ИВЛ современные респираторы Режимы ИВЛ Ø Вспомогательно

ИВЛ, современные респираторы.

Режимы ИВЛ Ø Вспомогательно – принудительная вентиляция (Assist Controled ventilation). Задаваемые переменные – фракция кислорода, дыхательный объем, минутный объем дыхания ПДКВ, форма кривой потока. Зависимые переменные – среднее давление в дыхательных путях, соотношение вдох – выдох. Вдох запускается усилием больного, если за установленное время его не следует, то вдох осуществляется принудительно. Т. о. ЧД определяется частотой самостоятельных вдохов или частотой установленных аппаратных вдохов в зависимости какая больше. Вдох заканчивается после вдувания дыхательного объема. При тахипное, вызванным не ацидозом и гиперкапнией, а тревогой, болью, раздражение дыхательных путей может развиться респираторный алкалоз с миоклонией и эпиприпадками. Если от начала одного вдоха до начала другого не происходит полноценный выдох (снижение эластичной тяги легких), то происходит перерастижение легких (ауто. ПДКВ) – баротравма. Режим не применяется при отключении от респиратора, т. к. все вдохи аппаратные.

Ø Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV). Задаваемые переменные – фракция кислорода, дыхательный объем, минутный объем дыхания, ПДКВ, форма кривой потока. Зависимые переменные – среднее давление в дыхательных путях, соотношение вдох – выдох. Отличается от предыдущего режима тем, что аппаратные вдохи чередуются с самостоятельными. Число аппаратных вдохов задается. Периодически дыхательные мышцы больного работают. При тахипное, вызванном ацидозом, гиперкапнией возможно совпадение аппаратных и самостоятельных вдохов, повышение давления в дыхательных путях до предельных значений, в результате аварийное прекращение вдоха, что может привести к снижению МОД. Поэтому в этой ситуации лучше перейти в режим Assist controlled. Используется при отлучении больного от респиратора.

Ø Самостоятельное дыхание под постоянным положительным давлением (CPAP). Задаваемые переменные: фракция кислорода, постоянное давление. Зависимые переменные: дыхательный объем, ЧДД, форма кривой потока, давление в дыхательных путях, соотношение вдох – выдох. Не является истинной ИВЛ, дыхание самостоятельное, аппарат создает постоянное положительное давление в дыхательных путях, подается газовая смесь. Применяется как последний этап отлучения больного от респиратора.

Ø ИВЛ с управляемым давлением (IPPV). Задаваемые переменные: фракция кислорода, давление на вдохе, частота дыхания, ПДКВ, соотношение вдох – выдох, предельное давление в дыхательных путях. Зависимые переменные: ДО, форма кривой потока, МОД. Вдох принудительный, переключается по времени, ограничен по давлению. Во время вдоха давление быстро достигает установленного значения, затем плато, при чем ДО и скорость потока являются производными. Режим используется при баротравме, после торакальных операций (регуляция воздействия на швы). Необходимо контролировать МОД, ДО. Главный недостаток – отсутствие синхронизации с больным, поэтому требует адекватной миоплегии (могут быть опасные последствия при нестабильной гемодинамике).

Ø Управляемая механическая вентиляция (CMV). Задаваемые переменные: ДО, МОД. Зависимые переменные: ЧДД, пиковое давление в дыхательных путях. Пиковое давление в дыхательных путях прямо пропорционально ДО, оно также зависит от сопротивления дыхательных путей, растяжимости грудной клетки, легких. Переключение со вдоха на выдох после вдувания заданного ДО. Выдох пассивный, после открытия клапана воздух выходит из легких под действием эластической тяги. Давление в начале вдоха повышается быстро, затем темп прироста давления замедляется, достигая пикового, начинается выдох, давление быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдоха постоянная (респираторы семейства РО).

БАРОТРАВМА И ВОЛЮМОТРАВМА «Большая баротравма» - разрыв альвеол, эмфизема средостения, напряженный пневмоторакс. Ø Волюмотравма – бронхолегочная дисплазия: отек, инфильтрация, кровоизлияние, фиброз, ателектазы. Ателектазы чаще развиваются в режиме принудительной вентиляции более трех часов. Факторы, увеличивающие риск баротравмы: фракция кислорода более 0, 6 более 8 часов; систематическое повышение ДО, пикового давления более 40, давление плато более 35; большая амплитуда колебания давления в дыхательных путях, нарушение распределения воздуха в легких (ОРДС); наличие в легких участков с нормальной и повышенной растяжимостью (абсцедирующая пневмония); увеличенный МОД. Профилактика: ИВЛ с пиковым давлением не более 40 см вод. ст. ; фракция кислорода не более 0, 5; ИВЛ с управляемым давлением, ограничением давления вдоха; соотношение вдоха к выдоху как 1/2 ; более раннее использование ВВЛ; профилактика абсцедирующей пневмонии. Ø

Низкопоточная ИВЛ Термин ИВЛ с низким газопотоком связан ингаляционной анестезией по закрытому контуру. Почему появился данный вид анестезии? Ø Ингаляционные анестетики. Гепатотоксичность галотана привела к поиску и синтезу новых галогенсодержащих анестетиков: энфлурана, изофлурана, севофлурана. Севофлуран дорог, плохо растворим в тканях, обладает приятным запахом, хорошей переносимостью, обеспечивает быструю индукцию. В 1993 синтезирован десфлуран – обладает более низкой растворимостью в тканях.

Влияние ингаляционных анестетиков на системы органов. галотан Серд ечнососуд истая систе ма Снижение контрактильност и миокарда, гипоте нзия, отрицатель ный хронотропный эффект, снижени е потребрости миокарда в кислороде. аритм огенн ость Аритмии, связанные с гиперадреналин емией (сенсибилизация миокарда). энфлуран изо флу ран десфлуран севофлу ран закись азота Снижение Дозозависимый эффект – Подобен Снижение контрактильно развитие гипотензии до эффекту изо- ОПСС и сти миокарда 50% от исходных цифр при и контрактиль в одинаковой МАК – 2 об%. десфлурана, ности степени со но в меньшей миокарда снижением степени. при ОПСС, патологии положительны ССС. й хронотропный эффект. слабовыраженна ксенон Повышени е АД, тенденция к брадикард ии.

галотан энфлур ан изофлу ран десфл уран севофлуран Закись азота ксенон Влияние на функцию печени, почек, процент метаболизма в печени. ++ 1/35000 15 – 20% + + - 2% 0, 02 % При контакте с натронной известью образуется нефротоксический метаболит – А-олеин (при высокой температуре, низком потоке). Частота 2 /1 млн. 3%. Потенциирование НМБ. + +++ + + Повышение уровня глюкозы. + + _ + + Риск злокачественной гипертермии. + + + _ _ 0%

МАК – минимальная альвеолярная концентрация анестетика, при которой 50% пациентов в возрасте 50 лет находится в хирургической стадии наркоза. Добавление 70% закиси азота снижает МАК в 2 – 3 раза. 1, 3 МАК обеспечивает 100% хирургическую стадию наркоза. Ø Снижает МАК Не влияет на МАК Ацидоз, гипоксия, гипотензия, альфа 2 агонисты, гипотермия, гипонатрийемия, гипоосмолярность, беременность, алкоголь, кетамин, опиоиды, релаксанты барбитураты. Гипо- и гиперкарбия в пределах Рсо 2 от 21 до 95 мм рт ст , метаболический алкалоз, гипероксия, повышение АД, гиперкалийемия, бета адреноблокаторы, эуфиллин, налоксон. Анестет ик Закись азота ксенон галотан энфлур ан изофлу ран севофл уран десфлу ран МАК, % 105 71 0, 75 1, 7 1, 2 2 6

Законы низкопоточной ИВЛ: Кислород 300 мл/мин. (4 мл/ кг/мин). Кислород: закись азота = 50% : 50%. Предварительная денитрогенизация (в течении 10 мин с высоким потоком). Ø Периодическое продувание контура (в контуре накапливается ацетон, метан и т. д. ). Ø Вентиляционный, газовый мониторинг. Контроль МАК. Ø Ø Ø Преимущества низкопоточной ИВЛ: 1). экономный расход анестетика 2). меньшее загрязнение окружающей среды 3). высокая управляемость анестезией Классификация вентиляции по потоку: 1). Высокий поток 6 и более л/мин. 2). Средний поток 3 – 6 л/мин. 3). Низкий 3 – 1 л/мин.

Газовый мониторинг Капнография – регистрация концентрации углекислого газа дыхательных газах. Принцип работы – адсорбция инфракрасного света углекислым газом. Ø Виды датчиков: 1). Прямого потока (анализатор непосредственно в контуре) 2). Бокового потока (газ из дыхательного контура по катетеру засасывается в анализатор) Результаты записываются на экране в виде кривой, отражающей изменение концентрации углекислого газа в реальном времени, график динамики этого показателя (тренд). Вторая кривая отражает цифровое значение парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа. Последний показатель наиболее важен, т. к. фактически отражает парциальное давление углекислого газа в альвеолярном газе, что позволяет судить о парциальном давлении углекислого газа в артериальной крови. Ø

Мониторинг концентрации анестетиков. Является обязательным при проведении анестезии по методикам со сниженным притоком свежего газа (low – flow и minimal flow), когда концентрация анестетика, установленная на испарителе, не совпадает с его концентрацией во вдыхаемом газе. Вариант нормы капнографии:

Изменение капнограммы при различных состояниях: Постепенное увеличение парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа (при увеличении метаболизма и температуры тела, развитии гиповентиляции, уменьшении эффективности альвеолярной вентиляции). Ø Стабильно низкое парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа (при гипервентиляции, гипотермии, шоке). Ø

Ø Увеличенный наклон кривой в альвеолярной фазе (при неравномерности легочной вентиляции, астматическом состоянии). Ø Внезапное снижение парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа (при частичной разгерметизации дыхательного контура, частичной обтурации дыхательных путей).

В. Постоянно низкое парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа с отсутствием альвеолярного плато(при нарушении альвеолярной вентиляции, обструктивных заболеваниях легких, обструкции ВДП, частичной обструкции интубационной трубки). Ø Е. быстрое снижение парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа (при остановке сердца, эмболии легочной артерии, массивной кровопотере, внезапном падении АД). Ø

Ж. постоянно повышенное парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа (при угнетении дыхания в связи с депрессией ЦНС, компенсаторной реакции на метаболический алкалоз, недостаточном объеме минутной вентиляции). Ø З. внезапное падение парциального давления углекислого газа в конечной порции выдыхаемого газа до нуля (при случайной экстубации, полной обструкции дыхательных путей, отсоединении элементов дыхательного контура). Ø

Вентиляционный мониторинг: Современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющие в реальном времени регистрировать дыхательные петли. Это позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ, как ДО, продолжительность вдоха, ПДКВ и т. д. Ø Дыхательная петля «давление – объем» . Изиенение формы петли и возникновение «птичьего клюва» свидетельствует об избыточном объеме (слева). Нормальная форма дыхательной петли (справа). Ø

Ø Дыхательная петля «давление – объем» . При недостаточном ПДКВ повышение давления в начале вдоха не приводит к расправлению легких (слева). При увеличении ПДКВ легкие начинают расправляться сразу после начала идоха.

Ø В – Кривая газового потока при ИВЛ. Короткое время вдоха не обеспечивает достаточного наполнения легких, о чем свидетельствует излом кривой на вдохе (слева). После увеличения время вдоха форма кривой нормализовалась.

Наркозно - дыхательный аппарат FABIUS / DRAGER (Германия) ФАБИУС - экономичная наркозная система. Электронно-контролируемый вентилятор, обеспечивает подачу дыхательного объема от 50 до 1400 мл, что позволяет применять его как для детей, так и для взрослых. Ø Респиратор работает от электропривода, без сжатого воздуха. Кроме того, в случае полного прекращения подачи энергии встроенный блок энергопитания обеспечивает работу аппарата еще в течении не менее 90 минут. Мониторинг позволяет контролировать параметры вентиляции, которые отображаются числовыми значениями и графиками на встроенном дисплее. Непрерывное наблюдение концентрации 02 на вдохе, частоты дыхания, давления дыхательных путей (Paw, Peak, Pmean, PEEP), минутного и дыхательного объемов. Измеренные параметры показываются в виде больших, легко читаемых цифровых значений. Графически изображается давление в дыхательных путях. При применении Фабиуса с монитором РМ 8050 все данные об объемах, давлении и концентрации кислорода предоставляются на экране РМ 8050. Встроенный монитор Фабиуса в этом случае используется для настройки параметров вентиляции. Ø Ø

Ø Самая простая модификация Фабиуса включает систему подачи 2 газов, один испаритель фирмы Дрегер и систему Magill. Фабиус данной конфигурации может быть смонтирован либо на стене, либо на тележке. Вентилятор Фабиуса представляет собой современную технологию. Имея электронное управление, он пригоден для любого пациента -от детского (более 5 кг) до взрослого возраста, либо во время, либо после операции. Аппарат настраивается клавишами и ротационной кнопкой и позволяет выполнить следующие виды искусственной вентиляции: автоматическая вентиляция (IPPV), ручная вентиляция и спонтанное дыхание. Ø Фабиус также может быть оборудован компактной дыхательной системой для работы в полузакрытом режиме. Позволяет проводить наркоз современными ингаляционными анестетиками.

Ø Дыхательная система включает абсорбер CO 2 и позволяет провести наркоз при низких и минимальных потоках. Ограничение максимального давления возможно во время как автоматической, так и ручной искусственной вентиляции. В режиме автоматической искусственной вентиляции имеется функция PEEP. Благодаря системе отключения потока свежего газа на вдохе, дыхательный объем не зависит от потока свежего газа. Монитор РМ 8050 осуществляет постоянное измерение давления, потока на выдохе, концентрации 02 на вдохе и выдохе, концентрации анестетика и N 20 на вдохе и выдохе, концентрации СО 2 на вдохе и выдохе, частоту дыхания и температуру дыхательного газа.

Данные указываются на 10 -дюймовом электролюминесцентном дисплее с высоким разрешением в графическом и/или цифровом формате. Настройка аварийных пределов предусмотрена для всех параметров. В случае сигнала тревоги возможен прямой доступ к активному аварийному пределу. РМ 8050 предусматривает иерархическую структуру сигналов тревог и легко обозримый интерфейс пользователя. Фабиус производит измерение и вывод на экран следующих важных параметров вентиляции: Ø Fi 02 Ø минутный объем Ø дыхательный объем Ø плато Ø PEEP Ø Paw Ø Рmах Ø Pmean Ø частота

Фаза - 21 Ø Аппарат для ИВЛ у взрослых и детей старше 6 лет с возможностями контроля вентиляции по объему или по давлению. Преимущества: встроенный пульсоксиметр – отображение параметров Sp. O 2, частоты и наполнения пульса; Ø встроенный аккумулятор – обеспечивает, при отсутствии электропитания, проведение ИВЛ в течение 4 часов. К тому же аппарат может работать от сети 220 В, 50 Гц и от бортовой сети автомобиля (12 В), также от сети 27 В;

В комплекте с увлажнителем аппарат может использоваться длительной ИВЛ. С наркозной приставкой – для проведения наркоза закисью азота. Без вышеуказанных опций – как транспортный аппарат ИВЛ для оперативного реагирования в условиях стационара, а также для скорой медицинской помощи и медицины катастроф Ø компактность – в одном блоке аппарата содержатся блок питания, блок управления и компрессор оригинальной конструкции. При этом вес аппарата всего 12, 5 кг, габариты – 28 х30 х30 см; Ø

Ø Основные функциональные режимы: • CMV – управляемая ИВЛ; • PS – вспомогательная ВЛ с поддержкой давлением; • PLV – ИВЛ с ограниченным давлением на вдохе; • ACV – триггерная вспомогательная ВЛ; • SPONT – спонтанная ИВЛ; • CPAP – самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением; • PEEP – ИВЛ с положительным давлением в конце акта выдоха; • ARM – ИВЛ с ручным управлением.

РО - 6 Ø Аппарат предназначен для ИВЛ в режиме CMV во время наркоза. Задается ДО, МОД. Регистрируется сопротивление дыхательных путей. В комплексе с приставкой «Полинаркон – 2 П» возможно использование галотана по полуоткрытому контуру.