ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЕ И РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ПРИ ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТЕ И РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТ Острое, неуклонно прогрессирующее заболевание с симптомами поражения головного и спинного мозга. Этиология заболевания неясна, имеются предположения о его вирусной природе. Однако высказано мнение и об однотипности рассеянного склероза и рассеянного энцефаломиелита. Полагают, что энцефалит и рассеянный склероз могут иногда выступать как разные фазы одного процесса Характерным для патогенеза энцефаломиелита является возникновение патологических очагов в белом веществе головного (область полушарий, мозжечка, ствола) и спинного мозга. Как и при рассеянном склерозе, происходит демиелинизация нервных волокон, однако наблюдается и частичный распад аксонов.

Оптикомиелит — один из непременных симптомокомплексов этого заболевания. В 80% случаев больные отмечают ухудшение зрения на оба глаза. Иногда отмечают боли при движении глазных яблок. Нередко только глазные симптомы и заставляют больного в первую очередь обратиться к врачу. Слепота наступает в течение нескольких дней. На глазном дне при этом диск зрительного нерва бывает абсолютно нормальным, иногда констатируют гиперемию, стушеванность его границ. Отек диска зрительного нерва с кровоизлияниями на его поверхности и в окружающей сетчатке встречается редко. В поле зрения преобладает центральная скотома, но описывают и разнообразные сужения по периферии и в центре.

При вовлечении в процесс хиазмы появляются гемианоптические дефекты. Изменяются размеры и конфигурация дефектов в полях зрения, может повыситься острота зрения. Иногда она остается стабильно высокой, иногда вновь возникает рецидив. Характерно для оптикомиелита двустороннее поражение и параллелизм в течении симптомокомплекса оптикомиелита и спинномозговой симптоматики. При неблагоприятной динамике поражения спинного мозга резко ухудшается и глазная симптоматика. В литературе описан один случай, когда интервал между глазными и спинномозговыми симптомами составил 8 лет

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ Тяжелое органическое поражение центральной нервной системы, этиология которого до настоящего времени остается нераспознанной. Сущность заболевания заключается в демиелинизации нервных волокон, которая в конечном счете достигает такой стадии, когда аксоны оказываются совершенно обнаженными в окружающей склерозированной ткани. Участки распада миелиновых оболочек макроскопически представлены в виде плотных сероватого или красноватого цвета бляшек. Склеротические бляшки могут располагаться в любом отделе центральной нервной системы. Излюбленным местом их появления считают спинной, продолговатый и средний мозг, зрительный нерв.

Зрительный нерв чаще поражается в своем переднем отделе (от диска до места входа в нерв артерии) и во внутричерепном отделе, причем в этом участке морфологические изменения появляются чаще и выражены резче, чем в переднем отделе. Максимальное количество бляшек в зрительном нерве располагается вокруг сосудов

ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ Предшествуют общим неврологическим симптомам. По мнению ряда авторов, частота их колеблется от 29 до 75%

ОСТРЫЙ РЕТРОБУЛЬБАРНЫЙ НЕВРИТ В 2/3 случаев бывает односторонним Поражение обычно носит симметричный характер Процесс начинается остро с внезапного падения зрения вплоть до светоощущения, иногда ему предшествуют приступы затуманивания. Е. Ж. Трон (1968) описывает случаи отека верхнего века и появление одностороннего экзофтальма. Характерным для рассеянного склероза является спонтанная регрессия симптомов. Рецидивы наступают через несколько дней или месяцев. Иногда этот период длится несколько лет. Описаны ремиссии болезни до 20 лет

При описании глазного дна у больных с рассеянным склерозом и симптомами ретробульбарного неврита указывают на побледнение височной половины диска зрительного нерва. побледнение диска у 34% обследованных, невриты диска у 41%, изменения типа застойного диска у 6, 3%. Полиморфная офтальмоскопическая картина, мало чем отличается от таковой при невритах любой другой этиологии.

Снижение зрения обусловлено появлением ЦЕНТРАЛЬНОЙ СКОТОМЫ, почти у 90% больных. Она может быть аннулярной, дугообразной, парацентральной перицентральной, цекоцентральной, но чаще все же занимает центральное положение. Часто скотомы нечеткие, относительные или интермиттирующие, меняющие свою форму и положение. Это очень затрудняет оценку эффективности проводимого лечения.

Несмотря на то что зрительный нерв довольно часто поражается в ретрохиазмальной области, гомонимные изменения поля зрения встречаются весьма редко. эта цифра не превышает 1, 3%. Это связано с возникновением мелких периферических скотом, которые не влияют на остроту зрения и которые трудно выявить при недостаточно тщательном исследовании поля зрения.

Характерным для ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе является диссоциация между офтальмоскопическими изменениями и высокой остротой зрения, а также ремиттирующее течение со склонностью к спонтанной ремиссии. Последнее находит объяснение в морфологических находках. При рассеянном склерозе разрушаются оболочки нервного волокна, однако целость аксонов сохраняется, что способствует сохранению нервной проводимости. Сохранность жизнеспособных аксонов при рассеянном склерозе обеспечивает высокую остроту зрения в течение длительного времени.

Офтальмоскопическая картина нисходящей атрофии зрительного нерва, возможно, объясняется запустеванием капилляров. Видимо, это предположение требует пересмотра, так как запустевание капилляров приводит к нарушению микроциркуляции в ткани диска, ухудшается его питание и тем самым создается еще больше предпосылок для усугубления процессов атрофии. В этом плане представляет интерес исследования R. Radius и D. Anderson (1979), которые в эксперименте на обезьянах показали, что при первичной атрофии зрительного нерва микрососудистое русло зрительного нерва не уменьшается. Побледнение его, вероятнее всего, связано с изменением рефлексов ткани и прозрачности ее после глиальной реорганизации. Хорошо известно, что в свежих бляшках при рассеянном склерозе находят увеличение числа клеток глии, в поздней стадии волокна глии, разрастаясь, образуют густые сплетения вокруг аксонов.

ПРОГНОЗ Прогноз для зрения при рассеянном склерозе благоприятен. Снижение зрения наступает при переходе ретробульбарного неврита из острого состояния в хроническое, но острота зрения редко достигает низкого уровня, и практически никогда не развивается полная слепота.