период является наиболее благоприятным для состояния плода

Второй триместр (риск перинатальных потерь) • Прекращение развития плода (задержка развития), как следствие: а) тяжелых форм первичной плацентарной недостаточности б) гемоциркуляторных нарушений в плаценте ( аутоиммунные и тромбофилитические состояния матери) в) внутриутробного инфицирования или гемолитической болезни плода (несостоятельность плацентарного барьера)

Третий триместр ( материнская смертность) • Декомпенсация экстрагенитальных заболеваний ( отек легких, почечная, почечно-печеночная недостаточность, кетоацидотическая кома) • Осложнения гестоза ( эклампсия, дислокационный синдром, преждевременная отслойка плаценты) • ТЭЛА, тромбозы сосудов головного мозга.

Третий триместр ( плодное яйцо) • Замедление, а затем и прекращение роста плаценты. С 36 недель физиологическое старение плаценты. • Интенсификация роста и созревание плода. • Несоответствие потребностей плода и возможностей плаценты – гипоксия плода как стресс, стимулирующий гипоталамогипофизарно-надпочечниковую систему плода ведет к ускорению созревания плода и изменению гормональной функции ФПК: снижение уровня прогестерона и увеличение эстрогенов.

Третий триместр (материнский организм) • Длительно сохраняющаяся нагрузка на системы жизнеобеспечения ( риск декомпенсации экстрагенитальных заболеваний) • Истощение адаптационных ресурсов (прогрессирование гестоза второй половины) • Нарастание изменений в системе гемостаза (риск тромбозов и тромбоэмболий)

Третий триместр ( риск для плода) • При исходной плацентарной недостаточности физиологическое старение плаценты прогрессивно снижает функциональные способности плаценты и, прежде всего ее дыхательную функцию. • Нарастает внутриутробная гипоксия плода вплоть до асфиксии. • Снижается защитная функция плаценты, что способствует внутриутробному инфицированию или развитию гемолитической болезни плода

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ ОТ 4 ДО 18 ЧАСОВ • ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ – ПЕРИОД РАСКРЫТИЯ: ОТ 3 ДО 15 ЧАСОВ • ВТОРОЙ ПЕРИОД – ПЕРИОД ИЗГНАНИЯ: ДО 2 ЧАСОВ • ТРЕТИЙ ПЕРИОД РОДОВ – ПОСЛЕДОВЫЙ ПЕРИОД: НЕ БОЛЕЕ 30 МИНУТ

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ РЕГУЛЯРНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ МЫШЦЫ МАТКИ: 3 -4 СХВАТКИ ЗА 10 МИНУТ; РАСКРЫТИЕ ШЕЙКИ МАТКИ ОТ 2 ДО 10 -12 СМ; ИЗЛИТИЕ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД ПРИ ОТКРЫТИИ, БЛИЗКОМ К ПОЛНОМУ; ФИКСАЦИЯ ПРЕДЛЕЖАЩЕЙ ЧАСТИ (ГОЛОВКИ) ВО ВХОДЕ В МАЛЫЙ ТАЗ МАЛЫМ ИЛИ БОЛЬШИМ СЕГМЕНТОМ

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД РОДОВ ( ОСЛОЖНЕНИЯ ДЛЯ МАТЕРИ) • Восходящее инфицирование полости матки (эндометрит в родах) при несвоевременном излитии вод и затяжном течении первого периода • Нарастание тяжести гестоза (эклампсия, преждевременная отслойка плаценты)

Первый период родов ( риск для плода) Нарастание внутриутробной гипоксии вплоть до асфиксии (аномалии родовой деятельности, длительный безводный период, выпадение пуповины, отслойка плаценты)

Второй период родов (риск для матери) 1. Нарастание тяжести гестоза (эклампсия) 2. Травмы мягких родовых путей как входные ворота для инфекции и источник кровотечений 3. Расхождение ( разрыв) лонного сочленения. 4. Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери ( разрыв матки)

Второй период родов ( риск для плода) • Максимальное нарастание гипоксии вплоть до асфиксии • Родовая травма ( кровоизлияние в вещество головного и спинного мозга) Второй период родов максимально опасный для плода.

Третий период родов ( риск для матери) • Кровотечения при нарушении отделения плаценты и выделения последа

Ранний послеродовый период 2 часа интенсивного наблюдения • На фоне интенсивного сокращения послеродовой матки идет формирование полноценных тромбов в сосудах плацентарной площадки: - Нарушение сокращений матки – гипотоническое послеродовое кровотечение. - Нарушение тромбообразования – коагулопатическое послеродовое кровотечение.

Послеродовый период – 42 дня. • Происходит инволюция матки и родовых путей, становление лактации, • Восстанавливается исходное состояние эндокринного, иммунного, гемоциркуляторного гомеостаза. • Длительность этого периода определяется инволютивными процессами в области плацентарной площадки

Послеродовый период ( риск для матери) • Послеродовые эндометриты и другие послеродовые гнойно-септические заболевания. • Кровотечения из зоны плацентарной площадки ( остатки плацентарной ткани, нарушение тромбообразования). • Обострение хронических инфекционных и аутоиммунных заболеваний.

Диспансеризация беременных • Комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, проводимых для предупреждения материнской и перинатальной смертности. • Проводится диспансеризация беременных в женских консультациях участковыми акушерами-гинекологами.

• • • Задачи диспансеризации беременных определяются сроком беременности и исходным состоянием соматического и репродуктивного здоровья женщины Первый триместр: А) полное клиническое обследование и формулировка полного диагноза ( беременность и ее срок, фоновые экстрагенитальные заболевания, особенности акушерско-гинекологического анамнеза, осложнения настоящей беременности). Б) выделение беременной в группы риска по материнской и перинатальной смертности на основе ее полного диагноза. В) план проведения по триместрам диагностических, профилактических и лечебных мероприятий для устранения или снижения факторов риска материнской и перинатальной смертности пациентки Г) лечение имеющихся экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности. Д) профилактика возможных осложнений

Второй триместр • 1. диагностика клинической манифестации или ухудшения течения экстрагенитальных заболеваний. • 2. диагностика и лечение осложнений беременности (угроза прерывания, доклинические проявления гестоза, анемия). • 3. параклиническая диагностика плода: узи, дм, сывороточные маркеры (ХГЧ, АФП, РРАР, Эстриол, по показаниям инвазивные методы – амниоцентез, кордоцентез).

Третий триместр • 1. Диагностика и лечения гестоза второй половины. • 2. Диагностика и лечение ухудшений течения ЭГЗ. • 3. Параклиническая диагностика плода (УЗИ, ДМ, КТГ). • 4. Выбор места, срока и способа родоразрешения. • 5. Дородовая госпитализация по показаниям.