Ижевская государственная медицинская академия кафедра хирургических болезней ФПК и ПП Лекция: острая кишечная непроходимость Составил доцент Слобожанин М. И. Ижевск, 2011
Актуальность. n n Острая кишечная непроходимость (ОКН) до настоящего времени остается актуальной проблемой в хирургии. ОКН – одно из тяжелейщих заболеваний в абдоминальной хирургии, требующее экстренного оперативного вмешательства. Актуальность обусловлена все возрастающей частотой ОКН – которая составляет 2, 6 – 9, 4% от всей совокупности больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости. До настоящего времени страдает своевременная диагностика ОКН, выбор рациональной тактики, профилактики и лечения осложнений. По данным ряда авторов летальность от ОКН до сих пор остается на высоких цифрах и достигает 15 – 20% (Ерюхин И. А. и соавт. , 1999 г. ; Лопухин Ю. М. и соавт. , 1997 г. )
Определение ОКН n ОКН (Илеус) – препятствие к продвижению химуса по кишечнику в естественном направлении в следствие механического или нейрогуморального нарушения перистальтики кишечника
Этиология ОКН n n Все причинные факторы следует разделить на предрасполагающие и производящие: Предрасполагающие причины: 1. врожденные - это аномалии развития ЖКТ (атрезии, удвоения, дивертикул Меккеля увеличение в размерах органа и его избыточная подвижность: мегаколон, долихосигма) 2. приобретенные: - копростаз, - спайки в брюшной полости после перенесенных воспалительных заболеваний , операций и травм, - новообразования кишечника и брюшной полости, - инородные тела ЖКТ, - гельминтозы, - внутренние и наружные грыжи живота. К производящим - относятся причины, ведущие к изменению моторной функции кишки.
Патогенез ОКН n n В результате возникшего препятствия к продвижению пищевого химуса по кишечной трубке, возникает резкое нарушение постоянства внутренней среды в организме. Основные сдвиги в гомеостазе возникают вследствие выраженных потерь воды, электролитов, белков, ферментов, связанные с потерей желудочного, дуоденального и тонкокишечного секретов. Происходят глубокие изменения в стенке кишки, сопровождающиеся высокой степенью интоксикации, которая приводит к нарушению функции ряда органов и систем организма.
Классификация острой кишечной непроходимости ОКН Врожденная Приобретенная
Классификация ОКН По состоянию пассажа химуса: полная, частичная n По причинному фактору: 1. Механическая ОКН: приобретенная, врожденная Приобретенная механическая ОКН - Обтурационная (сдавление кишки извне опухолью, инфильтратом, кистами; обтурация просвета кишки процессами не связанными со стенкой- инородные тела, желчные камни, безоары, клубками глистов; обтурация просвета кишки образованиями связанными со стенкой – опухоли, рубцовые стенозы, кисты, внутристеночные гематомы) - Странгуляционная(заворот, узлообразование, грыжа Майдля) - Смешанная (инвагинация, спаечная непроходимость) 2. Динамическая ОКН: - Спастическая(при спазмофилии, инородные тела в просвете кишки, гематопорфирии, диабетической прекоме, забрюшинно расположенных опухолях) - Паралитическая(при забрюшинных гематомах, переломах позвоночника, костей таза, остром панкреатите, перитоните, после операций на органах брюшной полости. n
Клиника ОКН n n 1. 2. 3. n Клиническая симптоматика ОКН обусловлена видом и уровнем кишечной непроходимости. В течении ОКН выделяют три периода: Начальный, болевой, шоковый, длящийся от2 до 12 часов Промежуточный, интоксикационный- продолжительностью от 12 до 36 часов. Терминальный, перитонита – наступает после 36 часов. Ведущими симптомами ОКН является клиническая триада: боль в животе, многократная рвота, задержка стула и газов. Больные зачастую занимают вынужденное положение, лицо страдальческое(маска Гипократа). Температура тела нормальная. Ярко выражены симптомы дегидротации – сухие кожные покровы и слизистые. Со стороны сердца – снижение АД, тахикардия. Живот равномерно вздут при низкой толстокишечной непроходимости, косой живот чаще встречается при завороте и узлообразовании.
Объективные симптомы ОКН Симптомы выявляемые при пальпации, перкуссии и аускультации: - Симптом Аллани – определяется мягкая брюшная стенка - Шланге – видимая перистальтика после пальпации Кивуля –высокий тимпанит над вздутыми петлями кишок Склярова – шум плеска Джойса – изменение физикальных данных при перемене положения тела больного Валя – локально вздутая петля кишки, высокий тимпанит над кишкой, видимая перистальтика Шимана Данса – ощущение пустоты в определенной анатомической области Спасокукоцкого – шум падающей капли Лотейзена – слышны сердечные тоны ниже пупка Кенига – на расстоянии слышно урчание и переливание в животе у больного n
Симптомы ОКН выявляемые при ректальной пальпации n n n Симптом Гиршпрунга – слабость сфинктера прямой кишки Симптом Обуховской больницы – пустая ампула прямой кишки Гольда –пальпируются резко раздутые петли кишок через стенку прямой кишки Крювелье – патологический стул, а на перчатке слизь и прожилки крови В прямой кишке можно обнаружить опухоль, воспалительный инфильтрат в тазу, головку инвагината при колоректальной инвагинации, инородное тело.
Диагностика ОКН В диагностике ОКН помогают лабораторные и специальные методы исследования: 1. В анализах крови выявляются признаки плазмопотери: повышается гематокритное число (норма 0, 4 – 0, 47), количество эритроцитов, гемоглобина; снижается ОЦК; ОЦП; нарастает гипокалиемия (норма К плазмы 3, 58 – 5, 89 ммоль/л), гипонатриемия (норма 126, 2 -152, 3 ммоль/л, растет уровень мочевины, креатинина (норма 2, 5 – 8, 3 ммоль/л), нарастает ацидоз (в норме Рн крови = 7, 4), отмечается рост ЛИИ ( норма 1, 5 ± 0, 5). 2. В анализах мочи – цилиндры, почечный эпителий, выщелоченные эритроциты. Уменьшение почасового диуреза. n
Рентгенологическая и эндоскопическая диагностика ОКН n Обзорная рентгеноскопия и рентгенография органов брюшной полости при которых выявляются чаши Клойбера, пнемотоз тонкой кишки; ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАССАЖА БАРИЯ ПО ТОНКОЙ КИШКЕ – ВЫПОЛНЯЕТСЯ ПРОБА Шварца (в норме бариевая взвесь достигает слепой кишки через 3 часа, а через 8 часов выполняется вся толстая кишка). - ПРИ ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ ПРОВОДИТСЯ ИРРИГОСКОПИЯ ИЛИ ИРРИГОГРАФИЯ. n Эндоскопическая диагностика - экстренная лапароскопия, колоноскопия и ректороманоскопия.
УЗИ ДИАГНОСТИКА n n n оценить состояние петель кишечника ( в просвете много жидкости и газа) измерить диаметр кишки, толщину стенки, ширину складок слизистой характер перистальтических движений уровень препятствия визуализировать опухолевидное образование и оценить степень распространенности онкологического процесса выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости
Дифференциальная диагностика ОКН n 1. 2. 3. 4. Дифференциальная диагностика ОКН проводится: С острыми заболеваниями органов брюшной полости – перфоративная язва желудка, острый холецистит, острый панкреатит, острый аппендицит. Гинекологической патологией – перекрут кисты яичника Между механической и динамической непроходимостью С инфекционными заболеваниями – брюшной тиф, дизентерия.
Диагностический алгоритм при ОКН n n n n Сбор анамнеза. Физикальные исследования: Объективный осмотр живота (вздутие живота, возможная асимметрия, участие в дыхании). Осмотр грыжевых колец. Пальпация живота: выявить мягкую брюшную стенку или ее защитное напряжение, определить патологические образования в брюшной полости, и локальную болезненность. Перкуссия: установить область высокого тимпанита и притупления. Аускультация живота: урчание или булькание, симптом Склярова (шум плеска), ослабленная перистальтика, прослушивание сердечных тонов ниже пупка. per rectum
Выбор адекватной лечебной тактики n n n В ходе обследования необходимо решить ряд вопросов: Выделить ведущие симптомы и синдромы ОКН Провести дифференциальный диагноз между видами ОКН Оценить выраженность признаков ОКН и тяжесть эндотоксикоза Решение этих вопросов создает основу для определения адекватной лечебной тактики у каждого больного
Предоперационная подготовка больных с ОКН n n Противошоковая терапия Коррекция водно-электролитных расстройств. Дезинтоксикационная, спазмолитическая терапия лечение энтеральной недостаточности. Декомпрессия желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный зонд и сифонную клизму. Воздействие на вегетативную нервную систему. Новокаиновые блокады (паранефральная, пресакральная, перидуральная).
После установления причины и уровня непроходимости оперативное пособие сводится к решению ряда задач: n n n Устранение непроходимости кишечника Оценка жизнеспособности кишки в зоне препятствия Определение показаний к резекции кишки и дренированию кишечной трубки Ликвидация (по возможности) основного заболевания, вызвавшего ОКН, и устранение причин рецидива непроходимости Санация и дренирование брюшной полости при наличии перитонита
Лечение заворота тонкой кишки n n n При отсутсвии сращений – производят расправление заворота , в брыжейку вводят 0, 5% раствор новокаина 80 – 100 мл, оценивают жизнеспособность кишки. Если кишка живая – выполняют декомпрессию с помощью зонда Мюллера – Эбота. Нежизнеспособная кишка является показанием к резекции ( в проксимальном направлении необходимо отступить от границы мертвой кишки 40 см, в дистальном 20 см). Операцию завершают формированием анастомоза конец в конец, бок в бок. При перфорации завернувшейся петли кишки – сразу приступают к резекции не расправляя кишку с формированием У-образной энтеростомы. Если резекция кишки, после расправления заворота, выполняется в условиях гнойного перитонита - операция завершается формированием концевой еюностомы и лапаростомы. Послеоперационная летальность может достигать 50%.
Лечение заворота сигмовидной кишки n n n Заворот сигмовидной кишки составляет 10% от всей совокупности заворотов. Операция заключается в деторсии кишки, в оценке жизнеспособности, в выборе дальнейшего объема операции: При живой сигмовидной кишке выполняется операция Гаген -Торна, сигмопликация или первичная резекция кишки с анастомозом конец в конец, дивульсия ануса. Гангрена кишки служит показанием к резекции с формированим концевой сигмостомы ( операция типа Гартмана) и дивульсии ануса. Послеоперационная летальность при завороте сигмы, осложнившейся гангреной, достигает 46%.
Инвагинация Среди всех видов ОКН инвагинация составляет от 2 до 10%. Ø Факторы способствующие возникновению инвагинации: 1. Анатомо - физиологические особенности строения кишки и поддерживающего аппарата: - удлинение кишки и брыжейки; 2. Воспалительные процессы в кишке, брыжейке, червеобразном отростке; 3. Наличие язв, рубцов, дивертикулов, опухолей в кишке(полип Пейтца – Егерса, рак, саркома); 4. Паразитарные болезни(ленточные и круглые глисты в кишке), инородные тела, травма кишки. Ø
Инвагинация Классификация: - тонкокишечная (тонкокишечная, тонкокишечножелудочная, дивертикулокишечная); - толстокишечная (колоректальная и колоанальная); - тонко-толстокишечная (илеоцекальная): А) подвздошноободочная Б) слепоободочная
Подвздошноободочная инвагинация Слепоободочная инвагинация
Толстокишечная инвагинация
Тонко- тонкокишечная инвагинация
Клиника инвагинации Симптоматика инвагинации разнообразна и определяется локализацией, видом и давностью заболевания, степенью нарушения кровоснабжения в инвагинате, состоянием и возрастом больного. Ø Инвагинация может протекать по типу острой либо хронической кишечной непроходимости. Боли при инвагинации носят схваткообразный характер. Рвота частая – облегчения неприносит (кровавая рвота встречается при тонкокишечножелудочной инвагинации). Задержка стула и газов непостоянный симптом: при тонкокишечной инвагинации стул есть, а при толстокишечной – стул с патологическими примесями: слизь, кровь. Ø
Объективные симптомы инвагинации Ø Ø Ø Симптом Шимана-Данса – запавшая правая подвздошная область, чувство пустоты припальпации(при подвздошноободочной инвагинации); Крювелье – схаткообразные боли в животе, тенезмы и стул(окрашенная кровью слизь); Руша – при пальпации продолговатой опухоли (инвагината) возникают боли и тенезмы; Дюрана – локальное напряжение брюшной стенки, которое соответствует месту начинающегося внедрения кишки; Алани – легкая ригидность или совершенно мягкая брюшная стенка; Бабука – при подозрении на инвагинацию после клизмы в промывных водах нет крови, а после пальпации инвагината и повторной клизмы – промывная вода приобретает вид мясных помоев. При опухоли этот симптом отрицательный.
Рентгенологическая диагностика инвагинации Обзорная рентгенография брюшной полости - выявляется пневмотоз тонкой кишки, чаши Клойбера; Ø Для уточнения диагноза используют контрастные исследования: - для тонкой кишки – проба Шварца, капсульная энтерография; - для толстой кишки – ПНЕВМОИРРИГОГРАФИЯ, ирригоскопия, ирригография (рентгенологическими признаками инвагинации являются с-мы: козырька, двузубца или трезубца. Ø
Приспособление для введения воздуха в толстую кишку с целью консервативного расправления инвагината
Кишечная инвагинация - пневмоирригография
Дезинвагинация бимануальная и лапароскопическая
Динамическая ОКН
Спаечная кишечная непроходимость СПКН - обусловлена перивисцеральными сращениями В 87% СПКН возникает после экстренных операций (аппендэктомии, холецистэктомии, ушивания перфоративной язвы), после плановых операций 13%
Классификация СПКН n n Ранняя до 4 недель Поздняя после 4 -5 недель По течению заболевания: n Подострая n Острая n Сверхострая
Спаечная кишечная непроходимость, рентгенограммы брюшной полости
Поздняя спаечная кишечная непроходимость Лапароскопический адгезиолизис
Выбор объема оерации при СПКН n n n При плотном конгломерате тонких кишок выполняется резекция с анастомозом конец в конец. Если соматический статус не позволяет выполнить резекцию кишки и удалить конгломерат кишок, выполняется обходной анастомоз. Адгезиолизис-рассекаются одиночные или множественные спайки с последующей декомпрессией тонких и толстой кишки (газоотводная трубка, дивульсия ануса).
Скачать презентацию Ижевская государственная медицинская академия кафедра хирургических болезней ФПК
ОКН.ppt