ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ПНЕВМОНІЇ етіологія патогенез діагностика

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ПНЕВМОНІЇ: етіологія, патогенез, діагностика, сучасні підходи до лікування Доцент кафедри внутрішньої медицини № 1 з курсом імунології та алергології Сандурська Ярина Володимирівна

l Пневмонія – гостре інфекційнозапальне захворювання легень, переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень і розвитком внутрішньоальвеолярної ексудації. Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “пульмонологія”

Етіологія позалікарняної пневмонії Streptococcus pneumoniae - 30 -50% Haemophilus influenzae - 10 -20% Mycoplasma pneumoniae – 20 -30% Chlamydia pneumoniae – около 10% Legionella pneumoniae – 8 -11% Moraxella catarralis – 1 -2% Klebsiella pneumoniae (паличка Фрідлендера) – 3 -8% Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus haemoliticus – до 4%

Основні збудники НП l Streptococcus pneumoniae l Haemofilus Influenzae l Moraxella catarrhalis

ПАТОГЕНЕЗ 1. Проникнення збудників пневмонії в легеневу тканину. q. Бронхогенний шлях (основний): - мікроаспірація секрету ротоглотки (мікроаспірація – фізіологічний феномен в 40 -70% здорових людей під час сну) - вдихання аерозолю, який містить мікроорганізми, і дальше інфекція попадає через бронхи в альвеоли

q Гематогенний шлях (рідше лімфогенний): поширення мікроорганізмів з позалегеневого вогнища інфекції (сепсис, ендокардит тристулкового клапана, тромбофлебіт тазових вен, загальноінфекційні захворювання) q Безпосереднє поширення мікроорганізмів із сусідніх уражених органів (абсцес печінки) або інфікування при проникаючих пораненнях грудної клітки

МЕХАНІЗМ РОЗВИТКУ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ ПНЕВМОНІЇ Проникнення збудника аерогенним шляхом Утворення запального ексудата в просвіті альвеоли: 1 - просвіт альвеоли; 2 - діапедез форменних елементів крові; 3 - ексудат 2 1 3

СХЕМА ФАГОЦИТОЗА ПРИ ПНЕВМОНІЇ Дегрануляція тучної клітини еритроцит лейкоцит КАПІЛЯР пневмококи Макрофаг

Класифікація пневмоній: l Позагоспітальна (позалікарняна, амбулаторна, домашня) l Госпітальна (внутрішньолікарняна, нозокоміальна) – рання, пізня l Аспіраційна. l Пневмонії у хворих з важкими дефектами імунітету (ВІЛ, ятрогенна імуносупресія, вроджений імунодефіцит). Протікання захворювання: легке важке Група хворих: I, III, IV l l

Клінічні критерії НП Гострий початок захворювання з температурою тіла >38°С l Кашель з виділенням харкотиння l Фізикальні дані (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене везикулярне або жорстке бронхіальне дихання, фокус дзвінких дрібноміхурцевих хрипів і/або крепітація) l Лейкоцитоз (>10 х 10³/л) і/або паличкоядерний зсув (> 10%) l Діагноз НП виставляється за наявності рентгенологічно 9 підтвердженої інфільтрації легеневої тканини (вогнищево-інфільтративні зміни) і не менше двох клінічних критеріїв

Клінічні критерії НП Діагноз НП можна виставити за наявності рентгенологічно підтвердженої інфільтрації легеневої тканини (вогнищево - інфільтративні зміни) і не менше двох клінічних критеріїв 9

Антибактеріальна терапія пацієнтів НП в амбулаторних умовах Антибіотик першого ряду Група хворих Збудники I група Streptococcus pneumoniae, Пневмонія з нетяжким перебігом, яка не потребує госпіталізації, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів Mycoplasma pneumoniae, Chlamydіa pneumoniae, Haemophilus influenzae (у курців) Респіраторні віруси Препарат вибору Антибіотик другого ряду Альтернативний препарат Пероральний прийом: монотерапія l. Фторхінолон l Амоксицилін III-IV покоління або l Макролід Пероральний прийом: l за неефективності амінопеніциліну - макролід або доксициклін при неефективності макроліда – амінопеніцилін або фторхінолон III IV покоління l

Фактори ризику затяжного перебігу НП l Вік старше 60 років l Алкоголізм l Виснаження l Імунодефіцитні стани l Тютюнопаління l Клінічна неефективність призначеної терапії ( збереження лейкоцитозу та

Фактори ризику затяжного перебігу НП l Наявність супутніх інвалідизуючих захворювань внутрішніх органів ( ХОЗЛ, ЗСН, НН, ЦД) l Прийом системних ГКС l Вторинна бактеріємія l Набута антибіотикорезистентність збудника захворювання l Тяжкий перебіг пневмонії l Мультичасткова поширеність пневмонічної інфільтрації l Вірулентні збудники пневмонії ( L. pneumophila, S. aureus, грамнегативні ентеробактерії)

Група пацієнтів II група (70%) нетяжкий перебіг НП, амбулаторні, з наявністю супутньої патології (ХОЗЛ, ЛН, СД, ЦВЗ) і/або інших модифікуючих факторів Можливий збудник Антибіотик першого ряду Препарат вибору S. Pneumoniae Пероральний прийом: (резистентні штами) lамоксицилін/ клавуланова к-та або H. influenzae M. pneumoniae l цефалоспорин II C. pneumoniae покоління (цефуроксим) S. Aureus M. catarrhalis сімейство Enterobacteria ceae Альтернативні препарати Пероральний прийом: l фторхінолон III- IV покоління або lцефтріаксон (в/м, в/в при неможливості перорального прийому) Антибіотик другого ряду Пероральний прийом: l добавити до β -лактаму макролід l або монотерапія фторхінолоном III- IV покоління 20 % - потребують госпіталізації (нееффективність лікування, загострення супутніх захворювань)

АУГМЕНТИН має особливу упаковку таблеток зі зручним режимом дозування 2 рази на день Компоненти таблеток надійно захищені від дії зовнішніх факторів і підробок Оригінальний Аугментин: - хороший комплайєнс - гарантія якості компанії «Глаксо. Сміт. Кляйн»

Показання для призначення парентеральних форм АБ пацієнтам І і ІІ клінічних груп Відсутність або порушення всмоктування в ШКТ (стеноз, блювота) l Порушення функції кишківника l Наявність вираженої СН, яка зменшує біодоступність препаратів l Відсутність комплайєнса з пацієнтом l Страчунський Л. С. , Козлов С. Н. «Сучасна антимікробна хіміотерапія» 2008

Прямі покази для госпіталізації l Тахікардія >125 уд. на хвилину l Тахіпное >30 дих. у хв. , ціаноз АТ 90/60 мм рт. ст. і нижче l Порушення свідомості l Наявність ускладнень (ексудативний плеврит, утворення порожнини, вогнища інфекції в інших органах і т. д. ) l l Неможливість надати ефективну допомогу в домашніх умовах Чучалін А. Г. , Синопальніков А. И. , Черниховська Н. Е. Пневмония. Москва, 2009, с. 133

Антибактеріальна терапія НП в умовах стаціонару Група хворих III група (госпіталізова ні у терапевтичне відділення з нетяжким перебігом НП) Можливий збудник S. pneumoniae H. influenzae, атипові збудники, сімейство Enterobacteria ceae Антибіотик першого ряду Препарат вибору Парентерально (в/м, в/в): l захищений амінопеніцилін Альтернативний препарат Внутрішньове нно: lфторхінолон III – IV + макролід (per os) або покоління l цефалоспорин II-III покоління + макролід (per os) Антибіотик другого ряду Внутрішньове нно: lфторхінолон III – IV покоління l або карбапенем Наказ МОЗ України № 128 від 19. 03. 2007 р. Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю “пульмонологія”

СТУПІНЧАСТА А Н Т И Б ІО Т И К О Т Е Р А П ІЯ АНТИБІОТИК 1 в/в - 3 -4 дні АНТИБІОТИК всередину - 5 -7 днів 2

Переваги ступінчастої АБ терапії на госпітальному етапі: • Зменшення тривалості парентерального введення антибіотика, зменшення вартості лікування; • Зниженння кількості ускладнень, обумовлених парентеральним введенням антибіотика; • Скорочення термінів госпіталізації; • Можливість уникнути приєднання нозокоміальної (внутрілікарняної) інфекції

Антибактеріальна терапія НП в умовах ВІТ Група пацієнтів IV група Госпіталіз овані у ВІТ з тяжким протіканн ям НП Антибиотик першого ряду Збудники S. pneumoniae Препарати вибору Внутрішньовенно: l захищений амінопеніцилін H. influenzae + макролід l цефалоспорин II-III Атипові покоління + збудники макролід Грамнегатив-ні lпри підозрі на P. aurogenosa: бактерії антисиньогнійний цефалоспорин III–IV Pseudomonas покоління aurogenosa (цефтазидим, цефепім) + Полімікробні аміноглікозид + ципрофлоксацин асоціації (лєвофлоксацин) Альтернативні препарати Внутрішньовен но Антибіотик другого ряду Внутрішньовен но lфторхінолон l карбапенем + III – IV фторхінолон III покоління + βIV покоління лактам l або lпри підозрі на карбапенем + P. aurogenosa: макролід антисиньогній- lпри підозрі на ний P. aurogenosa: цефалоспорин меропенем + III – IV аміноглікозид + покоління + ципрофлоксацин аміноглікозид + (лєвофлоксацин) макролід

Нозокоміальна пневмонія Пізня Рання Цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон) або ФХ ІІІ-ІV покоління або Амоксицилін/клавуланова кислота або Меропенем (полірезистентна флора) Цефалоспорини ІІІ-ІV покоління з антисинегнійною активністю (Цефтазидим, Цефепім) або Карбапенем або ЗАЦ + ФХ ІV покоління або Аміноглікозид (Амікацин), а також з Лінезолідом або Ванкоміцином

Фторхінолони Класичні ФХ 1 покоління: норфлоксацин 2 покоління: ципрофлоксацин, еноксацин, флєроксацин Респіраторні ФХ 3 покоління: лєвофлоксацин, спарфлоксацин 4 покоління: гатіфлоксацин, моксіфлоксацин (авелокс), геміфлоксацин

Механізм дії фторхінолонів Фторхінолони ІІІ – ІV поколінь блокують 2 ферменти, Топоізомераза IV (par. C, par. E) які мають строго Фторхінолон визначені функції, блокуючи ДНК - гіраза (gyr A, gyr B) ДНКреплікацію і синтез білка м/о

Когда каждый час на счету

Моксіфлоксацин • Перший фторхінолон, високоактивний проти анаеробів • Не вливає на гомеостаз глюкози, не залежить від прийому їжі • Не застосовувати у дітей до 18 років

Ø КРИТЕРІЇ ЕФЕКТИВНОСТІ АНТИБАКТЕРІАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ: Оцінку ефективності антибактеріальної терапії препаратом першого ряду необхідно обовязково проводити через 48 годин від початку лікування. Основними критеріями в цей термін необхідно вважати: - зменшення інтоксикації - зниження температури тіла - відсутність ознак дихательної недостатності

Критерії ефективності антибіотикотерапії: Температура тіла <37. 5 С (постінфекційна астенія) Відтсутність інтоксикаційного синдрому ЧД<20/хв Відсутність гнійної мокроти ЗАК (лейкоцити <10*10/л, нейтрофіли < 80%, юні < 6%) Відсутність негативної рентгенологічної динаміки

Тривалість АБ терапії Нетяжке протікання відміна АБ після досягнення стійкой нормалізації температури тіла 3 – 5 днів. Тривалість лікування - 7 – 10 днів. Тяжке протікання – тривалість лікування - 10 днів. При підтвердженні мікоплазмової або хламідійної етіології пневмонії, тривалість антибактеріальної терапії - 10 – 14 днів При стафілококовій етіології пневмонії – лікування 14 - 21 день.

Не показано продовження АБТ при: Клінічна ознака розяснення Стійкий субфебрилітет (37 -37, 5°С) може бути проявом неінфекційного запалення, постінфекційної астенії, медикаментозної лихоманки Збереження залишкових змін на рентгенограмі (інфільтрація, посилення легеневого малюнка) Можуть змерігатися більше 2 місяців після перенесеної пневмонії Сухий кашель Може зберігатися більше 2 місяців (у курців і хворих ХОЗЛ) Збереження хрипів при аускультації Можуть зберігатися більше 3 -4 тижнів і свідчать про локальний ендобронхіт або пневмосклероз на месці запалення Прискорення ШОЕ Неспецифічний для бактеріальної інфекції показник Слабість, пітливість Прояв постінфекційної астенії

Лікування пневмоній Відхаркуючі препарати Бронхолітики Антифунгальні препарати Пробіотики

Як не потрібно лікувати пневмонію! l Цефазолін l Гентаміцин l Лінкоміцин l Бісептол l Фторхінолони I і II поколінь (окрім ВІТ) l Імуномодулятори l НПЗП (по потребі) l Антигістамінні препарати

Ускладнення НП: l l l l Плевральний випіт Емпієма плеври Деструкція/абсцес легеневої тканини Гострий респіраторний дистрессиндром Гостра дихальна недостатність Інфекційно-токсичний шок Вторинна бактеріємія, сепсис, гематогенні вогнища відсіву Перикардит, міокардит та ін.

Вибір антибактеріального препарату у випадку неефективності початкового лікування Група хворих Препарат, який застосовували на 1 -му етапі лікування Препарат, який потрібно застосовувати на 2 -му етапі лікування Можлива причина неефективності препарату І Амоксицилін Макролід Атипові збудники І Макролід Амоксицилін Макролідрезистентний S. pneumoniae ІІ Захищений амінопеніцилін або цефалоспорин II покоління Додати до β-лактаму Атипові збудники макролід або монотерапія фторхінолоном III–IV покоління

Дякую за увагу !