ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ПЕНСИОННОТО И ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (ДЕФИНИЦИИ, ТИПОЛОГИЯ, САНКЦИИ И ПРЕВЕНЦИЯ) ПРОФ. Д-Р ЙОРДАН ХРИСТОСКОВ
1. ДЕФИНИЦИИ ДОПЪЛНИТЕЛНИ УТОЧНЕНИЯ
СЪЩНОСТ НА ПОНЯТИЕТО “ИЗМАМА” n ИЗМАМА (fraud) – ПРЕДНАМЕРЕНИ ДЕЙСТВИЯ (ИЛИ ПОВЕДЕНИЕ), ИЗВЪРШЕНИ ЗА МАТЕРИАЛНА ОБЛАГА, ИЛИ ПОСТИГАНЕ НА ПРЕДИМСТВО ПО НЕЗАКОНЕН ИЛИ НЕСПРАВЕДЛИВ, НЕЧЕСТЕН НАЧИН. ТАЗИ ОБЛАГА ИЛИ ПРЕДИМСТВО МОЖЕ ДА БЪДЕ ПЕРСОНАЛНО ЗА ИЗМАМНИКА ИЛИ ЗА ДРУГО ЛИЦЕ.
СЪЩНОСТ НА ПОНЯТИЕТО “ЗЛОУПОТРЕБА” n n n ЗЛОУПОТРЕБА (abuse) – ПРАКТИКИ, КОИТО СА НЕСЪВМЕСТИМИ С УСТАНОВЕНИТЕ АДМИНИСТРАТИВНИ И ФИНАНСОВИ ПРАВИЛА В ПЕНСИОННОТО ИЛИ ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ. ТЕЗИ ПРАКТИКИ ВОДЯТ ДО НЕПРАВОМЕРНИ РАЗХОДИ НА ПЕНСИОННАТА И ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНАТА СИСТЕМА, ДО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА НАПРАВЕНИ РАЗХОДИ ЗА ЗДРАВНИ УСЛУГИ, КОИТО НЕ СА БИЛИ НЕОБХОДИМИ, НАРУШАВАНЕ НА ПРОФЕСИОНАЛНИТЕ СТАНДАРТИ НА ЛЕЧЕНИЕ. В ЗЛОУПОТРЕБАТА МОГАТ ДА УЧАСТВАТ – БЕНЕФИЦИЕНТА, РАБОТОДАТЕЛЯ, ПРЕДСТАВИТЕЛ НА ОСИГУРИТЕЛНАТА ИНСТИТУЦИЯ, ИЗВЪРШИТЕЛЯ НА МЕДИЦИНСКИТЕ УСЛУГИ И ДРУГИ. ВЪЗМОЖНО Е ЗЛОУПОТРЕБАТА ИЛИ ИЗМАМАТА ДА БЪДЕ ИЗВЪРШЕНА ИЛИ ПРОВОКИРАНА ОТ ТРЕТА СТРАНА, НАПРИМЕР КОНКУРЕНТ, НЕДОБРОЖЕЛАТЕЛ И ДРУГА ОРГАНИЗАЦИЯ. В ТОЗИ СЛУЧАЙ ГОВОРИМ ЗА ВЪНШНИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ.
НЯКОИ УТОЧНЕНИЯ И ПОЯСНЕНИЯ n n n ИЗМАМА – В ОСНОВАТА Й СТОИ ЗАБЛУДАТА ЧРЕЗ: ИЗОПАЧАВАНЕ ИЛИ ПРИКРИВАНЕ НА ФАКТИ, ФАЛШИФИКАТИ, ХИТРОСТ, КОВАРСТВО И ДРУГИ, ИЗВЪРШВАНИ ОБИКНОВЕНО ОТ БЕНЕФИЦИЕНТА ИЛИ СВЪРЗАНИ С НЕГО ЛИЦА; ЗЛОУПОТРЕБА – ИМАМЕ ПОЛЗВАНЕ НА ПРИВИЛЕГИРОВАНО ПОЛОЖЕНИЕ; ИМА ЕЛЕМЕНТ НА НАСИЛИЕ НАД ДРУГО ЛИЦЕ. Нецелесъобразно разходи, пилеене: ОБИКНОВЕНО СЕ СВЪРЗВА С ГРЕШНИ РЕШЕНИЯ ПОРАДИ НЕКОМПЕТЕНТНОСТ, А НЕ С НЕЗАКОННО ИЛИ УМИШЛЕНО ВРЕДНО ДЕЙСТВИЕ.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАТА СТРАНА НА ИЗМАМИТЕ И ЗЛОУПОТРЕБИТЕ n ДВИЖЕЩИ МОТИВИ – материален интерес (бедност, дългове, остра нужда), себедоказване, агресия, отмъщение, стаден синдром (така правят всички, аз да не съм най-простият!) n ПСИХОЛОГИЧЕСКИ ПОРТРЕТ НА ИЗВЪРШИТЕЛЯ – хитрец, агресивен тип, болестно състояние, авантюрист, отчаян човек, корумпиран тип (за длъжностно лице) n ПРЕДПОСТАВКИ – обществена толерантност към извършителите, прикриване от страна на пенсионната или здравно застрахователната компания заради поддържане на доверие и конкуренцията.
ПРАВНАТА СТРАНА НА ИЗМАМИТЕ И ЗЛОУПОТРЕБИТЕ n ПРЕДПОСТАВКИ – пробиви в законодателството или осигурителния договор, трудна доказуемост, ниска административна или наказателна отговорност, липса на добре подготвени кадри на различните етапи на наказателния процес (обикновено се работи с вещи лица от същите среди или пък съдиите предпочитат да вземат страната на “по-слабия”); n МЕХАНИЗМИЗМИ ЗА ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ – ясна и пълна законодателна основа, ефективен и бърз граждански и наказателен процес, ефективен регулаторен режим, публичност и прозрачност, обществен контрол чрез попечителство и други форми на участие на заинтересованите страни и други.
2. ТИПОЛОГИЯ НА ЗЛОУПОТРЕБИТЕ И ИЗМАМИТЕ В ПЕНСИОННОТО И ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ ФОРМИ НА ПРОЯВЛЕНИЕ
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ ЗЛОУПОТРЕБИ В ПУБЛИЧНИТЕ ПЕНСИИ (1) n Представяне на фалшиви данни – съзнателното представяне на фалшиви данни в публичната пенсионна система, с цел да се получи пенсия или такава в повисок размер, се счита за злоупотреба. Фалшиви данни могат да бъдат в: удостоверения за стаж; удостоверения за доход; удостоверение за раждане; свидетелство за брак; документи за осиновяване; съдебно решение за развод; медицински документи; документи за злополука; използване на друга самоличност и други.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ПУБЛИЧНИТЕ ПЕНСИИ (2) n Представяне на фалшиви клетвени декларации –декларация живот (при живеене в чужбина); уверение или служебна бележка за обучение; декларация за зависимост (издръжка); декларация за постоянно живеене на даден адрес и други. Тук спадат и неверните данни за персоналния регистър или данни без вноски. Всеки пенсионер или друго лице, което декларира неверни данни се разследва за злоупотреба.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ПУБЛИЧНИТЕ ПЕНСИИ (3) n НЕПРАВОМЕРНО ПРИДОБИВАНЕ НА ЕКСПЕРТНО РЕШЕНИЯ ЗА ИНВАЛИДНОСТ В РЕЗУЛТАТ НА: МЕДИЦИНСКИ ДОКУМЕНТИ С НЕВЯРНО СЪДЪРЖАНИЕ (ИЛИ ФАЛШИВИ); ПРЕГЛЕД НА ДРУГО ЛИЦЕ; УМИШЛЕНО ГРЕШНА ЕКСПЕРТИЗА; УМИШЛЕНО УВРЕЖДАНЕ; ПРЕДСТАВЯНЕ НА БИТОВА ЗЛОПОЛУКА ЗА ТРУДОВА; ПРИЗНАВАНЕ НА ОБЩО ЗАБОЛЯВАНЕ ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА БОЛЕСТ.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В КАПИТАЛОВИТЕ ПЕНСИОННИ СХЕМИ (1) Измами и злоупотреби, свързани с администрирането на пенсионните фондове: n Неинформиране на осигурените за техните права и задължения – укриване на клаузи или включването им под линия; n Неправомерно водене на регистрите за правата на осигурените лица; n Отклоняване или задържане на вноски в набирателните сметки на фондовете; n Фалшифициране на молби, декларации и други документи, свързани със смяна на фонда, избор на продукт или портфейл и други.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В КАПИТАЛОВИТЕ ПЕНСИОННИ СХЕМИ (2) Измами и злоупотреби, свързани с инвестиране активите на пенсионните фондове: n Умишлено лошо инвестиране срещу комисионни; n Неефективно инвестиране в прикрити свързани лица; n Неизгодни договори с инвестиционни посредници и консултанти и банки – попечители.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В КАПИТАЛОВИТЕ ПЕНСИОННИ СХЕМИ (3) Измами и злоупотреби, свързани с фазата на плащане: n Презастраховане срещу моралния риск; n Пренасочване на суми към други пенсионери; n Неправомерно приложение на системата с бонусите.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В КАПИТАЛОВИТЕ ПЕНСИОННИ СХЕМИ (4) Измами и злоупотреби от страна на осигурените лица: n Използване на чуждо име и идентичност; n Фалшиви документи за възраст, инвалидност семейно положение, наследници и други; n Неправомерно получаване на експертно решение за инвалидност. n Неправомерно включване в професионална пенсионна схема.
КАТЕГОРИИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В КАПИТАЛОВИТЕ ПЕНСИОННИ СХЕМИ (5) Измами и злоупотреби от страна на осигурителите: n Осигуряване на работниците на по-ниски доходи; n Умишлено уволнение в рамките на изчаквателния период; n Укриване или неправомерно включване на работници в специални категории труд; n Укриване или неправомерно деклариране на трудови злополуки и професионални болести; n Неправомерно включване на работещи по граждански договори в колективна професионална пенсионна схема.
• ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (1) ПРИМЕРИ ЗА КРАЖБА НА ИДЕНТИЧНОСТ: n Кражба на здравна карта с цел медицинска помощ или лекарства; n Доброволно предоставяне на здравна карта на друго лице за медицинска помощ или лекарства; n Лекарят или друго лице използва вашият осигурителен номер за да предостави услуги на друго лице или да облагодетелства институцията.
ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (2) Измами и злоупотреби от членовете на здравноосигурителен фонд: n Даване на грешна информация при подписване на осигурителния договор; n Даване на грешна информация на доктора или болницата; n Неверни декларации за деца или съпруга/ съпруг; n Подмяна или съчиняване на рецепти; n Продажба на предписаните лекарства.
ПРИМЕРИ ЗА ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (3) Измами и злоупотреби от доставчика на здравни услуги: n Подмяна на услугите, включени в пакета с други, по-евтини или неефикасни; (miscoding) n Двойно отчитане на една услуга; n Отчитане на елементарна услуга като комплексен преглед след бегло преминаване през кабинети или елементарни тестове; (uppcoding) n Игра на пинг – понг с пациента чрез ненужното му насочване към специалист или болница; n Провеждане на ненужни диагностични тестове; n Отчитане на невключени в пакета услуги като услуги от пакета; n Надуване или спестяване на ко-плащането от пациента; n Подмяна на данните в здравната карта или здравното досие на пациента; n Включване в сметката за плащане от пациента на услуги, които са покрити от здравната осигуровка; n Антидатиране (важи и за здравноосигурителния фонд)
ПРИМЕРИ ЗА ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (5) Измами и злоупотреби от фармацевта: n Изпълняване само на част от рецептата и укривайки останалата или насочване към по-скъпи лекарства срещу заплащане; n Разделяне изпълнението на рецептата на две части с цел начисляване на повече такси за сметка на пациента или осигурителния фонд.
3. НАКАЗАНИЯ И САНКЦИИ ПРИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ (ПО СУБЕКТИ)
СРЕЩУ ОБЛАГОДЕТЕЛСТВАНОТО ЛИЦЕ: n n ДОБРОВОЛНО ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА СУМИТЕ (ВКЛ. С НАКАЗАТЕЛНИ ЛИХВИ); ПРИНУДИТЕЛНО ИЗПЪЛНЕНИЕ; НАМАЛЕНИЕ ИЛИ СПИРАНЕ НА ПЕНСИЯТА; НАКАЗАТЕЛНО ПРЕСЛЕДВАНЕ (ПРИ РЕЦИДИВ ИЛИ ВРЕДИ В ГОЛЕМИ РАЗМЕРИ).
СРЕЩУ РАБОТОДАТЕЛЯ (длъжностното лице предприятието, самоосигуряващия се, осигурителната каса): n n n Административни наказания и глоби да длъжностни лица; Наказателно преследване при рецидив и при големи загуби за пенсионния фонд; Покриване на нанесените щети на пенсионния фонд (с лихвите) Предписания за изправяне на пропуските; Материална санкция.
СРЕЩУ ДЛЪЖНОСТНОТО ЛИЦЕ И ОСИГУРИТЕЛНАТА ИНСТИТУЦИЯ: n n n Административни наказания и глоби да длъжностното лице; Наказателно преследване при рецидив и при големи загуби за пенсионния фонд; Покриване на нанесените щети на пенсионния фонд (с лихвите); Санкции за управляващото дружество Отнемане на лицензия
Практиката на Великобритания: n n n n Глоба Разследване Съобщаване в местната общност за нарушителя Прокурорско обвинение и съд Разгласяване в местните медии (опозоряване) Затвор с лек или тежък режим Покриване на всички разходи по разследването и съда и връщане с лихвите на неправомерно получените суми.
4. ПРЕВЕНЦИИ СРЕЩУ ЗЛОУПОТРЕБИТЕ И ИЗМАМИТЕ В ПЕНСИОННОТО И ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ (по отделни сфери)
ПРЕВАНТИВНИ ДЕЙСТВИЯ ПРИ ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ПУБЛИЧНИТЕ ПЕНСИИ n n n Ефективна контролно-ревизионна дейност (предварителен и последващ контрол); Задължителна регистрация на трудови договори и минимални осигурителни прагове; Персонален регистър и преход към електронно осигурително досие; Експертиза от този, който плаща с възможности за обжалване по административен и съдебен път; Алтернатива - лекарски комисии (двойна експертиза на работоспособността).
ПРОТИВОДЕЙСТВИЕ НА ИЗМАМИТЕ И ЗЛОУПОТРЕБИТЕ В КАПИТАЛОВИТЕ ПЕНСИОННИ ФОНДОВЕ n n n Юридическо отделяне на фонда от управляващото дружество или компанията – спонсор на схемата; Ефикасен регулаторен режим и орган; Ефективна роля на банката попечител и инвестиционния посредник; Професионално управление – отговорен актюер, директор по инвестициите и други; Нотариална заверка на молби, декларации и други документи.
ПРЕВАНТИВНИ ПОЛИТИКИ n ДОБРА ИНФОРМИРАНОСТ НА ОСИГУРЕНИТЕ И ОСИГУРИТЕЛИТЕ - (задължения по закон, попечителски съвети, пациентски организации, обществени защитници и други); n СИЛЕН РЕГУЛАТОР И ЯСЕН РЕГУЛАТОРЕН РЕЖИМ (финансов и специализиран медицински надзор, отворени линии и сайтове за сигнали); n СПЕЦИАЛИЗИРАНИ РАЗСЛЕДВАЩИ И ПРАВОРАЗДАВАТЕЛНИ ОРГАНИ
ПЕТТЕ НАЙ-ГОЛЕМИ СКАНДАЛА В ПЕНСИОННИТЕ ФОНДОВЕ ВЪВ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ (3) n СКАНДАЛЪТ Equitable Life ЗАСТРАХОВАТЕЛЯТ И ПЕНСИОНЕН ДОСТАВЧИК “Equitable Life” ИМА НЕПОКРИТИ ЗАДЪЛЖЕНИЯ В ПЕНСИОННИТЕ СИ СХЕМИ И РЕГУЛАТОРЪТ ОЦЕНЯВА ТЕЗИ ЗАДЪЛЖЕНИЯ КАТО ПРОВАЛ, НО НЕ ПРЕДПРИЕМА ДРУГИ ДЕЙСТВИЯ. ДЪРЖАВАТА СЪЩО НЕ ПРАВИ НИЩО, ОСВЕН НЯКОИ ЗАБЕЛЕЖКИ И ОБЕЩАНИЯ ЗА ПОМОЩ В БЪДЕЩЕ ВРЕМЕ. САМО ПАРЛАМЕНТЪТ И ОМБУДСМАНА ОТБЕЛЯЗВАТ ПРОВАЛА НА РЕГУЛАТОРА. ОТ СКАНДАЛА СА ЗАСЕГНАТИ ОКОЛО 1 МЛН. ДУШИ С НАД 1 МЛРД. ПАУНДА.
ПЕТТЕ НАЙ-ГОЛЕМИ СКАНДАЛА В ПЕНСИОННИТЕ ФОНДОВЕ ВЪВ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ (1) n Иан Робърт Максуел – злоупотребява с 440 млн. паунда от пенсионните фондове на компанията “Mirror Group” за да покрие задълженията си към американски и други компании. Засегнати са над 30000 души, които са компенсирани частично от активи на компанията и от държавния бюджет.
ПЕТТЕ НАЙ-ГОЛЕМИ СКАНДАЛА В ПЕНСИОННИТЕ ФОНДОВЕ ВЪВ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ (2) n НЕИЗПЪЛНЕНЕНО ДЪРЖАВНО ОБЕЩАНИЕ (Broken government promise) – ДЪРЖАВАТА НЕ ИЗПЪЛНЯВА ЗАДЪЛЖЕНИЕТО СИ ДА ПОКРИЕ НАПЪЛНО ЗАГУБИТЕ НА РАБОТОДАТЕЛСКИ ПЕНСИОННИ ФОНДОВЕ ОТ ТИПА ДБ В ПЕРИОДА 1997 – 2005 Г. СЛЕД СИЛЕН НАТИСК ОКОЛО 140 ХИЛ. ПЕНСИОНЕРИ СА ОБЕЗЩЕТЕНИ ДО 90 НА СТО ОТ ДЪЛЖИМИТЕ СУМИ. НЕИЗПЪЛНЕНОТО ЗАДЪЛЖЕНИЕ Е В РАЗМЕР НА 900 МЛН. ПАУНДА.
ПЕТТЕ НАЙ-ГОЛЕМИ СКАНДАЛА В ПЕНСИОННИТЕ ФОНДОВЕ ВЪВ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ (4) n СКАНДАЛЪТ Personal pensions – ПРОФЕСИОНАЛНИТЕ ПЕНСИИ (ОСОБЕНО СХЕМИТЕ, БАЗИРАНИ НА ПОСЛЕДНАТА ЗАПЛАТА) СТАВАТ НАРАСТВАЩО НЕИЗПЪЛНИМИ. ОЧЕВИДНО Е, ЧЕ ТРЯБВА ДА СЕ НАПРАВИ НЕЩО ПОНЕ ЗА ОСТАНАЛИЯ МАЛЪК БРОЙ ТАКИВА СХЕМИ. ВМЕСТО ТОВА ДЪРЖАВАТА ДОПУСНА РАБОТНИЦИТЕ И БИЗНЕСА ДА СЕ ОТКАЖАТ ОТ ГАРАНТИРАНИТЕ ПЕНСИИ И ДА ПОЕМАТ РИСКА ОТ КАПИТАЛОВИТЕ ПАЗАРИ, ПРЕМИНАВАЙКИ КЪМ СХЕМИ ОТ ТИПА ДВ. ЗА ПОВЕЧЕТО ОСИГУРЕНИ ТОВА Е НЕБЛАГОПРИЯТНО И СЕ ПРЕВРЪЩА В СКАНДАЛ, ДОРИ БЕЗ ДА СЕ ОТЧИТА ПОСЛЕДВАЛИЯ ПРОВАЛ НА ОЧАКВАНИЯТА ЗА ПОЛОЖИТЕЛНА ДОХОДНОСТ И РАЗБИТИТЕ ПЛАНОВЕ ЗА ВИСОКА ПЕНСИЯ. ТОЗИ СКАНДАЛ ЗАСЯГА НАД 2 МЛН. ДУШИ, А ОЦЕНКАТА НА ЗАГУБИТЕ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ Е НАД 10 МЛРД. ПАУНДА.
ПЕТТЕ НАЙ-ГОЛЕМИ СКАНДАЛА В ПЕНСИОННИТЕ ФОНДОВЕ ВЪВ ВЕЛИКОБРИТАНИЯ (5) n СКАНДАЛЪТ “Stealth tax” - С ЕДНА ЗАБЕЛЕЖКА ПОД ЛИНИЯ НА ЕДИН ДЪЛЪГ ПРАВИТЕЛСТВЕН ФИНАНСОВ ДОКУМЕНТ СЕ ПРЕМАХВА ДАНЪЧНА ПРЕФЕРЕНЦИЯ В ОБЛАСТТА НА ПЕНСИИТЕ, КОЯТО Е ПРИЕТА ПРЕДИ 12 ГОДИНИ. ТОВА ДОВЕЖДА ДО ОГРОМНИ ЗАГУБИ ЗА ГОЛЯМ БРОЙ УЧАСТНИЦИ В ПЕНСИОННОТО ОСИГУРЯВАНЕ. НА ПРЪВ ПОГЛЕД ПРЕМАХВАНЕТО НА ДАНЪЧНИТЕ КРЕДИТИ ВЪРХУ ДИВИДЕНТИТЕ МОЖЕ ДА НЕ ИЗГЛЕЖДА ТОЛКОВА БОЛЕЗНЕНО, НО ТО ПРЕДИЗВИКВА ОГРОМЕН ПЕНСИОНЕН СКАНДАЛ ПОРАДИ ОБХВАТА НА ХОРАТА И РАЗМЕРА НА ЗАГУБИТЕ ЗА ТЯХ В ПЕРСПЕКТИВА. ТОЗИ СКАНДАЛ ЗАСЯГА НАД 20 МИЛИОНА ДУШИ, А ЗАГУБИТЕ ЗА ТЯХ СА В РАЗМЕР 100 – 150 МЛРД.
Скачать презентацию ИЗМАМИ И ЗЛОУПОТРЕБИ В ПЕНСИОННОТО И ЗДРАВНОТО ОСИГУРЯВАНЕ
533a8e864a00680e58430f90bbf06c33.ppt