Івано-Франківський національний медичний університет Курс онкології РАК СТРАВОХОДУ

Івано-Франківський національний медичний університет Курс онкології РАК СТРАВОХОДУ, ШЛУНКА, ГУБИ І СЛИЗОВОЇ РОТА Доцент Голотюк В. В.

РАК СТРАВОХОДУ

Рак стравоходу (РС) n n n n в структурі онкозахворюваності РС займає 6 місце; 5% РС від усіх пухлин гастроінтестинального тракту; чоловіки хворіють в 5 -10 разів частіше, ніж жінки; пік захворюваності - в 50 -60 років; в Західній Європі і США відзначається щорічний 5% приріст захворюваності; найвища (5, 4 - 6, 7) захворюваність у Вінницькій, Чернігівській, Житомирській, Кіровоградській, Черкаській, Сумській областях; більш низька захворюваність (менше 4, 0) у східному та південному регіонах і мінімальна (2, 6) - на заході країни, у Закарпатській та Івано-Франківській областях; показники 5 -річного виживання хворих на РС 3, 5 - 13%.

Захворюваність на рак стравоходу і шлунка Стравохід Шлунок Україна 4, 3 30 Івано-Франківська область 1, 9 29 Максимальні показники захворюваності в Україні Київська Чернігівська Черкаська Максимальні показники в світі Гренландія Франція 10 Швейцарія Монголія Мінімальні показники в світі Молдова 8 7 7 2 47 43 39 Японія Чилі Фінляндія Росія 50 США 5

Анатомія стравоходу • Довжина стравоходу 25 - 26 см у жінок, 27 - 29 см у чоловіків. • Відстань від передніх різців до кардії 37 - 42 см. • Є три анатомічних звуження: глоткове, аортальне і діафрагмальне.

Анатомія стравоходу • Шийний відділ стравоходу довжиною 6 - 7 см – від рівня VII шийного хребця, між трахеєю і хребтом до рівня верхньої апертури грудної клітини. • Грудний відділ стравоходу, довжиною 16 - 18 см розташований в задньому середостінні між трахеєю і стравоходом, а нижче біфуркації - між серцем і аортою. • Черевний відділ довжиною 4 - 6 см розташований на рівні ХI - ХII грудних хребців.

Анатомія стравоходу 1 - глибокі шийні л/в; 2 - паратрахеальні л/в; 3 - верхні трахеобронхіальні л/в; 4 - нижні трахеобронхіальні (біфуркаційні) л/в; 5 - задні середостінні л/в; 6 - верхні діафрагмальні л/в; 7 - ліві шлункові л/в; 8 - праві шлункові л/в; 9 - черевні л/в; 10 - грудний протік; 11 - місце впадання грудного протоку в лівий венозний кут.

Анатомія стравоходу

Фактори ризику для раку стравоходу n n Куріння Алкоголь Ожиріння - підвищена маса тіла і малорухливий спосіб життя ведуть до збільшення внутрішньочеревного тиску, що, відповідно, на тлі переїдання викликає рефлюксну хворобу Дієта: вживання надмірно гарячої або холодної їжі, гострої їжі, сирої риби

Передракові захворювання стравоходу • Лейкоплакія, папіломавірусна інфекція; • Хронічний езофагіт; • Стравохід Барретта; • Синдром Пламмера-Вінсона: хронічний езофагіт, зумовлений недостатністю заліза, фіброзні зміни стінки стравоходу, дисфагія і глосит. • Ахалазія: дилятація нижньогрудного відділу стравоходу внаслідок порушення моторики і дисфункції кардіального жому в 16 - 20 разів підвищує ризик розвитку раку. • Рубці і стриктури: постійна травма на тлі хронічного езофагіту, малігнізація відбувається через 20 - 30 років після опіку. • Тілоз: локальна пальмарно-плантарна кератодермія – рідкісне спадкове захворювання, що передається аутосомнодомінантним шляхом. Відзначається гіперкератоз долонь і стоп, який супроводжується папіломами слизової стравоходу.

Гастроезофагальний рефлюкс • Рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, як результат - пошкодження слизової оболонки • Розвивається внаслідок слабкості нижнього стравохідного сфінктера

Гастроезофагальний рефлюкс Запальні зміни слизової стравоходу при ГЕРХ

Стравохід Барретта n n n основна причина - хронічний гастро-езофагальний рефлюкс; метаплазія слизової дистальної частини стравоходу і гастроезофагального з'єднання за кишковим типом: стандартний плоский епітелій стравоходу заміщується циліндричним кишковим; супроводжується розвитком стриктури або звиразкування;

Стравохід Барретта n n n прямий попередник раку стравоходу; в 30 -125 разів збільшується ймовірність виникнення аденокарциноми стравоходу; у 10 -15% хворих стравохід Барретта перероджується в аденокарциному.

Стравохід Барретта Клінічні прояви СБ: - печія, - дискомфорт за грудиною після їжі і натщесерце, - дисфагія. Перебудова епітелію носить захисний характер, тому на початку захворювання клініка буває більш вираженою, а по мірі перебудови епітелію її прояви вщухають.

Стравохід Барретта Нормальна слизова

Гістологічні форми РС Два види: n плоскоклітинний рак - найбільш поширений РП і становить 55 -90% пухлин стравоходу в світі; n аденокарцинома - 10 -15 років тому становила 5% - 25%, зараз вона становить до половини випадків раку стравоходу; ці зміни пов'язані з підвищенням частоти захворюваності на стравохід Барретта, що обумовлено поширенням ожиріння і рефлюкс-езофагіту.

Гістологічні форми РС Плоскоклітинний рак Аденокарцинома дистальної частини стравоходу Рак кардії Субкардіальний рак Рак тіла шлунка

Гістологічні форми РС плоскоклітинний рак аденокарцинома

Макроскопічні форми РС • Екзофітна форма - поліпоподібний, вузловий, бляшкоподібний рак; • Ендофітна форма - дифузний, інфільтративний рак (скірр); • Мезофітна форма - виразковий рак.

Макроскопічні форми РС Інфільтративний РС Вузловий РС

Клінічні прояви РС Дисфагія (90%) - відчуття тиску і болю за грудиною після ковтання їжі: - Функціональна – рак стравоходу, розташовуючись в межах слизово -підслизового шару, не створює перешкоди для проходження їжі, але є подразником, достатнім для виникнення езофагоспазму під час їжі; - Органічна - настає при ураженні 2/3 окружності стінки стравоходу і звуженні його просвіту на 50%-75%. Розрізняють 4 ступеня дисфагії (за А. І. Савіцьким): - 1 ступінь - затруднене проходження грубої їжі; - 2 ступінь - затруднене проходження напіврідкої їжі; - 3 ступінь - затруднене проходження рідкої їжі і води; - 4 ступінь - повна відсутність прохідності їжі по стравоходу.

Клінічні прояви РС Симптоми раннього раку: n n одинофагія (біль при проходженні їжі по стравоходу) - 50%; зміна голосу (захриплість), порушення акту ковтання (поперхування) - внаслідок ураження n. recurrens; гематемезис (кривава блювота); гіперсалівація.

Клінічні прояви РС Симптоми поширеного ракового процесу: n n n запах з рота; неприємний присмак у роті; відрижка, нудота, регургітація; біль за грудиною, в міжлопатковій ділянці, в ділянці серця; погіршення апетиту, поперхування їжею, кашель під час їжі; аліментарна дистрофія - різке схуднення внаслідок ракової інтоксикації і недостатності харчування.

Класифікація TNM Т - первинна пухлина ТX - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини. Т 0 - первинна пухлина не визначається. Тis - преінвазивна карцинома, інтраепітеліальна пухлина без інвазії базальної мембрани. Т 1 - пухлина інфільтрує слизову і підслизовий шар стінки стравоходу. Т 2 - пухлина інфільтрує м'язовий шар стінки стравоходу. Т 3 - пухлина інфільтрує всі шари стінки стравоходу і адвентицію. Т 4 - пухлина поширюється на структури середостіння. N - реґіонарні лімфатичні вузли Nx - недостатньо даних для оцінки стану реґіонарних лімфатичних вузлів. N 0 - немає ознак метастатичного ураження реґіонарних лімфатичних вузлів. N 1 - метастатичне ураження реґіонарних лімфатичних вузлів.

Класифікація TNM М - віддалені метастази Мx - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів. М 0 - немає ознак віддалених метастазів. М 1 - є віддалені метастази Карциноми нижньогрудного відділу стравоходу М 1 а - метастази в черевних лімфовузлах. М 1 б - інші віддалені метастази. Карциноми середньогрудного відділу стравоходу. М 1 а - не застосовується. М 1 б - нерегіонарні лімфатичні вузли таабо віддалені метастази. Карциноми верхньогрудного відділу стравоходу М 1 а - метастази в шийних лімфовузлах. М 1 б - інші віддалені метастази. Примітка: для грудного відділу стравоходу лімфовузли не є реґіонарними і позначаються - М 1 а. Для шийного відділу стравоходу реґіонарними вважаються тільки шийні лімфовузли - N 1.

Стадіювання РС Рак in situ, 0 -стадія, при якій пухлина розташовується тільки в слизовій оболонці. I стадія - пухлина локалізується в слизовій оболонці і підслизовому шарі. IІ стадія - пухлина займає всю стінку органу, але не виходить за її межі. III стадія - пухлина проростає стінку органу та навколостравохідну клітковину. При цьому можливе поширення на медіастинальну плевру, спаювання її з трахеєю, бронхом або аортою, але під час хірургічного втручання пухлину таки вдається відділити від навколишніх органів в межах здорових тканин. Ця стадія супроводжується метастазуванням в реґіонарні лімфатичні вузли. IV стадія - проростання раку в сусідні органи і виникнення віддалених метастазів.

Класифікація РС

Діагностика РС І етап: виявлення пухлини: n n n Rtg-графія стравоходу з барієм: найбільш точний метод при великих ураженнях - може використовуватися, як первинний тест у хворих з дисфагією Ендоскопія з біопсією Гістологічне дослідження біоптату II етап: уточнення стадії захворювання і поширення пухлини: n n n Ендоскопічна ультрасонографія УЗД органів черевної порожнини КT, ПЕТ-КТ Фібробронхоскопія Рентгенографія органів грудної клітки

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія 1 2 3 1 -дефект наповнення, 2 - дилатація і звуження просвіту стравоходу, 3 - зазубрення внутрішнього контуру.

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія 1 -дефект наповнення, 2 - дилатація і звуження просвіту стравоходу, 3 - зазубрення внутрішнього контуру.

Діагностика раку стравоходу контрастна рентгенографія Супрастенотичне розширення просвіту стравоходу.

Ендоскопічна діагностика РС Фіброезофагогастродуоденоскопія • Єдиний метод, що дозволяє виявити рак стравоходу на найбільш ранніх, безсимптомних стадіях. • Забір матеріалу для морфологічного дослідження.

Ендоскопічна діагностика РС Фіброезофагогастродуоденоскопія Стенозуючий рак стравоходу

Ендоскопічна діагностика РС Фіброезофагогастродуоденоскопія Плоскоклітинний рак стравоходу Аденокарцинома стравоходу

Ендоскопічна діагностика РС Хроматоскопія із застосуванням розчину Люголя: Стравохід Барретта

УЗД-ендоскопія при РС • Визначення глибини проростання пухлини (можливість для Tстадіювання - 90%), • Стан лімфатичних вузлів (Nстадіювання - у 80%)

УЗД-ендоскопія при РС • Прицільна тонкоголкова біопсія лімфовузлів.

УЗД-ендоскопія при РС Рак стравоходу Т 2 Рак стравоходу Т 3

УЗД-ендоскопія при РС Рак стравоходу Т 4 з проростанням в аорту

УЗД-ендоскопія при РС Параезофагальні лімфовузли, уражені метастазами

Бронхоскопія Ендоскопічна діагностика РС • Послідовно оглядають глотку, гортань, голосові складки, трахею, бронхи. • Дозволяє визначити поширення пухлини на трахею і бронхи.

Бронхоскопія Ендоскопічна діагностика РС Проростання пухлини стравоходу в бронхи

Діагностика РС Позитронно-емісійна томографія: Виявлення всіх існуючих в організмі пухлинних вогнищ розміром більше 5 -10 мм.

Стандарти лікування раку шийного та верхньогрудного відділів стравоходу Стадії захворювання Обсяг стандартного лікування Стадії I-IV без вираженої дисфагії а) променева терапія; б) хіміотерапія; в) хіміопроменева терапія. Стадії I-IV з вираженою дисфагією а) симптоматична операція; б) променева терапія; в) хіміотерапія; г) хіміопроменева терапія. Стадії II-IV зі стравохідною норицею а) симптоматична операція;

Стандарти лікування раку грудного та абдомінального відділів стравоходу Стадії захворювання Стадії I-III, резектабельні Стадії I-III, IV, нерезектабельні з/без дисфагії Стадії III-IV, наявність нориці Обсяг стандартного лікування Хірургічне лікування а) променева терапія; б) хірургічне лікування. Резекція стравоходу: за Гарлоком, за Льюісом; субтотальна езофагэктомія. а) паліативна/ симптоматична операція; б) променева терапія; в) хіміотерапія. Паліативні резекції стравоходу, ентеро/ гастростомія, стентування. а) паліативна/ симптоматична операція. Ентеро/гастростомія, стентування.

Лікування РС Хіміотерапія: ефективність незначна. - Цисплатин - 5 -Фторурацил - Таксани - Іринотекан. Променева терапія - основний метод лікування для раку шийного та верхньогрудного відділів стравоходу. При інших локалізаціях застосовують в комплексі комбінованого лікування (перед операцією), в якості паліативного методу, для полегшення дисфагії. ТГТ: РД = 2 Гр (дрібні фракції) СД = 50 -60 Гр.

Лікування РС Хірургічний метод: n n Ендоскопічне лікування - T 1 ураження - фотодинамічна терапія; Операція типу Льюїса: основна операція при РС - розширена субтотальна резекція з одномоментною пластикою стравоходу широким шлунковим стеблом комбінованим лапаротомним і правостороннім торакотомним доступом. При неможливості використання шлунка (резекції в анамнезі, пухлинна інфільтрація), в якості трансплантата використовується товста кишка (операція Добромислова. Торека). Такий метод пластики виконується багатоетапно - спочатку виконується екстирпація стравоходу з езофагостомою і гастростомія, а потім через 3 -6 місяців відновлюється безперервність за рахунок товстої кишки. Операція Гарлока – при локалізації пухлини в наддіафрагмальному або абдомінальному відділі стравоходу (через лівий торакоабдомінальний доступ).

Лікування РС Хірургічний метод: n Операція типу Льюїса:

Лікування РС Хірургічний метод: n Симптоматичні операції: - Гастростомія - Єюностомія - Реканалізація стравоходу лазером - Обхідні анастомози - Стентування

РАК ШЛУНКА

Рак шлунка (РШ) n n n РШ належить до найбільш поширених пухлинних захворювань людини; щорічно у світі на цю патологію хворіють 700 тисяч осіб; питома вага РШ досягає 50% від усіх пухлин шлунково-кишкового тракту і 15% всіх пухлин; чоловіки хворіють у два рази частіше, ніж жінки; пік захворюваності припадає на віковий період 7579 років; 40% хворих на РШ реєструють у Китаї.

Рак шлунка – одне з найбільш поширених онкозахворювань

Захворюваність на рак шлунка Показники захворюваності чоловіки Країна жінки захворюваність морф. верифікація (%) США 10, 0 96, 0 5, 9 94, 0 Франція 13, 6 87, 0 7, 6 82, 0 Данія 15, 0 93, 0 10, 3 92, 0 Естонія 39, 7 83, 0 29, 6 76, 0 Україна 39, 5 60, 8 22, 4 54, 3 Японія 80, 0 76, 0 43, 0 73, 0 Україна входить до десятки країн світу з найбільшою захворюваністю на рак шлунка, щорічно виявляють понад 18 тисяч хворих

Захворюваність на рак шлунка населення України >30 <23

Якість діагностики раку шлунка Країна Виявлення в різних стадіях (%) І ст. ІІ ст. III-IV ст. Японія 53 11 36 Європа 15 30 55 Україна 6 13 81 В Україні у більшості хворих діагностується поширений рак шлунка, близько 63% хворих помирають протягом року.

Фактори ризику РШ n n n n Харчовий фактор – переїдання, вживання жирних, смажених, солоних страв, маринованих овочів, копченої та в'яленої риби, міцних алкогольних напоїв; Високий вміст нітратів у ґрунті, воді та їжі; Куріння, особливо починаючи з молодого віку; Генетичний фактор – Lynch syndrome II; Перніціозна анемія – аутоімунний атрофічний гастрит збільшує ризик в 2 -3 рази; Хелікобактеріоз; Рівень життя хворого: у осіб з низьким соціально- економічним рівнем життя рак шлунка зустрічається в 5 разів частіше, ніж в осіб з благополучними умовами життя. У таких людей часто має місце поширення хелікобактеріоза з раннього віку.

Передракові захворювання шлунка n n n n Хронічний антацидний гастрит з метаплазією - гастрит перебудови (13%); Хронічний ригідний антральний гастрит (7%); Хронічна кальозна виразка шлунка, особливо кардіального і субкардіального відділів (20%); Гіпертрофічний гастрит (хвороба Менетріє) (8 -40%); Перніціозна анемія (10 -20%); Аденоматозні поліпи та поліпоз шлунка (27 -38%); Оперований шлунок (субтотальна резекція) - через 1520 років (20%);

Анатомія шлунка

Функції шлунка: - секреторна - резервуарна - моторно евакуаторна - захисна - кровотворна - всмоктувальна - екскреторна

Гістологічна класифікація РШ Аденокарцинома - 90 -95% випадків усіх злоякісних утворів шлунка. - тубулярна; - папілярна; - муциноїдна; - персневидноклітинна; - недиференційована. Залозисто-плоскоклітинний рак. Плоскоклітинний рак. Недиференційований рак. Некласифікований рак.

Форми росту раку шлунка Макроскопічна класифікація за Боррманом. 1 тип - грибоподібний або поліповідний, 2 тип - виразковий з чітко окресленими краями, 3 тип - виразково-інфільтративний, 4 тип - дифузно-інфільтративний (linitis plastica), 5 тип - некласифіковані пухлини. Більш злоякісні інфільтративні форми - швидше ростуть і активніше метастазують. Улюбленою локалізацією РШ є антральний відділ (45% всіх спостережень). Нижня третина шлунка - 50%, середня - 15%, верхня 25% РШ.

Форми росту раку шлунка Пенетруюча виразкова форма раку шлунка

Форми росту раку шлунка Інфільтративна форма раку шлунка

Класифікація TNM Т - первинна пухлина Тis - carcinoma in situ; Т 1 - пухлина, обмежена слизовою оболонкою шлунка і підслизовим шаром; Т 2 - пухлина інфільтрує стінку шлунка до субсерозної оболонки; Т 3 - пухлина проростає серозну оболонку без інвазії в сусідні органи; Т 4 - пухлина поширюється на сусідні органи.

Класифікація TNM N - реґіонарні лімфатичні вузли N 0 - немає ознак метастатичного ураження. N 1 - є метастази в 1 -6 реґіонарних л/в. N 2 - є метастази в 7 -15 реґіонарних л/в. N 1 - є метастази більш ніж в 15 реґіонарних л/в. Nx - недостатньо даних для оцінки л/в. М - віддалені метастази М 0 - немає ознак віддалених метастазів. М 1 - є клінічні, рентгенологічні або операційні дані про наявність віддалених метастазів, включаючи л/в, крім реґіонарних.

Метастазування раку шлунка Регіонарні лімфатичні вузли: • за ходом лівої і правої шлункових артерій, правої і лівої шлунково-сальникових, селезінкової - реґіонарні вузли першого етапу лімфовідтоку; • черевні вузли (другого етапу лімфовідтоку); • парааортальні, паракавальні.

Метастазування раку шлунка Гематогенні метастази: - Печінка, - Легені, - Наднирники, - Кістки, - Підшкірна клітковина. Імплантаційні метастази: - Карциноматоз очеревини, що супроводжується асцитом.

Метастазування раку шлунка Метастаз Вірхова: ураження лімфовузлів в лівій надключичній ділянці через грудну лімфатичну протоку; Метастаз сестри Жозеф - метастаз в пупок. Метастаз Крукенберга - у жінок метастази раку в яєчники; Метастаз Шніцлера - в параректальну клітковину дна тазу, іноді вони можуть викликати кишкову непрохідність, і тоді буде потрібно накладення протиприродного заднього проходу. Метастаз Шніцлера може бути виявлений при пальцевому дослідженні прямої кишки. Зазначені метастази - лімфогенні, але класифікуються як віддалені ( «М» ), вони виникають у міру блокування лімфовузлів метастазами раку внаслідок появи ретроградного лімфотоку.

Клінічні прояви РШ З метою ранньої діагностики РШ початкові клінічні прояви об'єднують в синдром «малих ознак» : n n n невмотивована загальна слабкість, зниження працездатності, швидка стомлюваність, безпричинне схуднення; анорексія - невмотивоване стійке зниження апетиту аж до відрази до їжі, переважно м'ясної; явища «шлункового дискомфорту» - відчуття переповнення шлунка, відчуття тиску, тяжкості і болю в епігастрії; психічна депресія, апатія, втрата інтересу до навколишнього; при раку кардіального відділу шлунку приєднується дисфагія, біль за грудиною, що нагадує стенокардію.

Клінічні прояви РШ З часом до «малих ознак» і загальним симптомів приєднуються: Біль в епігастрії: не вщухає після прийому їжі і погано піддається медикаментозної корекції. При проростанні заочеревинної клітковини біль іррадіює в спину; n Шлунково-кишкові кровотечі (кривава блювота, мелена); n Стеноз воротаря → порушення евакуаторної функції шлунка і розлади водно - сольового обміну; n Стеноз кардіального відділу шлунку → дисфагія, блювота; n Анемія; n Поганий запах з рота; n Відрижка тухлим; n Асоційовані паранеопластичні синдроми: - чорний акантоз, - венозний тромбоз (синдром Trousseau's). n

Діагностика РШ n Контрастна рентгенографія може бути первинним тестом при невиразних симптомах; n Ендоскопія; n КT - надійний метод для визначення поширення хвороби; n Ендоскопічна ультрасонографія - більш точний метод для T та N стадіювання, ніж КT.

Езофагогастродуоденоскопія з біопсією

Езофагогастродуоденоскопія з біопсією Хвороба Менетріє (гіперпластичний гастрит) Вогнища кишкової метаплазії в шлунку

Езофагогастродуоденоскопія з біопсією Виразкова форма раку тіла шлунку T 2 N 0 M 0 Малігнізовані поліпи шлунка (рак шлунка Т 1 N 0 M 0)

Езофагогастродуоденоскопія з біопсією Інвазивный рак шлунка T 3 N 0 M 0 Ранній рак шлунка T 1 N 0 M 0

Рентгенографія шлунка • Важко виявити пухлини до 2 см і інфільтративні форми раку; • Екзофітні форми → «дефект наповнення» ; • Рак-виразка → симптом «ніші» ; • Інфільтративні форми → обрив і відсутність складок слизової, ригідність стінки, відсутність перистальтики.

Рентгенографія шлунка Рентгенограми шлунка при ендофітній формі росту раку з тотальним ураженням: виражені деформація і звуження шлунку на протязі.

Рентгенографія шлунка Рентгенограми шлунка при ендофітній формі росту раку з обмеженим ураженням: звуження і нерівність контурів пілоричної частини (вказані стрілкою).

Рентгенографія шлунка Прицільна рентгенограма шлунка (з компресією) при екзофітній формі раку антрального відділу: 1 - складки слизової оболонки потовщені, обриваються; 2 - визначаються множинні неправильної форми дефекти наповнення.

УЗ-діагностика • Пошук віддалених метастазів (особливо в печінку) • Стан заочеревинних лімфатичних вузлів • Візуалізація первинної пухлини Солітарний (поодинокий) метастаз в печінку при раку шлунка

Ендо-УЗД при РШ

Комп’ютерна томографія при РШ • Пошук реґіонарних і віддалених метастазів • Уточнення локалізації та місцевого поширення первинної пухлини Ранній рак антрального віддлу шлунка

Комп’ютерна томографія при РШ КТ шлунка з віртуальною 3 D гастроскопією - дозволяє виконати стадіювання за критерієм «Т» . У даному випадку Т 2.

Комп’ютерна томографія при РШ КТ ОЧП: уражені метастазами лімфовузли при раку шлунка

Комп’ютерна томографія при РШ Метастаз Крукенберга на ніжці (стрілка) розмірами 22 х12 х23 см при раку шлунка (у 2 -ох проекціях)

Діагностика РШ • Клінічний аналіз крові: анемія, прискорення ШОЕ. • Рентгенографія легенів - допомагає виключити наявність метастазів в легенях. • Діагностична лапаротомія. • Ректальне дослідження з метою виключення метастазів у параректальну клітковину (Шніцлерівські метастази). • Вагінальне дослідження та УЗД яєчників. З метою виключення метастатичних пухлин Крукенберга. • Визначення онкомаркерів в крові: - РЕА підвищується в 45 -50% випадків. - СА-19 -9 підвищується в 20% випадків.

Лікування РШ n n хірургічна резекція і лімфаденектомія - єдиний шанс вилікувати РЖ; 66% хворих на РШ звертаються з місцево-поширеним захворюванням, в таких випадках недостатньо тільки хірургічного лікування - показане комбіноване або комплексне лікування.

Лікування РШ Радикальними вважаються 3 типи операцій: - субтотальна дистальна резекція шлунка; - субтотальна проксимальна резекція шлунка; - гастректомія.

Лікування РШ Субтотальна дистальна резекція шлунка: при екзофітному раку нижньої третини шлунка

Лікування РШ Субтотальна проксимальна резекція шлунка: при екзофітному раку кардії

Лікування РШ Гастректомія – в решті випадків, а також при інфільтративному типі росту раку шлунка.

Лікування РШ У деяких випадках виправдані паліативні резекції шлунка, які не впливають на прогноз, але сприяють більш задовільній якісті життя. При ускладненому нерезектабельному раку шлунка показані симптоматичні втручання: - гастроентеростомія, - гастростомія, - операція Майдля (еюностомія) та ін.

Лікування РШ Хіміотерапія: n n використовується з метою радіосенсибілізації та запобігання системних метастазів. Окреме проведення хіміотерапії малоефективне. питання про призначення ад'ювантної хіміотерапії вирішується індивідуально з урахуванням несприятливих прогностичних факторів (ІІІ стадія захворювання, молодий вік, низька ступінь диференціювання пухлини, наявність метастазів у реґіонарних лімфовузлах та ін). В якості монотерапії або в комбінації використовують: - 5 -фторурацил - доксорубіцин - етопозид - цисплатин - адріабластін - мітоміцін - метотрексат n

Лікування РШ Променева терапія: в більшості випадків застосовується в якості паліативної терапії для стабілізації процесу при нерезектабельних формах захворювання. В якості симптоматичної терапії – для зменшення больового синдрому при метастазах в кістки.

Прогноз РШ n n Ранній рак шлунка - 5 -ти річне виживання становить 80 -90%; 5 -ти річне виживання для III - IV стадій захворювання складає 5 -20%.

Профілактика рака шлунка Принципи правильного харчування: - Регулярне, помірне харчування; - Відмова від міцних алкогольних напоїв і куріння; - Обмеження гострих, солоних, смажених, копчених і маринованих продуктів; - Регулярне вживання свіжих овочів і фруктів, натуральних соків, кисломолочних продуктів; - Ерадикація хелікобактерної інфекції; - Прийом вітамінів - антиоксидантів (віт. А, Е, С).

Рак губи (РГ) – досить часте захворювання, складає 3 -8% від усіх злоякісних пухлин. Захворюваність в Україні становить 5 випадків на 100 тисяч населення. Вона є вищою в південних регіонах країни – до 9%ооо в Одеській і Херсонській областях.

Рак губи Анатомічні особливості будови червоної облямівки нижньої губи, які сприяють виникненню рака: • роговий і блискучий шари плоского епітелію червоної облямівки стоншені; • клітини зернистого шару замість кератогіаліну синтезують елеїдін, що сприяє просвічуванню капілярів сосчкового шару. Цим і пояснюється відмінність кольору облямівки від кольору шкіри; • в облямівці відсутні волосяні фолікули, потові залози, а також жирова клітковина.

Фактори ризику виникнення раку губи і слизової порожнини рота (РСПР) фізичні: - постійна робота під дією сонця і вітру; - механічна травма каріознозміненими зубами; - незадовільне протезування; - захворювання парадонту; - термічні опіки (склодуви, металургійне виробництво, куріння, гаряча їжа), - вживання міцного алкоголю. хімічні: - жування тютюну, бетелю, насу; - вплив ПАВ та інших канцерогенів; - паління тютюну.

Передпухлинні захворювання губи Продуктивні: - лейкоплакія; - папілома (дрібні сосочкові розростання із зроговілими верхівками); - шкіряний ріг; - кератоакантома. Деструктивні: - еритроплакія – це вогнища виразкування червоної облямівки, які не мають схильності до загоювання; - тріщини; - дифузний гіперкератоз – червона смуга губить блиск, стає сухою, тріскається, ерозується. Деструктивні виразки, еритроплакія, продуктивна лейкоплакія і папілома відносяться до облігатних передраків, тобто таких, коли вірогідність їх малігнізації є високою

Передпухлинні захворювання губи Б А В Г Лейкоплакія: а) проста бокової поверхні язика; б) ерозивна слизової оболонки щоки; в) проста нижньої губи; г) верукозна нижньої губи.

Лікування передпухлинних захворювань губи: 1. усунення шкідливих факторів впливу, 2. припиненням куріння, 3. змащування губи вітаміном А і солкосерілом. 4. 5. Папіломи, кератоакантоми і шкірний ріг підлягають хірургічному лікуванню, а лейкоплакія кріодеструкції.

Рак губи Клінічні форми РГ: - екзофітні: - папілярна; - бородавчата - ендофітні: - виразкова; - вразково-інфільтративна. • Характерною ознакою папілярної форми раку є наявність безболісної пухлини, яка підвищується над рівнем червоної облямівки неправильної форми, щільної на дотик з інфільтрацією основи. • При виразковій формі раку НГ є неболюча пухлинна виразка з нерівними краями, яка підвищуються над поверхнею червоної облямівки у вигляді валика. • При виразково-інфільтративній формі, крім ознак, характерних для виразкової форми наявна більш виражена інфільтрація тканин. Метастазує РГ лімфогенно – підборідні, підщелепні (N 2), і шийні лімфовузли (N 3).

Рак губи Варіанти плоскоклітинного раку губи на ранніх стадіях захворювання.

Рак губи А Б В Рак нижньої губи: а) бородавчаста форма; б) виразкова; в) виразковоінфільтративна форма.

Рак губи Вирішує діагностику інцизійна біопсія - видалення шматочка опухової тканини на межі із здоровою з дотриманням принципу абластики (найкраще на фоні попереднього заморожування пухлини рідким азотом або проведення попереднього біопсії сеансу БФ рентгентерапії (400 рентген).

Лікування раку губи І стадія: - кріодеструкція (КД); - близькофокусна рентгентерапія – 7000 рентген; - резекція губи як виняток ( завідомо невиправдане анатомічне спотворення). ІІ і ІІІ стадії: - перший етап - поєднана променева терапія; - другий етап - КД або резекція губи за Брунцом; - третій етап - операція Ванаха – футлярнофасціальна шийна лімфаденектомія або операція Крайля при N 3 ІV стадія: - на першому етапі хіміопроменеве лікування (катетеризація скроневої або зовнішньої сонної артерії на стороні ураження) + 40 Гр; - наступні два етапи, подібно до лікування ІІІ стадії, проводиться за умов регресії пухлини більше як на 50%.

Рак слизової порожнини рота. • Захворюваність в Україні складає 7 вип. на 100 тис. населення. • Найвищий показник захворюваності 24%ооо реєструється в Одеській області і 5%ооо в Івано. Франківській області. Частота ураження різних відділів СПР: - язик – 5 - дно ПР – 20%, - щічні ділянки СПР – 12%.

Передракові захворювання Продуктивні: - лейкоплакія; - лейкокератоз; - папіломатоз. Деструктивні: - декубітальні виразки; - червоний плоский лишай. • Рідкісна форма передраку – хвороба Боуена – це практично рак in situ. • Лейкоплакія – це плоскі білясті ділянки слизової оболонки, гладкі і м”які при пальпації. • Лейкокератоз – це розростання плоского епітелію, поверхневі шари якого мають тенденцію до ороговіння, а глибокі – до розростання поліморфних клітин з мітозами. Клінічно лейкокератоз являє собою різні за розміром і формою білясті ділянки, що виступають над поверхнею слизової, має бородавчатий вигляд, пізніше на поверхні з”являються тріщини і ерозії. • Папіломатоз - це сосочкові розростання сполучної тканини, вкриті багатошаровим плоским епітелієм. Епітелій папілом схильний до ороговіння і також має білястий колір, вони часто виразкуються.

РАК ЯЗИКА • В 75% випадків виникає в середній третині бокової поверхні язика. • Ураження кореня язика спостерігається майже у кожного четвертого хворого на РЯ.

РАК ЯЗИКА Клінічні форми: - папілярна, - виразкова, - інфільтративна. Симптоми: ранні: - відчуття стороннього тіла, - печія, - біль, - підсилення слиновиділення. пізні: - затруднення ковтання, - затруднення мови, - неприємний запах з рота, - іррадіація болю у висок.

РАК ЯЗИКА А Б В Виразкова форма плоскоклітинного раку: а, б) бокової поверхні язика; в) нижньої поверхні язика.

РАК ЯЗИКА А Б Початкові форми раку слизової оболонки: а) щоки; б, в) бокової поверхні язика. В

ДІАГНОСТИКА РСПР: - Анамнез з виясненням факторів ризику та динаміки симптомів. - Огляд СПР із дотриманням послідовності обстеження. - Опис пухлинного процесу, вказавши локалізацію, розміри та відношення до оточуючих тканин із застосуванням шпаделя та пальцевого бімануального дослідження. - Обстеження підщелепних та шийних груп лімфатичних вузлів. - Забір маеріалу для цитологічного дослідження при виразковій формі (мазки- відбитки, зішкреби). - Інцизійна біопсія при папілярній формі раку. - Ларингоскопія - проводиться частіше із застосуванням фіброларингоскопа. - Рентгенологічне дослідження щелепно-лицевої ділянки і в т. ч. томографія.

Лікування РСПР ( в т. ч. язика) • Вибір методу лікування раку СПР визначається локалізацією пухлини та стадією. • Початку лікування повинна передувати санація порожнини рота. Металічні коронки, які попадають в зону опромінення необхідно зняти. • Лікування РСПР, незалежно від локалізації і стадії повинно бути комбінованим. Лікування у всіх випадках необхідно починати з променевої терапії – дистанційна, а при Т 1 поєднана променева терапія. СВД опромінення при цьому повинна складати 50 -60 грей. Після перерви 3 -4 тижні оцінюють можливість виконання операції або кріодеструкції при Т 1 -Т 2 пухлинах. • При РСПР ІІІ-ІV стадії необхідно застосовувати внутрішньоартеріальну регіонарну хіміотерапію (цисплатин, 5 -ФУ, блеоміцин, проспідін) в поєднанні з променевою терапією, перервою і наступним вирішенням питання проведення розширених операцій (іноді з резекцією щелепи) та операції Крайля.

Прогноз при РСПР залежить від локалізації пухлини, стадії і форми росту. • Найбільш сприятливий прогноз при папілярній формі раку 1 -2 ст. • Розташування пухлини в корені язика завжди має несприятливий прогноз незалежно від методу лікування, що зв”язано із безпосереднім і швидким поширенням раку на внутрішньояремні лімфатичні вузли.