Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда 1.24 млн. ОКС

Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда

1.24 млн. ОКС без подъема ST 330,000 ИМ с подъемом ST 1.57 госпитализированных больных Изменения ЭКГ при ОКС Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157

ЭКГ при остром коронарном синдроме ЭКГ должна быть зарегистрирован в первые 10 минут после госпитализации больного Чувствительность и специфичность метода повышается при регистрации серии ЭКГ

ЭКГ при ИМ ЭКГ должна быть зарегистрирована в первые 10 минут от поступления больного в стационар Повторная регистрирация стандартной ЭКГ: в первые сутки с интервалами в 6-8 ч, на 2-е и 3-и сутки – не менее 1 раз в день. Дополнительная регистрация ЭКГ необходима для контроля за результатами реперфузионной терапии: при ТЛТ – до ее начала, через 90 и 180 мин; при ТБА – до процедуры и через 30 мин после ее окончания. ЭКГ необходимо зарегистрировать при всех существенных изменениях в состоянии больного, например, при повторении ангинозного приступа Обязательна регистрация ЭКГ при выписке из стационара

Типы ИМ Спонтанный ИМ (тип 1), связанный с ишемией вследствие первичного коронарного события, такого как эрозия бляшки и/или разрушение, растрескивание или расслоение. ИМ вследствие ишемического дисбаланса (тип 2), связанный с ишемией, вызванной увеличением недостатка кислорода или его поступления, например, при коронарном спазме, коронарной эмболии, анемии, аритмии, гипер- или гипотензии. ИМ, приведший к смерти, когда определение маркеров повреждения миокарда невозможно (тип 3), включая остановку сердца, часто с симптомами предполагаемой ишемии миокарда с ожидаемой новой элевацией ST и новой блокадой левой ножки пучка Гиса, выявлением свежего тромба коронарной артерии при ангиографии и/или аутопсии, ЧКВ-ассоциированный ИМ (тип 4а). ИМ, связанный с тромбозом стента (тип 4б), который подтвержден ангиографией или аутопсией. АКШ-ассоциированный ИМ (тип 5)

Норма Коронарная артерия (эпикард) Боковая стенка ЛЖ Позитивный электрод Перегородка Нижняя стенка Нормальная перфузия миокарда

Ишемия Коронарная артерия Боковая стенка ЛЖ Перегородка Нижняя стенка Снижение кровоснабжения миокарда Позитивный электрод

Повреждение Тромб Зона ишемии Повреждение

Инфаркт миокарда «Немая зона» Деполяризация Некроз

Изменения ST при ИБС

Изменения ЭКГ при ИМ 1) подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, соответствующих месту некроза; 2) снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, противоположных месту некроза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST; 3) появление патологических зубцов Q, комплексов QS; 4) двухфазность или инверсия зубцов Т; 5) уменьшение амплитуды зубца R; 6) появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса.

Механизм элевации ST Поврежденная клетка имеет более низкий потенциал действия Элевация ST отражает разность потенциалов нормальной и поврежденной клетки Внутриклеточный потенциал Внеклеточный потенциал

Значимые изменения сегмента ST Для мужчин старше 40 лет – элевация сегмента ST больше 2 мм в отведениях V2 и V3 и больше 1 мм во всех остальных Для мужчин моложе 40 лет – элевация сегмента ST больше 2,5 мм в отведениях V2 и V3 Для женщин – элевация сегмента ST больше 1,5 мм в отведениях V2 и V3 и больше 1 мм во всех остальных

Значимые изменения сегмента ST Для мужчин и женщин – элевация ST в отведениях V3R и V4R больше 0,5 мм, для мужчин до 30 лет – больше 1 мм Для мужчин и женщин – элевация ST больше 0,5 мм в отведениях V7-V9 Для мужчин и женщин всех возрастов – депрессия ST больше 0,5 мм в отведениях V2, V3 и больше 1 мм во всех остальных отведениях

Типы элевации ST при ИМ Вогнутый Косовосходящий Выпуклый Плато (горизонтальный)

16 Зубец Q в норме Малой амплитуды - 25% зубца R или менее 3 мм Длительность < 0.04 сек

17 Патологический Q Глубокий и широкий

Патологический Q В отведении I и II зубец Q ширина >0,04 с, глубина >2 мм или отношение QR>25%. В отведении III зубец Q считается аномальным, если: а) он широкий (>0,04 с) и имеет место аномальный зубец q в отведении II и aVF. Б) В декстраротированном и горизонтально расположенном сердце может наблюдаться глубокий зубец Q без инфаркта. Комплекс QS преобразуется в Qr при вдохе. Комплекс QS преобразуется в rS при вдохе – вариант нормы. В отведении aVR нормальным считается наличие зубца QS или Qr, включая зубец Q длительностью >0,04 с. Существование исходного зубца г более 1 мм является, по всей видимости, аномалией. В этом случае необходимо исключить инфаркт задней стенки или гипертрофию межжелудочковой перегородки

Патологический Q В отведении aVL зубец Q ширина >0,04 с. глубина 1-2 мм, Q обычно составляет >25% следующего за ним зубца R. глубокие, но неширокие зубцы q, за которыми следует небольшой зубец r, и отрицательные или сглаженные зубцы Р и Т могут наблюдаться у здоровых лиц, особенно при вертикально расположенном сердце. В отведении aVF зубец Q ширина >0,04 с, а глубина >2 мм. зубец Q не превышает 25% высоты зубца R, если последующий зубец имеет низкий вольтаж, то соотношение Q/R не имеет значения для диагностики. У здоровых лиц регистрируются зубцы Q>0,04 с, которые исчезают в положении стоя или сидя.

Патологический Q Прекардиальные отведения: в отведениях с высоким зубцом R (левые прекардиальные отведения) в норме зубец Q обычно <0,04 в ширину, 2 мм — глубину и составляет менее 15% от следующего за ним зубца R. В промежуточных прекардиальных отведениях в норме зубец q становится более глубоким по направлению к левым прекардиальным отведениям (обычно менее 0,5 мм глубиной) и сопровождается высокоамплитудным зубцом R (>S). При регистрации в правых прекардиальных отведениях зубцов q следует думать о возможности патологических изменений.

Патологический Q В отведении I, aVL, V5 и V6 отсутствие зубца Q и наличие только зубца R нельзя считать нормой. Если зубец S имеет конфигурацию Rs, то отсутствие зубца q может быть объяснено декстраротацией. Единичные зубцы R с комплексом QRS< <0,12 с могут быть связаны с неполной блокадой левой ножки пучка Гиса, фиброзом или инфарктом средней трети межжелудочковой перегородки. Такие изменения должны сопровождаться конфигурацией QS в отведении V1 и часто отрицательным Т в отведении V4 и V5. Если единичные зубцы R появляются в отведении V4, V5, I и aVL и rS — в отведении V1, V2, то вполне возможны неполная блокада левой ножки пучка Гиса или фиброз перегородки, а r в отведении V1 отражает локальные силы в нижней части перегородки или в правом желудочке, которые не передаются в отведение V5—V6, I и aVL. Такая картина может встречаться у здоровых лиц.

Стадии инфаркта миокарда Острейшая (от минут до нескольких часов) Острая (несколько часов – до 2-х недель Подострая (от 2-х недель до 1,5-2 мес) Рубцовая (спустя 2 мес)

23 Динамика ЭКГ при ИМ

Острейшая стадия инфаркта (стадия повреждения) имеет примерную длительность от 2 часов до 2 суток. Некроз и соответствующий ему зубец Q может начать формироваться, но его может и не быть. Если зубец Q формируется, то высота зубца R в этом отведении снижается, нередко вплоть до полного исчезновения (комплекс QS при транcмуральном инфаркте). Главная ЭКГ-особенность острейшей стадии инфаркта миокарда - формирование так называемой монофазной кривой. Монофазная кривая состоит из подъема сегмента ST и высокого положительного зубца T, которые сливаются воедино.

Острейшая стадия ИМ Норма V2-V3

Острейшая стадия ИМ

Острейшая стадия переднего ИМ

Острая стадия длится до 2 недель Зоны ишемии и повреждения начинают уменьшаться. Зона некроза расширяется, зубец Q тоже расширяется и увеличивается по амплитуде. Если зубец Q не появился в острейшую стадию, он формируется в острую стадию (однако бывают инфаркты и без зубца Q, о них ниже). Сегмент ST из-за ограничения зоны повреждения начинает постепенно приближаться к изолинии, а зубец T становится отрицательным симметричным «коронарным» из-за формировании зоны трансмуральной ишемии вокруг зоны повреждения.

Элевация сегмента ST при ИМ

Подострая стадия длится до 2 месяцев, изредка дольше. Зона повреждения исчезает за счет перехода в зону ишемии (поэтому сегмент ST вплотную приближается к изолинии) зона некроза стабилизируется (поэтому об истинном размере инфаркта судят именно в эту стадию). В первую половину подострой стадии из-за расширения зоны ишемии отрицательный зубец T уширяется и нарастает по амплитуде вплоть до гигантского. Во вторую половину зона ишемия постепенно исчезает, что сопровождается нормализацией зубца T (амплитуда его уменьшается, он стремится стать положительным). Динамика изменений зубца T особенно заметно на периферии зоны ишемии.

Подострая стадия ИМ

Рубцовая стадия инфаркта миокарда Это конечная стадия, при которой на месте некроза формируется прочный соединительнотканный рубец. Он не возбуждается и не сокращается, поэтому на ЭКГ проявляется в виде зубца Q. сегмент ST на изолинии, а зубец T бывает положительным, сниженным или сглаженным. В ряде случаев в рубцовой стадии все равно регистрируется небольшой отрицательный зубец T, что связывают с постоянным раздражением соседнего здорового миокарда рубцовой тканью. В подобных случаях зубец T по амплитуде не должен превышать 5 мм и не должен быть длиннее половины зубца Q или R в этом же отведении

Эволюция ЭКГ при ОИМ

Локализация ИМ

Сегменты ЛЖ ЗАД: Задний СЕПТ: Септальный НИЖ: Нижний ПЕР: Передний АПИКАЛ: Апикальный ЛАТ: Латеральный

Две основные артерии Правая коронарная Левая коронарная Ветви левой коронарной Передняя нисходящая Левая огибающая Обе коронарные артерии начинаются от аорты

ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ делится на: а) переднюю межжелудочковую артерию (кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и частично - нижнедиафрагмальную стенку); б) огибающую артерию (кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальные отделы). ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично - заднебазальные отделы.

Левая коронарная артерия Кровоснабжает 2/3 массы миокарда Правая коронарная артерия) Кровоснабжает нижнюю и заднюю поверхность ЛЖ, ПЖ SA узел 55% AV узел 90% Передняя нисходящая артерия - передняя стенка, верхушка, МЖП. Ножки пучка Гиса Огибающая ветвь Боковые и задние отделы ЛЖ. SA узел 45% AV узел 10%

Огибающая Левая коронарная артерия Передняя нисходящая Правая коронарная артерия Коронарный синус

Правая коронарная артерия Задняя нисходящая Огибающая

2004 Anna Story 42 Стандартные и однополюсные отведения

2004 Anna Story 43 Грудные отведения

Нижняя стенка II, III, aVF I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Боковая стенка I и aVL I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Нижнебоковая стенка V5 и V6 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Передняя стенка V3, V4 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Межжелудочковая перегородка V1, V2 I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

Локализация инфаркта миокарда

Локализация инфаркта миокарда

Типы ИМ

Локализация повреждения – нижняя стенка ЛЖ Окклюзия правой коронарной артерии или левой огибающей артерии – нижняя локализация повреждения – элевация II, III, aVF, депрессия I и aVL, депрессия возможна в V1-V3 Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии – инфаркт правого желудочка – элевация V3R, V4R, V1 Окклюзия левой огибающей – нижняя локализация – подъем ST больше во II, чем в III, нет депрессии в I, aVL

Проксимальная окклюзия правой коронарной артерии ST↑ в II, III,aVF(III > II) ST↓ в I,aVL ST на изолинии V1

Нижний инфаркт миокарда Патологический Q и сопутствующих изменения ST-T в отведениях II, III, aVF Q-зубец обычно максимальный в III отведении, меньший в aVF и наименьший во II отведении Вовлеченность всех отведений (наличие Q-зубца, остаточная элевация SТ и инверсия T в II, III, aVF) Реципрокные отведения V1-V4, I, aVL

Нижний ИМ

Нижний ИМ

Нижний ИМ

Нижний ИМ

Нижний ИМ

Нижний ИМ (?)

Нижний ИМ (?)

Нижний ИМ ???

63 Острый задний ИМ

Окклюзия дистальных отделов левой огибающей или задней нисходящей или дистальных отделов правой коронарной артерии Зеркальные изменения в передних грудных отведениях В отведении V1 - высокий зубец R (зеркальный к патологическому Q) V1 R/S > 1, Дифференцировать с ГПЖ Острый задний ИМ

Задний ИМ

Задний инфаркт миокарда (заднебазальный)

Дистальная окклюзия ПрКА ST↑ в II,III,and aVF(III > II) ST↓ в I и aVL ST↓ в V1−3

Задний ИМ

Задний ИМ

Задний ИМ

Задне-нижний ИМ V1, V2 высокие зубцы R V1, V2 - R/s >> 1 Изменения R зеркальны – Qs Депрессия ST↓ зеркальна ST ↑ в зоне ИМ T ↓ зеркальны инверсии T в зоне ИМ II, III и aVF - ST ↑ - - Нижний ИМ V4R, V5R – элевация ST ИМ ПЖ

Задне-нижний ИМ

Задне-нижний ИМ

Нижнебоковой ИМ Элевация ST, формирование патологических Q – отведения II, III, aVF, V6 Реципрокные изменения в правых грудных отведениях

Прокисмальная окклюзия огибающей артерии

Нижне-боковой ИМ

Нижне-боковой ИМ

Распространенный задний ИМ Обширный инфаркт миокарда диафрагмального и базального отдела задней стенки ЛЖ Типичные для ИМ изменения в II, III, aVF, V5, V6, V7-V9 Реципрокные изменения V1-V4 – высокий R, снижение ST, нарастание амплитуды T

Окклюзия правой КА

Распространенный задний ИМ

Окклюзия правой коронарной артерии

Распространенный задний ИМ

Инфаркт миокарда правого желудочка Изолированный встречается редко, обычно сочетается с задним ИМ Нет специфических изменений на стандартной ЭКГ Для ЭКГ диагностики используются правые грудные отведения

RV Leads: V4R, V1 - V5

ИМ правого желудочка

Декстрокардия +нижний ИМ

Правые отведения

Локализация повреждения Передняя нисходящая артерия – передняя стенка – V1-V6 Проксимальная окклюзия передней нисходящей (выше первой перегородочной или первой диагональной ветви) – базальные отделы передней, боковой стенки и МЖП – V1-V4, I, aVL (реципрокные II, III, aVF и V5)

Локализация повреждения Окклюзия передней нисходящей (между первой перегородочной или первой диагональной ветви) – базальные отделы передней и боковой стенки – нет подъема ST в V1, максимальные изменения в aVL, реципрокные в III (высокий боковой ИМ) Дистальная окклюзия передней нисходящей (ниже первой перегородочной или первой диагональной ветви) – базальные отделы не вовлекаются – нет изменений в V1, aVL, aVR и депрессии в II, III, aVF. Вероятная элевация в V3-V6, возможна в II, III, aVF

Передняя нисходящаяя

Передние отведения: V1 - V5

Перегородочный ИМ Область кровоснабжается передней нисходящей ветвью левой коронарной артерии Q, QS или qrS комплексы в отведениях V1-V3 (V4) Сопутствующие изменения ST-T Характерны зубцы типа QS в V1-2, комплекс типа qrS в V3, + ST-T изменения в этих отведениях) Может формировать отрицательный Т в I, aVL, V4

Передне-перегородочный ИМ

Передне-перегородочный ИМ

Передне-верхученый ИМ Характерные для ИМ изменения в V3-V5 В III, aVF – отрицательные Т, иногда Q Регрессия R, расщепление R в V2-V4

Верхушечный ИМ

Передне-верхушечный ИМ

Передне-верхушечный ИМ

103 Острый передне-боковой ИМ

Острый передне-боковой ИМ Окклюзия артерий острого края или главного ствола передней огибающей артерии Окклюзия диагональной ветви левой передней нисходящей артерии Патологический Q, элевация ST и инверсия Т в отведениях I, aVL, V5 и V6 Самая частая локализация ИМ

Огибающая артерия

Боковые отведения: 1, aVL, V5 - V6

Острый передне-боковой ИМ Элевация ST в грудных отведениях V2 -V5 и часто ST↑ в I и aVL Инверсия T бывает не всегда Вольтаж R уменьшается в V3, V4, V5 и V6 Малый R в I и aVL.

108 r TPA

Боковой ИМ Типичные для бокового ИМ изменения в отведениях V5 и V6 Высокий боковой ИМ - типичные для ИМ изменения только в отведении I и/или aVL), могут быть в отведениях V1-V6 снятых на 1-2 ребра выше Реципрокные отведения III, aVF

Переднебоковой ИМ

Высокий боковой ИМ

Высокий боковой ИМ

Передний распространенный ИМ

Передне-боковой ИМ

Локализация повреждения Значимая депрессия ST на ЭКГ покоя в 8 и более отведениях при элевации ST в aVR или V1 – подозрение на многососудистое поражение или стеноз ствола Глубокая (более 5 мм) инверсия Т в отведениях V2-V4 с удлинением QT – тяжелый проксимальный стеноз левой нисходящей артерии (или внутричерепное кровоизлияние)

Передний ИМ

Распространенный передний ИМ

Циркулярный ИМ

Инфаркт предсердий Встречается у 1-17% больных с ОИМ Появление предсердных нарушений ритма (экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий) Подъем PQ выше изолинии во II, III, aVF, V1, V2 Реципрокные изменения Стойкий характер изменений (сохраняются в течении 7-10 дней)

Инфаркт предсердий

ИМ без патологического Q

1.24 млн. ОКС без подъема ST 330,000 ИМ с подъемом ST 1.57 госпитализированных больных Изменения ЭКГ при ОКС Anderson JL. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-157

Острый перикардит: конкордатный подъем сегмента ST во многих отведениях; отсутствие патологического зубца Q; отрицательный зубец Т во многих отведениях, через несколько дней после подъема сегмента ST; снижение вольтажа (при появлении эксудата).

перикардит

Перикардит 1 стадия PR Depression

Перикардит 2 стадия

Перикардит 3 стадия

Синдром ранней реполяризации желудочков • подъем сегмента ST с выпуклостью, обращенной книзу; • высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (i), представленной в виде зазубрины; • уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях.

С-м ранней реполяризации

Насыщение сердечными гликозидами • корытообразная депрессия сегмента ST; • двухфазный или отрицательный асимметричный зубец Т; • синусовая брадикардия; • замедление атриовентрикулярной проводимости; • желудочковая экстрасистолия

Гипертрофия миокарда ЛЖ • депрессия STв I, AVL, V5, V6; • отклонение ЭОС влево; • смещение переходной зоны в правые грудные отведения (Vt, V2); • непатологический q в I, AVL, V5, V6; • отрицательные Т в I, AVL, V5, V6.

Синдром WPW

ЭКГ при аневризме ЛЖ

Аневризма ЛЖ Первые часы ИМ 1 месяц ИМ

ЭКГ

Коронароангиография Dadkhah

Нет подъема ST Подъем ST Острый коронарный синдром Нестабильная стенокардия Не «Q» ИМ «Q» ИМ ИМ без ST Инфаркт миокарда Davies MJ Heart 83:361, 2000 Симптомы ишемии Симптоматика Предвари-тельный диагноз ЭКГ Биохими-ческие маркеры Оконча-тельный д-з Hamm Lancet 358:1533,2001

ЭКГ при поступлении

V7-9

ЭКГ после тромболизиса

90% огибающей артерии 70% диагнональной ветви

ЭКГ

Передняя нисходящая

Правая коронарная артерия

Регургитация на легочной артерии

Стеноз правой коронарной артерии

Окклюзия ПКА

Утолщение МЖП

Утолщение ЛЖ

Окклюзия огибающей артерии

Реваскуляризация

ЭКГ после травмы гр. клетки

Передняя нисходящая