Ижевская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии Ожегов Анатолий

Ижевская государственная медицинская академия Кафедра педиатрии Ожегов Анатолий Михайлович Ижевск, 2009 г. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИБИОТИКОВ

КЛАССИФИКАЦИЯ МИКРООРГАНИЗМОВ Бактерии Хламидии Микоплазмы Вирусы Грибы Спирохеты Актиномицеты Риккетсии Простейшие

КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИЙ По форме: кокки палочки спириллы По характеру жизне- деятельности: аэробы анаэробы

КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИЙ Грам+ кокки: стафилококк стрептококк энтерококк Грам- кокки: гонококк менингококк моракселла

КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИЙ Грам+ палочки: клостридии коринебактерии листерии Грам- палочки: энтеробактерии (эшерихии, сальмонел- лы, шигеллы, протей, клебсиелла, цитробак- тер, энтеробактер, морганелла)

КЛАССИФИКАЦИЯ БАКТЕРИЙ Грам- палочки: синегнойная палочка неферментирующие ацинетобактер бактерии кампилобактер гемофильная палочка бордетелла бруцелла легионелла

МИКРООРГАНИЗМЫ, ВЫЗЫВА-ЮЩИЕ НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ стафилококки (МР) энтерококк синегнойная палочка ацинетобактер кишечная палочка клебсиелла энтеробактер серрация грибы Candida

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ I. Бета-лактамы: 1. Пенициллины: природные полусинтетические 2. Цефалоспорины I-IV поколений 3. Карбапенемы I-II поколений 4. Монобактамы

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ II. Аминогликозиды I-III поколений III. Макролиды IV.Линкозамиды V. Гликопептиды VI. Оксазолидиноны VII. Тетрациклины VIII. Полимиксины IX. Рифампицины X. АБ разных групп (хлорамфеникол, фузидин) XI. Противогрибко- вые средства

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ По происхождению: природные (пенициллин) полусинтетические (амоксициллин, цефазолин) синтетические

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ По механизму действия: Бактерицидные (бета-лактамы, АГ, полимиксины, противогрибковые) Бактериостатические

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ По спектру антимикробной активности: широкий узкий

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОВ Природные: бензилпенициллин бензатинбензилпен-н феноксиметилпен-н Изоксазол- пенициллины: оксациллин клоксациллин диклоксациллин Амино- пенициллины: ампициллин амоксициллин амоксициллин/ клавуланат ампициллин/ сульбактам

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕНИЦИЛЛИНОВ Карбокси- пенициллины: карбенициллин тикарциллин тикарциллин/ клавуланат Уреидо- пенициллины: пиперациллин азлоциллин мезлоциллин пиперациллин/ тазобактам

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦЕФАЛОСПОРИНОВ I поколение: цефазолин цефалексин цефадроксил II поколение: цефуроксим цефамандол цефуроксим аксетил цефаклор III поколение: цефотаксим цефтазидим цефтриаксон цефоперазон/суль-бактам цефтибутен цефиксим IV поколение: цефепим

КЛАССИФИКАЦИЯ АБ Карбапенемы I поколение: имипенен тиенам II поколение: меропенем Аминогликозиды I поколение: стрептомицин II поколение: гентамицин тобрамицин нетилмицин III поколение: амикацин

КЛАССИФИКАЦИЯ МАКРОЛИДОВ 14-членные 15-членные (азалиды) 16-членные эритромицин* кларитромицин рокситромицин азитромицин спирамицин * джозамицин * мидекамицин * * - природные

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА Полиеновые АБ II. Пиримидиновые производные III. Азолы нистатин, леворин амфотерицин Б пимафуцин флуцитозин кетоконазол клотримазол миконазол флуконазол интраконазол вориконазол

Антимикробная активность пенициллинов

Антимикробная активность бета-лактамов

Антимикробная активность цефалоспоринов ЦФ IV близки к ЦФ III, но они обладают высокой активностью в отношении неферментирующих бактерий и устойчивы к β-лактамазам класса С и БЛРС Все ЦФ неактивны в отношении энтерококков, St. МР, внутриклеточных возбудителей и листерий

Антимикробная активность АГ и ФХ

Антимикробная активность антибиотиков Рифампицины

Антимикробная активность антибиотиков Внутриклеточные возбудители макролиды фторхинолоны МР штаммы стафилококков и энтерококков гликопептиды оксозолидинолы рифампицины

Активность противо-грибковых препаратов

Фармакокинетика Пути введения: оральный парентеральный ингаляционный

Фармакокинетика Пути введения: Внутрь – V-пенициллин, амоксициллин, оральные ЦФ, макролиды, ФХ, рифампицин, противогрибковые ЛС Внутрь + инъекции Инъекции – бензилпенициллин, карбапенемы, гликопептиды Ингаляции – тоби (тобрамицин)

ФК пенициллинов

ФК цефалоспоринов

ФК макролидов

ФК аминогликозидов и флуконазола

ПОКАЗАНИЯ Ангина, скарлатина, отит, синусит Бронхит, пневмония Инфекции ЖКТ, желчных и мочевых путей Гнойные инфекции кожи и мягких тканей Менингит, остеомиелит, сепсис, БЭ Ревматизм Гонорея, сифилис Хламидиоз, микоплазмоз, токсоплазмоз Грибковые заболевания кожи, слизистых, внутренних органов

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА РАЦИОНАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ И ВЫБОРА АНТИБИОТИКОВ В ДЕТСКОЙ ПРАКТИКЕ

При неосложненных ОРВИ системные антибиотики не показаны

Рассмотреть вопрос о назначении антибиотика ребенку с неосложненной ОРВИ следует: при рецидивирующем отите в анамнезе у детей в возрасте до 6 месяцев с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития и др.) при наличии клинических признаков иммунодефицита

Клинические и лабораторные симптомы вероятной бактериальной инфекции: боль в горле налеты на миндалинах боль в ухе заложенность носа в течение 2-х недель и более температура выше 38˚ С более 3-х дней

Клинические и лабораторные симптомы вероятной бактериальной инфекции: одышка без обструкции асимметрия хрипов при аускультации тяжелый токсикоз воспалительная реакция крови (лейкоцитоз 12 тыс. в 1 мкл и/или палочкоядерный сдвиг (> 5%) и/или СОЭ > 20 мм/час)

Показания для антибактериального лечения детей с ОРЗ: гнойные осложнения (гнойный синусит, гнойный лимфаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит) стрептококковый тонзиллит анаэробная ангина острый средний отит

Показания для антибактериального лечения детей с ОРЗ: синусит (при сохранении клинических и рентгенологических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ) респираторный микоплазмоз и хлами-диоз (бронхит, атипичная пневмония) бактериальная пневмония

Оксана К., 3,5 года Поступила в Юкаменскую ЦРБ 11.02.09 г. с жалобами на сухой кашель. Больна около 3-х дней. Состояние удовлетворительное. Т 36,8º. Зев гиперемирован. Над легкими перкуторный легочный звук, дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы, ЧД 30. Тоны ритмичные, ЧСС 112. Живот без особенностей. Диагноз: острый простой бронхит. ПАК: эр. 4,92, Hb 126, л. 10,1, э. 2, с. 29, л. 61, мон. 8, СОЭ 6.

Оксана К., 3,5 года Лечение: сумамед 2 дня, цефотаксим 5 дней, амброксол вн. и в инг., мукалтин, бронхосан, микстура от кашля, э/ф с эуфиллином, но-шпа, сложные капли в нос. Выписана на 11 сутки в удовлетворительном состоянии.

Лиза С., 1,5 года Поступила в Юкаменскую ЦРБ 26.01.09 г. с жалобами на субфебрильную Т, сухой кашель, боли в ушах. Больна около 2-х недель. До года перенесла ОРВИ и бронхит. Аллергоанамнез не отягощен. Состояние удовлетворительное. Т 37,2º. Зев гиперемирован. Над легкими перкуторный легочный звук, дыхание жесткое, ЧД 28. Тоны ритмичные, ЧСС 108. Живот без особенностей. Реакция на трагус с обеих сторон положительная.

Лиза С., 1,5 года Диагноз: острая респираторная вирусно-бактериальная инфекция средней степени тяжести. Двусторонний катаральный отит. ПАК: эр. 4,49, Hb 116, л. 13,3, э. 2, с. 21, л. 68, мон. 9, СОЭ 3. Лечение: цефотаксим 3 дня, затем цефалексин 4 дня, грудной эликсир, лазолван, мукалтин, кларитин, эреспал с 12-го дня, местное лечение отита. Выписывается на 16-й день в удовлетворительном состоянии.

Выбор антибиотика зависит от: вероятного возбудителя и чувствительности антибиотика к нему распределения и проникновения в различные ткани организма цитокинетики состояния органов выделения возраста ребенка аллергологического анамнеза

Эмпирический выбор стартового препарата на основании вероятного возбудителя заболевания

Оценка вероятного возбудителя заболевания: домашние" или "госпитальные" микробы учет пробелов в спектре антимикробной активности ранее назначаемых препаратов оценка микробов по Граму

Деление антибиотиков на:

Препараты 1-го выбора в амбулаторной педиатрической практике: оральные пенициллины (V-пенициллин, амоксициллин, ампициллин, оксациллин, ко-амоксиклав) оральные ЦФ I-II (цефалексин, цефаклор, цефуроксим) макролиды (азитромицин, мидекамицин, рокситромицин, кларитромицин, эритромицин)

Почему? пневмококк чувствителен к пенициллинам и макролидам пиогенный стрептококк чувствителен к пенициллинам и ЦФ гемофильная палочка чувствительна к аминоП (> ингибиторзащищенным), азитромицину, ЦФ II моракселла катарралис чувствительна к ингибиторзащищенным аминоП, ЦФ и макролидам

Почему? внебольничные штаммы S. aureus чувствительны к оксациллину, ингибиторзащищенным пенициллинам, цефазолину, макролидам и АГ неспорообразующие анаэробы чувствительны к ингибиторзащищенным пенициллинам внутриклеточные возбудители (хламидии, микоплазмы) чувствительны к макролидам

Какому антибиотику отдать предпочтение? Ребенок, заболевший впервые, не лечен-ный ранее АБ, при отите, синусите или пневмонии (пневмококк) – V-Пе или амоксициллин (макролиды, ЦФ) Дети с "антибактериальным анамнезом", ЧБД (неоднократно получавшим АБ ра-нее) - ко-амоксиклав, азитромицин, ЦФ II Оксациллин только при предполагаемых стафилококковых инфекциях

Саша Г., 17 лет Поступил в Игринскую ЦРБ 21.01.09 г. с жалобами на кашель, насморк, вялость, снижение аппетита, фебрильную Т. Болен около 3-х нед. Лечился дома симптомати-ческими средствами, Т нормализовалась, сохранялся кашель. 14.01. обратился в поликлинику, диагноз ОРЗ, принимал амосин и амбробене. 20.01. – R-гр. груд. кл.: пневмония сегментарная справа (S1). В анамнезе частые ОРЗ, бронхит. Состояние средней степени тяжести. Т 36,8º. Зев гиперемирован. Над легкими укорочение перкуторного звука справа, ослабленное дыхание, локальные мелко-

Саша Г., 17 лет пузырчатые хрипы, ЧД 16. Тоны ритмич-ные, ЧСС 78. Живот без особенностей. Диагноз: пневмония сегментарная справа, средней степени тяжести, внебольничная. ПАК: эр. 5,12, Hb 133, л. 3,6, э. 9, п. 5, с. 42, л. 43, мон. 1, СОЭ 5. Лечение: цефтриаксон и макропен 7 дней, ингаляции с амбробене. Выписывается на 15-й день в удовлетворительном состоянии.

Назар И., 2 года 10 мес. Поступил в Игринскую ЦРБ 23.01.09 г. с жалобами на кашель с трудноотделяемлй мокротой, вялость, снижение аппетита, фебрильную Т. Болен с 29.12, лечился по поводу ОРВИ, получал анаферон и цеф-триаксон. Т нормализовалась, но сохра-нялся кашель и появились хрипы в легких. 21.01. – R-гр. груд. кл.: бронхопневмония справа. В анамнезе двусторонняя аспира-ционная пневмония (РДКБ), ОРВИ, брон-хит, анемия. Состояние средней степени тяжести. Т 36,8º. Зев гиперемирован. Над легкими укорочение перкуторного звука справа в подлопаточной области, ослаб-

Назар И., 2 года 10 мес. ленное дыхание, локальные мелкопузыр- чатые хрипы, ЧД 24. Тоны ритмичные, ЧСС 120. Живот без особенностей. Диагноз: пневмония сегментарная справа, средней степени тяжести, внебольничная. ПАК: эр. 3,91, Hb 101, л. 11,1, э. 4, п. 9, с. 47, л. 36, мон. 4, СОЭ 40. Лечение: вицеф (цефтазидим) 5 дней, амбробене внутрь и ингаляциях. Выписывается на 14-й день в удовлетворительном состоянии.

Для лечения ОРЗ не рекомендуются в амбулаторной педиатрической практике: Оксациллин и ампиокс Ампициллин Ко-тримоксазол Гентамицин и другие АГ

Выбор антибиотиков в стационаре Эмпирический выбор стартового АБ Дальнейший выбор с учетом возбудителя заболевания и чувствительности к нему При отсутствии микробиологических результатов переход на альтернативный препарат при отсутствии эффекта от лечения Учет пробелов в спектре антимикробной активности ранее назначаемых АБ

Гнойно-воспалительные заболевания Стартовые антибиотики: ЦФ III (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим) нетилмицин (нетромицин) метронидазол

Гнойно-воспалительные заболевания Антибиотики резерва Ванкомицин, линезолид (госпитальные MR-стафилококки, полирезистентные энтерококки) ЦФ IV, карбапенемы, амикацин, монобактамы, ФХ (полирезистентные грамотрицательные бактерии); Флуконазол, амфотерицин Б, микосист, вориконозол (грибковые суперинфекции)

Оценка эффекта и смена препарата полный эффект (падение Т ниже 38˚ С, ↓ токсикоза) частичный эффект (↓ степени токсикоза при сохранении фебрильной Т) отсутствие эффекта (сохранение фебрильной Т при ухудшении состояния) При отсутствии эффекта через 2 суток от начала лечения - альтернативный АБ

Проникновение в ткани бронхиальный секрет и легочная ткань макролиды, пенициллины, ЦФ ко-тримоксазол, ФХ ГЭБ хлорамфеникол, пенициллины, ЦФ II-IV карбапенемы, ванкомицин, линезолид азтреонам, метронидазол, флуконазол ко-тримоксазол

Проникновение в ткани желчь ампициллин, пенициллин, уреидоПе макролиды, ЦФ I-III, линкосамиды хлорамфеникол, ко-тримоксазол мочевыводящие пути пенициллины, АГ, ЦФ карбапенемы, фосфомицин ко-тримоксазол

Цитокинетика На внутриклеточные возбудители воздействуют: Макролиды Тетрациклины ФХ

При нарушении функции печени Не используются эритромицин спирамицин тетрациклины ко-тримоксазол интраконазол кетоконазол амфотерицин Б Снижается доза макролидов уреидопенициллинов цефоперазона линкомицина хлорамфеникола метронидазола ванкомицина флуконазола

При снижении клубочковой фильтрации почек < чем на 50 % Исключаются АГ и ванкомицин > Чем на 50% Дозы антибиотиков (Пе, ЦФ, кроме цефоперазона и цефтриаксона, карбапенемы эритромицин, метронидазол, амфотерицин Б, кетоконазол, флуконазол, ко-тримоксазол) уменьшаются на 25-75 %

Возраст ребенка дети первой недели жизни - кратность введения не > 2 раз, АГ - 1 раз ко-тримоксазол после 2-х месяцев жизни хлорамфеникол у детей старше 3-х лет тетрациклины после 8 лет ФХ у детей старше 12 лет АГ ингаляционные после 6 лет

Путь введения (внутрь) высокая активность (оральные ЦФ II, амоксиклав, макролиды) в отношении потенциальных микробов высокая биодоступность пролонгированный эффект (азитромицин)

Путь введения (внутрь) разнообразные формы АБ (сироп, таблетки, капсулы) положительное психоэмоциональное воздействие экономическая выгода современных антибиотиков

Щадящие режимы введения АБ отказ от инъекционных препаратов в амбулаторной практике, при нетяжелых инфекциях в стационаре – АБ внутрь ступенчатая терапия внутримышечный путь следует использовать кратковременно с переходом на оральный прием аналогичного препарата

Щадящие режимы введения АБ предпочтителен внутривенный путь аэрозольный путь (биопарокс, тоби, тобракс) сокращение инъекций в стационаре путем применения пролонгированных препаратов переход на однократный режим дозирования АГ

Щадящие режимы введения АБ кратность введения антибиотиков у новорожденных детей, особенно первой недели жизни и недоношенных, меньше на 1-2 инъекции

Адекватная доза У детей более высокие дозы в расчете на 1 кг массы Чем тяжелее заболевание, тем выше доза бактерицидного антибиотика Оксациллин, ЦФ и ванкомицин необхо-димо использовать в максимальных дозах Новорожденным детям вводят меньшие суточные дозы большинства АБ

Режим дозирования

Режим дозирования

Взаимодействие АБ Рациональные комбинации правило "ромба": пенициллины, ЦФ, АГ, противогрибковые препараты; бета-лактамные антибиотики с АГ; возможны комбинации бактерицидных и бактериостатических антибиотиков (ЦФ и АГ с линкосамидами, бета-лактамные АБ с макролидами)

Нежелательные комбинации АБ между собой: карбапенемов с другими бета-лактамны-ми АБ пенициллинов с сульфаниламидами макролидов с линкосамидами

Нежелательные комбинации АБ с другими препаратами: нефротоксичных АБ и салуретиков АГ и полимиксина Б, амфотерицина Б, ванкомицина, салуретиков хлорамфеникол с другими АБ, а также с СА, нитрофуранами и парацетамолом карбенициллин и цефоперазон с антикоагулянтами и дезагрегантами

Длительность терапии Длительность курсовой терапии в большинстве случаев не превышает 7-10 дней (для АГ 5-7 дней) Более длительные курсы терапии оправданы при менингите, сепсисе, тяжелой осложненной пневмонии, эндокардите, остеомиелите

Комбинированное лечение У детей с низкой иммунологической реактивностью параллельно с АБ возможно применение: Витаминов Адаптогенов Стимуляторов неспецифической резистентности Иммуномодуляторов (рибомунил)

Профилактика дисбиоза При длительных курсах антибактериальной терапии назначаются: Противогрибковые препараты Витамины группы В Эубиотики (после длительного курса АБ)