Изменение в организме женщины во время беременности Галин

Изменение в организме женщины во время беременности Галин А. П. доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии Коми Филиала Кировской ГМА, к. м. н.

Головной мозг В начальные сроки беременности n повышение возбудимости коры больших полушарий n активация ретикулярных структур среднего мозга (доминанта беременности) В более поздние сроки n возбудимость коры мозга снижается n повышается активность синхронизирующих подкорковых структур n рисунок ЭЭГ не имеет патологических изменений

Головной мозг В более поздние сроки n изменение реакции беременных и рожениц на анестетики ( на 17 -28% по сравнению с небеременными) n дилатация церебральных сосудов (влияние прогестерона) n формирование доминанты родов n уровень -эндорфинов

Вегетативная нервная система n координирующая функция и обеспечение реализации компенсаторноприспособительных реакций n равновесие между центральным и автономным уровнями регуляции n равновесие между симпатическим и парасимпатическим отделами ВНС n отсутствуют признаки напряжения центрального и гуморального механизмов регуляции

Вегетативная иннервация. n Адренергическая иннервация (медиатор — норадреналин) преобладает в продольных пучках среднего (сосудистого) слоя миометрия, а также вокруг сосудов миометрия. Различают два типа адренорецепторов в мембране ГМК. альфаадренорецепторы, ответственные за сокращение ГМК, располагаются преимущественно на мембранах продольно расположенных пучков; беттаадренорецепторы, активация которых приводит к расслаблению ГМК, находятся на мембранах циркулярно расположенных пучков ГМК. n Холинергическая иннервация (медиатор — ацетилхолин) преобладает в циркулярно и спиралеобразно расположенных ГМК нижнего сегмента и шейки матки, в меньшей степени — в подсосудистом слое, прилегающем к эндометрию.

n Плотность альфа- адренорецепторов зависит от содержания эстрогенов и простагландинов, a беттаадренорецепторов — от концентрации прогестерона. n В субплацентарной зоне и внутреннем слое миометрия, непосредственно прилегающих к полости матки, порог возбудимости выше, чем в других слоях; поэтому мышцы внутреннего слоя сокращаются слабее. Это предохраняет плод от чрезмерного сдавления, предотвращает нарушение маточно-плацентарного кровотока и преждевременную отслойку плаценты от стенки матки. n Попеременное возбуждение симпатических и парасимпатических волокон вызывает сокращение продольно расположенных мышечных пучков матки при одновременном активном расслаблении циркулярных и спиралеобразных, что приводит к постепенному раскрытию шейки матки и продвижению плода по родовому каналу.

Психологическая адаптация Увеличивается количество n психоастенических n неврастенических n вегето-сосудистых изменений Изменяется психоэмоциональное поведение женщин

Психологическая адаптация В первой половине беременности n некоторая заторможенность n изменение восприятия окружающего мира n изменение вкусовых ощущений, обоняния n расстройства настроения, его быстрые колебания (повышенное радостное чувство резко снижается, уступая место плаксивости, раздражительности, мнительности) n характерна легкая внушаемость

Психологическая адаптация После появления шевеления плода n формируется мотивация материнства n улучшается самочувствие, настроение В конце беременности наблюдается высокий уровень депрессивных расстройств

Эмоциональная сфера n возрастает чувственность и эмоциональность женщины n неустойчивость настроения, непредсказуемость, раздражительность, плаксивость n появление странностей, причудливых нелогических порывов и фантазий n сниженное настроение, астения и признаки депрессии (у 10 -18 % беременных женщин), особенно при осложненном течении беременности

Особенности эмоционального состояния беременных n n n отсутствие уверенности в прочности брака переживания из-за отношений с супругом волнения в начале беременности повышенная раздражительность частые состояния эмоциональной неудовлетворенности перегрузка в учебе или на работе нарушения сна при беременности повышенная утомляемость общее плохое самочувствие; сильные испуги; волнения страх перед родами страх рождения неполноценного ребенка (у 54% женщин)

Психоэмоциональные реакции Зависят от ряда факторов n характер течения беременности n представления о беременности, сформированные на основе собственного и чужого опыта n преморбидные личностные (характерологические) особенности женщины n социальное и семейное положение женщины, обеспеченность жильем и работой, планированное или нет зачатие, отношения к беременности близких, родственников, сослуживцев n степень «психологической зрелости» беременных женщин

Психоэмоциональные реакции Развитие эмоционального стресса у беременных женщин связано с: n отягощенным акушерским анамнезом n страхом за исход беременности n угрозой прерывания беременности n отрицательной информацией о беременности и родах

Сердечно-сосудистая система n ОПСС (влияние (NO) n ЧСС с 5 -ой недели до III триместра беременности (на 10 -15 уд/мин. , чем до беременности) n сердечного выброса на 30 -40% к концу I триместра беременности, дополнительное его во II триместре (в целом с уровня 5 л/мин вне беременности до 7 л/мин к 20 -й неделе беременности, т. е. на 50%)

Сердечно-сосудистая система n В первую половину беременности УОС на 10 -20 мл/мин больше (на 25%), чем до беременности за счет увеличения объема плазмы n минутного объема сердца на 30 -40% n резистентности сосудистой стенки до середины беременности, затем постепенное до уровня, который регистрировался до беременности

Сердечно-сосудистая система n Дальнейшее ОПСС за счет МПК (циркуляция крови через низкорезистивные сосуды межворсинчатого пространства матки), сосудистой сети матки и молочных желез, а также сосудорасширяющего действия прогестерона n К концу беременности эта часть кровотока забирает на себя 10% материнского сердечного выброса n скорости кровотока в 5 -7 раз

Сердечно-сосудистая система ОЦК на 40 -50% объема плазмы с 40 до 70 мл/кг объема эритроцитов – с 25 до 30 мл/кг ОЦК достигает максимальных значений в конце II триместра беременности, а в III триместре прирост ОЦК продолжается, но медленнее. n По сравнению с небеременными накануне родов отмечается 35 -40% превышение ОЦК, что составляет от 1000 до 1500 мл n Большая часть этой крови кровоснабжает беременную матку, а с наступлением схваток от 300 до 500 мл может быть изгнано из матки в систему циркуляции матери ( «аутотрансфузия» ) n n

Сердечно-сосудистая система n При физиологической кровопотере восстановление исходного объема крови происходит к 7 -14 дню после родов n Увеличение ОЦК (на 30 -40%) и ОЦЭ (на 18%) вызывает физиологическую гемодилюцию n Беременные, страдающие эссенциальной или инлуцированной беременностью гипертензией, имеют меньший, чем у небеременных ОЦК n В III триместре беременности нарушается венозный возврат к сердцу (в положении лежа на спине - синдром аорто-кавальной компрессии)

Сердечно-сосудистая система Гипотензивный синдром (синдром аортокавальной компрессии) n развивается у некоторых женщин в положении лежа на спине в поздние сроки беременности n возникает вследствие сдавления НПВ увеличенной беременной маткой n в момент сдавления уменьшается венозный приток к сердцу и меняется функциональное состояние сердца n снижется АД n развивается клиника обморочного состояния

Сердечно-сосудистая система n Нормальная беременность n n характеризуется АД В антенатальном периоде в большей степени ДАД, поэтому в начале физиологической беременности отмечается относительное пульсового АД Наименьшие значения АД регистрируются в конце II триместра беременности (формирование МПК) Положение беременной влияет на АД: самое высокое АД выявляется в положении сидя, самое низкое давление наблюдается в положении лежа на боку, средние показатели АД – в положении лежа на спине ЦВД при беременности не изменяется

Нормальные изменения аускультативной картины сердца во время беременности n Усиление звучности как I, так и II тона n Усиленное расщепление митрального и трикуспидального компонента I тона n Преходящее изменение II тона n Появление III тона к 20 -й неделе беременности n Менее чем у 5% наличие IV тона

Сердечно-сосудистая система ОЦК на 40 -50% объема плазмы с 40 до 70 мл/кг объема эритроцитов – с 25 до 30 мл/кг ОЦК достигает максимальных значений в конце II триместра беременности, а в III триместре прирост ОЦК продолжается, но медленнее n По сравнению с небеременными накануне родов отмечается 35 -40% превышение ОЦК, что составляет от 1000 до 1500 мл n Большая часть этой крови кровоснабжает беременную матку, а с наступлением схваток от 300 до 500 мл может быть изгнано из матки в систему циркуляции матери ( «аутотрансфузия» ) n n

Нормальные изменения аускультативной картины сердца во время беременности n Более чем у 90% появляется мягкий систолический шум ( «кошачье мурлыканье» ) 1 -2 степени, исчезающий после родов n У 20% появляется диастолический шум. n У 10% выявляются стойкие шумы вследствие увеличения кровотока в молочных железах

Рентгенологическая картина сердца n Увеличение размеров сердца n Сердце перемещается в лежачее положение с поворотом вперед по своей оси n Эти позиционные изменения – следствие перемещения кверху диафрагмы и увеличения массы сердца

Допплеровское и Эхо. КГ исследование (в 38 недель) n конечного диастолического размера камер n n n n n сердца по сравнению с небеременными женщинами (4, 86 см по сравнению с 4, 67 см) Конечно-систолический объем левого желудочка не меняется фракции выброса Индекс ударной работы левого желудочка не меняется Давление заклинивания легочных капилляров не изменяется общей толщины стенки левого желудочка (2, 01 см по сравнению с 1, 69 см) Бессимптомно протекающий перикардиальный выпот Легкие нарушения ритма Обратимые изменения сегмента ST, зубцов T и Q Смещение электрической оси сердца влево

Гематологические изменения n концентрация гемоглобина до 30 -32 недели n n n беременности , а затем до конца беременности несколько число эритроцитов величина гематокрита снижается до 0, 32 -0, 34 (32 -34%) к 34 неделям беременности (норма вне беременности 42 -44%) концентрация фолиевой кислоты в плазме крови содержание железа в крови число лейкоцитов колеблется в широких пределах, но в среднем оно несколько за счет количества нейрофильных гранулоцитов

Гематологические изменения Эритроциты объем возрастает на 12 -25% увеличивается осмотическая резистентность эритроцитов уменьшается ломкость эритроцитов появляются молодые, устойчивые формы принимают выпуклую форму за счет имбибиции водой гидрофильность эритроцитов способствует снижению кислотно-онкотического давления плазмы n изменяют процесс переноса кислорода кровью за счет физиологической анемии n вырабатывают фосфосодержащие соединения (2 -, 3 дифосфоглицерат), которые изменяют сродство гемоглобина к кислороду, увеличивают кислородную емкость крови плода, улучшают оксигенацию тканей матери и плода n n n

Гематологические изменения Лейкоцитарная формула n повышенное образование гранулоцитов n выход в кровоток незрелых форм – метамиелоциты и n n миелоциты лимфоциты и моноциты: уровень их практически не меняется; возможно появление активности лимфоцитов под влиянием гормонов беременности нейтрофилы: уровень возрастает, но в процентном отношении остается нормальным; уровень возвращается к норме через 6 недель после родов эозинофилы: уровень несколько увеличивается, но в процентном отношении прежний или несколько снижен; резкое уменьшение или исчезновение может отмечаться к моменту родов базофилы: уровень несколько уменьшается

Гематологические изменения n СОЭ от 12 до 50 мм/ч (за счет фибриногена) n уровень тромбоцитов практически не изменяется, но n n n функциональная активность их общее количество сывороточных белков при беременности приблизительно на 22%, но вследствие гемодилюции концентрация их соответствует нижней границе нормы процентное содержание глобулинов, а уровень альбуминов азота мочевины клиренса креатинина уровня щелочной фосфатазы уровня кальция во 2 и 3 триместрах беременности

Гемостазиологические изменения n содержания фибриногена в плазме крови n n примерно на 15%. В дальнейшем, его концентрация нарастает в два этапа: в срок от 13 до 28 недель беременности в среднем на 35% и в последние 2 месяца – почти на 70%. активность фибринолитической системы более выражена активация системы свертывания крови непосредственно перед родами, что является важным приспособительным механизмом, основное назначение которого – ограничение кровопотери в родах уровень тромбоцитов практически не изменяется, но функциональная активность их время свертывания крови укорачивается

Гемостазиологические изменения n повышается уровень факторов свертывания II, VIII, X n повышение протромбинового индекса n рост количества фибринопептида n повышение к концу беременности продуктов деградации фибрина n повышение активности прокоагулянтов n снижение активности антикоагулянтов

Почки и беременность n увеличение размера почек на 1, 0 -1, 5 см; расширение лоханок, клубочков и мочеточников n гемоперфузии почек в среднем на 45% n выделения с мочой конечных продуктов белкового обмена n Даже при нормальном уровне сахара крови может наблюдаться глюкозурия n Возможно появление ортостатической протеинурии у 20% беременных

Почки и беременность n почечного кровотока n скорости клубочковой фильтрации n уровня мочевины в крови n уровня креатинина n осмоляльности плазмы n уровня Na+ в сыворотке n потери водорастворимых витаминов

Почки и беременность n осмоляльности плазмы n онкотического давления n Это способствует скорости клубочковой фильтрации n Способствует развитию периферических отеков (в настоящее время не считается признаком патологического течения беременности)

Почки и беременность Мочеточники n расширяются под действием прогестерона и удлиняются до 20 -30 см n беременная матка оказывает давление на тазовый отдел мочеточника, особенно справа n появляются условия для застоя и инфицирования мочи за счет давления беременной маткой, расширения почечный лоханок, мочеточников, варикоза вен таза, пузырно-мочеточникового рефлюкса Мочевой пузырь n может повышаться частота мочеиспускания в ранние сроки беременности n беременная матка оказывает давление на мочевой пузырь n может наблюдаться скопление слизи в пузыре

Система дыхания n К концу беременности купол n n n диафрагмы поднимается в среднем на 4 см Экскурсия диафрагмы увеличивается в среднем на 1 -1, 4 см Окружность грудной клетки увеличивается на 5 -6 см Несколько расширен грудинный угол Изменение у беременных вида дыхания, которое становится преимущественно диафрагмальным Жизненная емкость легких уменьшается

Система дыхания n Изменяемый при дыхании объем воздуха n n n n на 40% Остаточный объем снижается на 20% Дыхательный объем прогрессивно примерно на 40% за счет уменьшения резервных объемов вдоха и выдоха Потребность в кислороде на 20%, РО 2 не изменяется р. СО 2 снижается до 28 -32 мм рт. ст. РН крови не изменяется ЧДД при беременности изменяется незначительно Объемная вентиляционная скорость на 42 -45% Общее сопротивление легких снижается приблизительно на 50% в связи с ослаблением тонуса гладкой мускулатуры бронхиол при избытке прогестерона

Пищеварительная система n Субъективные и объективные n n n желудочно-кишечные расстройства Гиперемия и отек десен кислотности желудочного сока содержания в нем пепсина в I и II триместрах Моторика желудка снижена У 70% беременных наблюдается изжога (желудочно-пищеводный рефлюкс и высокое стоянием диафрагмы)

Пищеварительная система § Снижение моторики тонкой кишки § Максимально активируются процессы пристеночного пищеварения и всасывания § Замедляется эвакуация содержимого толстой кишки в связи с понижением тонуса, перистальтики и сдавлением сигмовидной ободочной кишки растущей матки и плодом § Уменьшается всасывание воды и натрия констипация

Печень n Нагрузка на печень и ее основная функция n n n усиливаются Гистологических изменений нет Умеренное увеличение гликогена, прямого билирубина Активация синтеза жиров из углеводов и изменение синтеза белков в сторону увеличения образования альфа- и бетаглобулинов Из печеночных ферментов в сыворотке крови увеличена только алкалинфосфатаза Остальные печеночные ферменты (Ас. АТ, Ал. АТ, -глютаминтранспептидаза) не изменяются при физиологическом течении беременности

Печень n снижение уровня общего белка в сыворотке крови (гемодилюция) n может отмечаться изменение состава белков сыворотки (А/Г коэффициент) Желчный пузырь n признаки дискинезии и риск формирования камней за счет: атонии стенок пузыря и замедленного пассажа желчи

Щитовидная железа n имеется небольшое увеличение железы n деятельности железы увеличивается до 30% вследствие интенсивности основного обмена n повышается потребность в поступлении йода n повышается уровень ТСГ до уровня верхней границы нормы

Эндокринная система Гипофиз n передняя доля гипофиза увеличивается за счет гипертрофии и гиперплазии лактофоров для повышенной выработки пролактина n уровень пролактина увеличивается до 4500 м. МЕ/мл (1 нг/мл=30, 3 м. МЕ/мл) в доношенном сроке, чтобы обеспечить кормление грудью Надпочечники n физиологическая гипертрофия коры надпочечников

Гормонопродуцирующая функция плаценты Синцитиотрофобласт вырабатывает гормоны, подобные гипофизарным и яичниковым: n адренокортикотропный гормон; n хорионический гонадотропин человека; n хорионический тиреотропин человека; n плацентарный лактоген (соматомаммотропин); n фракции эстрогенов; n прогестерон; n релаксин; n факторы роста (ингибин, активин и др. )

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) Гликопротеид с молекулярной массой ~ 36, 7 k. Da Молекула представлена 2 субъединицами: n - α-субъединица n n - β-субъединица Обнаруживается в материнской сыворотке на 8– 11 -й день после оплодотворения Продукция ХГЧ: n n стимулируется глюкокортикоидами подавляется дигидроэпиандростеронсульфатом (ДГЭА-с) ингибируется перед родами децидуальным ингибином и пролактином факторы роста воздействуют на регулирование ХГЧ в плаценте

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) Резкое повышение ХГЧ регистрируется после завершения имплантации (8 -9 дней после овуляции ) n Удваивается каждые 2 дня до 8 -10 недель n Максимальная концентрация выявляется к 60 – 80 -му дню беременности n Уровень снижается к 100 -му дню · Секреция может быть увеличена при синдроме Дауна – эффект дополнительной 21 -й хромосомы

Концентрация ХГЧ

Хорионический соматомаммотропин (СМТ) или плацентарный лактоген (ПЛ) n n n полипептид с молекулярным весом 22, 3 k. Da состоит из 191 аминокислоты вырабатывается синцитиотрофобластом обладает биологическими свойствами соматотропина и пролактина ПЛ определяют в трофобласте на 3 -й неделе, в сыворотке материнской крови — на 4 -й неделе после овуляции содержание гормона в ходе беременности постоянно возрастает и на 36 -й неделе, достигнув максимума, формирует плато

Средняя концентрация ХГЧ и ПЛЧ в сыворотке крови

Функции плацентарного лактогена n n n n увеличивает молочные железы и лактацию источник энергии для матери и плода приводит к увеличению свободных жирных кислот подавление глюконеогенеза подавление периферического усвоения внутриклеточной глюкозы и инсулина, что ведёт к гиперинсулинизму поддержание постоянной концентрации глюкозы в крови матери повышение содержания аминокислот и кетонов, их поглощение плацентой и транспортировка плоду

Эстрогены Изменение уровня фракций эстрогенов при беременности

Прогестерон Изменение уровня прогестагенов на протяжении беременности

Метаболические изменения Прибавка веса n средняя прибавка веса за беременность – 10 -12 кг n увеличение происходит главным образом во втором и третьем триместрах, прибавка за неделю до 350 г n прибавка веса за беременность включает: 6 кг – материнские ткани (молочные железы, жир, кровь и вес матки); 5 кг – плод, плацента, околоплодные воды Водный обмен n задержка жидкости – снижение онкотического давления плазмы n вторичная задержка натрия

Метаболические изменения Белковый обмен n усиливается n повышается всасывание азота Жировой обмен n повышается уровень общих липидов, холестерина, свободных жирных кислот, триглицеридов n изменяется соотношение между ЛПВП и ЛПНП Минеральный обмен n увеличена потребность в железе, кальции, фосфатах и магнии

Метаболические изменения Углеводный обмен n беременность потенциально диабетогенна n снижение уровня глюкозы в плазме крови (за счет усиленного поглощения плацентой) n может быть глюкозурия (почечного генеза) во второй половине беременности n увеличивается уровень инсулина сыворотки крови, при нормальном периоде его полураспада – действие плацентарного лактогена человека, эстрадиола и прогестерона

Метаболические изменения Углеводный обмен n в I триместре повышается чувствительность к инсулину n во II триместре отмечается инсулинорезистентность, на 50% снижается инсулином обусловленное потребление глюкозы и на 200 -300% увеличивается ответ инсулина на глюкозу n потребности плода в глюкозе составляют 150 г в день в III триместре n транспорт глюкозы от матери к плоду зависит от уровня глюкозы в крови матери и обеспечен 5 -ти кратным увеличением плацентарных глюкозо - транспортных протеинов (Glut-1)

Метаболические изменения Углеводный обмен n одновременно определяется снижение экспрессии глюкозо - транспортных протеинов (Glut-4) в жировой ткани матери, в ее скелетных мышцах, что способствует развитию инсулинорезистентности n гормоны плаценты (плацентарный фактор роста, плацентарный лактоген, прогестерон, ТНФ-α) вызывают инсулинорезистентность n есть мнение, что плацентарный лактоген стимулирует образование инсулина в поджелудочной железе ( в 2 -3 раза)

Метаболические изменения Углеводный обмен n подавление утилизации глюкозы тканями матери обеспечивает ее бесперебойное поступление к плоду, но усиливает липолиз, способствует повышению уровня свободных жирных кислот в плазме крови, усиливает кетогенез n снижен уровень глюкозы и повышен уровень инсулина натощак, а после приема пищи за счет гиперинсулинемии уровень глюкозы повышается значительно больше, чем у небеременных n усиление инсулинорезистентности идет и за счет снижения уровня аминокислот, повышения холестерола, свободных жирных кислот, торможения секреции гликогена печенью, в связи с чем большая часть глюкозы превращается в триглицериды

Иммунная система n Угнетение клеточного иммунитета с целью предупреждения отторжения плодного яйца n Основной механизм: повышение содержания кортизола, эстрогенов, прогестерона, ХГЧ во время беременности способствует развитию физиологической иммуносупрессии посредством угнетения активности Т-клеточного звена n Незрелость антигенной системы плода и наличие иммунологического барьера - плаценты n На поверхности клеток трофобласта отсутствуют молекулы главного комплекса гистосовместимости II класса, что обусловливает толерантность тканей матери к тканям плода

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ