ИВЛ как метод протезирования и лечения Царенко С

ИВЛ как метод протезирования и лечения Царенко С. В. НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва, Россия

Подходы к проведению ИВЛ

Классический подход к проведению ИВЛ o Протез при дыхательной недостаточности

Лечебный подход к проведению ИВЛ o Метод лечения церебральной недостаточности o Метод профилактики и лечения ателектазов o Метод лечения в неотложной кардиологии

Классический подход

Показания к ИВЛ o Клиническая картина ОДН или обострения ХДН: тахипноэ, одышка, цианоз, участие вспомогательных дыхательных мышц, нарушения психики o Нарушения оксигенации o Нарушения вентиляции o Нарушения механики дыхания

Нарушения оксигенации гипоксемия o Sa. О 2 менее 90% o ра. О 2 менее 60 mm. Hg o индекс оксигенации ра. О 2/ Fi. О 2 менее 300 mm. Hg – ALI, менее 200 mm. Hg – ARDS o Гипокапния (компенсаторная реакция на гипоксию!) Гипокапния - ра. СО 2 < 30 mm. Hg При обострении ХДН – относительная гипокапния (ра. СО 2 < 40 mm. Hg)

Нарушения вентиляции (норма ра. СО 2 = 38 -42 mm. Hg) o Гиперкапния - ра. СО 2 > 50 mm. Hg o При обострении ХДН – ра. СО 2 60 mm. Hg и более)

Нарушения оксигенации - причины Нарушения вентиляционноперфузионных отношений (V/Q) Шунт S-образная кривая диссоциации оксигемоглобина Низкое р. О 2

Нарушения оксигенации - причины Нарушения вентиляционноперфузионных отношений (V/Q) Линейная зависимость объемного содержания СО 2 в крови и р. СО 2 Компенсаторное выведение альвеолами с нормальным (V/Q) Нормальное р. СО 2

Нарушения механики дыхания o Снижение податливости, compliance, менее 120150 ml/cm H 2 O o Повышение сопротивления, resistance, более 5 cm H 2 O/l∙s

Лечебные подходы

1 показание к ИВЛ - лечение мозга o Неврологические данные: Повышение уровня бодрствования Уменьшение дислокационной симптоматики Улучшение очаговой симптоматики o Данные нейромониторинга: Повышение оксигенации мозга Влияние на ВЧД (зависит от параметров ИВЛ)

Мифы об ИВЛ в нейрореаниматологии o o ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к : Повышению ВЧД Снижению сердечного выброса , АД и ЦПД 2. PEEP повышает ВЧД 3. o o Повышение Fi. O 2 опасно из-за: спазма сосудов мозга прямого повреждения легких 4. ИВЛ вызывает пневмонии 1.

Так ли это?

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) o Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление o Реальная проблема: только значительное повышение внутригрудного давления при борьбе с респиратором повышает ВЧД

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) o Решение: Современные респираторы обеспечивают синхронизацию с любым дыхательным паттерном больного за счет использования чувствительных триггеров, активного клапана выдоха, виртуального Pressure Support cm. H 20 30 20 10 0 Pressure Support

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат Поток крови Точка равновесия ИВЛ Трансмуральное давление

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Реальная проблема: снижение СВ и АД происходит только при значительной гиповолемии Поток крови Нормоволемия Гиповолемия ИВЛ Трансмуральное давление

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) o Решение: коррекция гиповолемии и включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного cm. H 20 Pressure 30 20 10 0 L/min Flow 80 40 0 -40 -80

РЕЕР повышает ВЧД? o Физиологический эффект: РЕЕР увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат

o Реальная проблема: РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД ЦПД= АД - ЦВД ICP АД АД PEEP ЦВД

o Реальная проблема: При внутричерепной гипертензии отток крови из мозга зависит от ВЧД (резистор Старлинга) ЦПД = АД - ВЧД ICP АД АД PEEP ЦВД

РЕЕР повышает ВЧД? o Решение: Использовать РЕЕР в острой стадии ЧМТ можно, а в подострой - безопасно

Повышение Fi. O 2 вызывает спазм сосудов мозга? o Физиологический эффект: повышение ра. О 2 увеличивает доставку кислорода к мозгу, что при тех же потребностях вызывает компенсаторное сужение артериол и ограничивает мозговой кровоток o Реальная проблема: мозг испытывает состояние гипоксии и сосуды максимально дилатированы

n. Решение: повышение ра. О 2 вызывает купирование гипоксии, не изменяя ВЧД

Решение: повышение ра. О 2 вызывает купирование гипоксии, не изменяя ВЧД

Транспорт кислорода к тканям мозга o Конвективный (СO- и Нв - зависимый) DО 2 = CO x 1, 34 x Hb x Sa. О 2 + 0, 003 x р. О 2 o Диффузионный (р. О 2 – зависимый) Традиционные взгляды – ведущая роль капилляров Современные взгляды – ведущая роль артериол

Повышение Fi. O 2 повреждает легкие? ! o Физиологический эффект: Повышение Fi. O 2 вызывает активацию ПОЛ o Реальная проблема: степень отрицательных эффектов неизвестна o Решение: мониторинг ПОЛ и введение антиоксидантов? ? ?

2 показание к ИВЛ – предупреждение ателекто-, баро-, волюмо- и биотравмы

Острое повреждение легких (ALI) и острый респираторный дистресссиндром (ARDS) – клинические стадии o 1 стадия: отек и ателектазирование!!! o 2 стадия: формирование гиалиновых мембран, баро-, волюмо- и биотравма o 3 стадия: восстановление и (или) фиброз

1 стадия ОПЛ и ОРДС – экстренное лечение ателектазов Рекрутмент

2 стадия ОПЛ и ОРДС – сберечь легкие «Оpen lung rest»

3 стадия ОПЛ и ОРДС – неравномерность выздоровления Нулевой РЕЕР

3 показание к ИВЛ!!! Вентилятор- вызванная пневмония? Вентилятор-ассоциированная пневмония = Аспирация + ателектазирование

Угнетение сознания Развитие бульбарных расстройств ИВЛ Вторичные ишемические повреждения Нарушения газообмена, гипертермия, ателектазы Аспирация содержимым ротоглотки и желудка!!! Пневмония

4 показание к ИВЛ- лечение кардиогенного отека легких o o o Снижение преднагрузки на правый желудочек (уменьшение венозного возврата) Снижение постнагрузки на левый желудочек ( «массаж» ) Исключение избыточной работы дыхания – снижение потребления О 2 и выработки СО 2

Резюме: показания к ИВЛ o Протез при дыхательной недостаточности o Лечение церебральной недостаточности o Лечение ателектазов o Профилактика и лечение пневмоний o Лечение кардиогенного отека легких

I LOVE MV !!!