Скачать презентацию ИВЛ В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ Царенко С. В. Подходы Скачать презентацию ИВЛ В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ Царенко С. В. Подходы

4 ИВЛ в нейро.ppt

  • Количество слайдов: 37

ИВЛ В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ Царенко С. В. ИВЛ В НЕЙРОРЕАНИМАЦИИ Царенко С. В.

Подходы к проведению ИВЛ Подходы к проведению ИВЛ

Классический подход к проведению ИВЛ Протез при дыхательной недостаточности Классический подход к проведению ИВЛ Протез при дыхательной недостаточности

Показания к ИВЛ Клиническая картина ОДН или обострения ХДН: тахипноэ, одышка, цианоз, участие вспомогательных Показания к ИВЛ Клиническая картина ОДН или обострения ХДН: тахипноэ, одышка, цианоз, участие вспомогательных дыхательных мышц, нарушения психики Нарушения оксигенации Нарушения вентиляции Нарушения механики дыхания

Нарушения оксигенации гипоксемия Sa. О 2 менее 90% ра. О 2 менее 60 mm. Нарушения оксигенации гипоксемия Sa. О 2 менее 90% ра. О 2 менее 60 mm. Hg индекс оксигенации ра. О 2/ Fi. О 2 менее 300 mm. Hg , менее 200 mm. Hg, менее 100 mm. Hg Гипокапния (компенсаторная реакция на гипоксию!) Гипокапния - ра. СО 2 < 30 mm. Hg При обострении ХДН – относительная гипокапния (ра. СО 2 < 40 mm. Hg)

Нарушения вентиляции (норма ра. СО 2 = 38 -42 mm. Hg) Гиперкапния - ра. Нарушения вентиляции (норма ра. СО 2 = 38 -42 mm. Hg) Гиперкапния - ра. СО 2 > 50 mm. Hg При обострении ХДН – ра. СО 2 60 mm. Hg и более)

Нарушения механики дыхания Дыхательный дискомфорт Снижение податливости, Compliance, менее 120 -150 ml/cm H 2 Нарушения механики дыхания Дыхательный дискомфорт Снижение податливости, Compliance, менее 120 -150 ml/cm H 2 O Повышение сопротивления, Resistance, более 5 cm H 2 O/l∙s Наличие значительной диссинхронии собственного ритма дыхания и ритма респиратора

Проблемы ИВЛ Необходимость интубации трахеи или трахеостомии (инфекции!!!) Опасность ИВЛ, связанные с несовершенством устарелых Проблемы ИВЛ Необходимость интубации трахеи или трахеостомии (инфекции!!!) Опасность ИВЛ, связанные с несовершенством устарелых моделей респираторов: повреждение легких, нарушения гемодинамики

Главное следствие классического подхода Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем Главное следствие классического подхода Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем лучше!

Современные (терапевтические) подходы Современные (терапевтические) подходы

ИВЛ – ЭТО САМЫЙ СОВРЕМЕННЫЙ И ЭФФЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА ИВЛ – ЭТО САМЫЙ СОВРЕМЕННЫЙ И ЭФФЕКТИВНЫЙ СПОСОБ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТАВКИ КИСЛОРОДА

Показания к ИВЛ в нейрореанимации Специальные для пораженного мозга Общие для всех реанимационных больных Показания к ИВЛ в нейрореанимации Специальные для пораженного мозга Общие для всех реанимационных больных

Показание к ИВЛ - лечение пораженного мозга Неврологические данные: Уровень сознания сопор-кома Нарастающая дислокационная Показание к ИВЛ - лечение пораженного мозга Неврологические данные: Уровень сознания сопор-кома Нарастающая дислокационная симптоматика Нарастающая очаговая симптоматика Данные нейромониторинга: Снижение оксигенации мозга (инвазивная или неинвазивная оценка)

До конца 20 века так не считали… Почему? Боялись и верили в страшные сказки… До конца 20 века так не считали… Почему? Боялись и верили в страшные сказки…

Сказки про ИВЛ в нейрореаниматологии 1. ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к: Повышению Сказки про ИВЛ в нейрореаниматологии 1. ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к: Повышению ВЧД Снижению сердечного выброса , АД и ЦПД 2. Нельзя применять PEEP, т. к. это повышает ВЧД 3. Нельзя использовать высокие концентрации O 2 из-за: спазма сосудов мозга прямого повреждения легких 4. Нужно проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции 5. ИВЛ вызывает пневмонии

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление по сути ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление по сути метода – вдувание смеси Реальная проблема: только значительное повышение внутригрудного давления при борьбе с респиратором повышает ВЧД

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) Решение: Современные респираторы обеспечивают синхронизацию с любым дыхательным ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) Решение: Современные респираторы обеспечивают синхронизацию с любым дыхательным паттерном больного за счет использования чувствительных триггеров, активного клапана выдоха, виртуального Pressure Support cm. H 20 30 20 10 0 Pressure Support

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат Поток крови в ПЖ Норма ИВЛ Давление ПЖ Кривая Франка. Старлинга и кривая венозного возврата

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Реальная проблема: снижение СВ и АД происходит ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Реальная проблема: снижение СВ и АД происходит только при значительной гиповолемии Поток крови в ПЖ Нормоволемия ИВЛ + гиповолемия Давление ПЖ Гиповолемия

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) Решение проблемы: своевременная коррекция гиповолемии (НЕ НАДО «СУШИТЬ» ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) Решение проблемы: своевременная коррекция гиповолемии (НЕ НАДО «СУШИТЬ» БОЛЬНЫХ) включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80

РЕЕР повышает ВЧД? Физиологический эффект: РЕЕР увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат РЕЕР повышает ВЧД? Физиологический эффект: РЕЕР увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат

Реальная проблема: РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД ЦПД= АД - Реальная проблема: РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД ЦПД= АД - ЦВД ICP АД АД PEEP ЦВД

Реальная проблема: При внутричерепной гипертензии отток крови из мозга зависит от ВЧД (резистор Реальная проблема: При внутричерепной гипертензии отток крови из мозга зависит от ВЧД (резистор Старлинга) ЦПД = АД - ВЧД ICP АД АД PEEP ЦВД

РЕЕР повышает ВЧД? Решение: Использовать РЕЕР в острой стадии заболеваний и повреждений мозга можно, РЕЕР повышает ВЧД? Решение: Использовать РЕЕР в острой стадии заболеваний и повреждений мозга можно, а в подострой - безопасно

Повышение Fi. O 2 вызывает спазм сосудов мозга? Физиологический эффект: повышение ра. О 2 Повышение Fi. O 2 вызывает спазм сосудов мозга? Физиологический эффект: повышение ра. О 2 увеличивает доставку кислорода к мозгу, что при тех же потребностях вызывает компенсаторное сужение артериол и ограничивает мозговой кровоток ЭТО НЕ СПАЗМ! Реальная проблема: мозг испытывает состояние гипоксии и сосуды максимально дилатированы

Hopkins R. O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of Hopkins R. O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 1999, 160: 50 -56 Hopkins R. O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-oflife outcomes in acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 2005, 171: 340 -347 p. O 2 важен даже для здорового мозга: у выживших после ОРДС нейрокогнитивные нарушения: у 76% – при выписке у 46% - через 1 год у 47% - через 2 года Продолжительность гипоксемии коррелировала с степенью нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности Что уже говорить про пораженный мозг….

Повышение Fi. O 2 повреждает легкие? ! Физиологический эффект: Повышение Fi. O 2 вызывает Повышение Fi. O 2 повреждает легкие? ! Физиологический эффект: Повышение Fi. O 2 вызывает активацию ПОЛ и абсорбционные ателектазы Реальная проблема: степень отрицательных эффектов дискутабильна Решение: мониторинг ПОЛ и введение антиоксидантов? ? ? Использование доктрины open lung rest предупреждает ателектазы

«Проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции…» Физиологический эффект: гипервентиляция снижает р. СО 2, «Проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции…» Физиологический эффект: гипервентиляция снижает р. СО 2, гипокапния вызывает ангиоспазм и снижение ВЧД Реальная проблема: снижение ВЧД при гипервентиляции – «Пиррова победа» , т. к. нарастает ишемия мозга

Решение – современная капнография Технология Microstream™ Решение – современная капнография Технология Microstream™

ИВЛ вызывает пневмонии… Пневмония возникает из-за: Общей тяжести больного Макро- и микроаспираций Несоблюдения правил ИВЛ вызывает пневмонии… Пневмония возникает из-за: Общей тяжести больного Макро- и микроаспираций Несоблюдения правил асептики и антисептики Нерациональной АБ-терапии При этом проводится ИВЛ… а еще и энтеральное питание, ГДФ, инфузионная терапия

Угнетение сознания Развитие бульбарных расстройств ИВЛ Вторичные ишемические повреждения Нарушения газообмена, гипертермия, ателектазы Аспирация Угнетение сознания Развитие бульбарных расстройств ИВЛ Вторичные ишемические повреждения Нарушения газообмена, гипертермия, ателектазы Аспирация содержимым ротоглотки и желудка!!! Пневмония

Нозокомиальные пневмонии • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Трубки с надманжеточной аспирацией • Нозокомиальные пневмонии • Ранняя интубация и ранняя трахеостомия • Трубки с надманжеточной аспирацией • Антибиотикотерапия – ротация и ЭЭЭ (эффективная эмпиричекая эскалация) • Система асептики и антисептики

Главное следствие классического подхода Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем Главное следствие классического подхода Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем лучше!

Главное следствие лечебных подходов Чем РАНЬШЕ начнем ИВЛ и чем ПОЗЖЕ закончим – тем Главное следствие лечебных подходов Чем РАНЬШЕ начнем ИВЛ и чем ПОЗЖЕ закончим – тем лучше!

Практический алгоритм Практический алгоритм

Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest» Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких Нейрореанимационные пациенты особая версия «open lung rest» Профилактика баро-, волю-, ателекто- и биотравмы легких Pmax = 30 -35 cm H 2 O VT = 8 -9 мл/кг (здоровые легкие) VT = 6 -7 мл/кг (ОПЛ и ОРДС) РЕЕР = не менее 6 -8 cm H 2 O (контроль АД и ЦПД!!!) Гиперкапния недопустима (р. СО 2 = 36 -40 мм. Hg) Нормальная оксигенация (минимум р. О 2 = 100 мм. Hg, Sat O 2 = 99%) Трахеостомия на 2 -3 сутки после поступления или раньше

НАРОДНАЯ ПРИМЕТА Показания к ИВЛ – два раза возникшая в голове реаниматолога мысль «А НАРОДНАЯ ПРИМЕТА Показания к ИВЛ – два раза возникшая в голове реаниматолога мысль «А не пора ли проводить ИВЛ? » Пора!!!