Скачать презентацию Івано-Франківський нацІональний медичний університет Курс онкології КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК Скачать презентацию Івано-Франківський нацІональний медичний університет Курс онкології КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК

KOLOREKTAL_NYJ_RAK_Golotyuk_V_V_ukr.ppt

  • Количество слайдов: 102

Івано-Франківський нацІональний медичний університет Курс онкології КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК Івано-Франківський нацІональний медичний університет Курс онкології КОЛОРЕКТАЛЬНИЙ РАК

Епідеміологія колоректального раку n n У 2012 році в світі було зареєстровано більше 950 Епідеміологія колоректального раку n n У 2012 році в світі було зареєстровано більше 950 тисяч нових хворих на рак товстої кишки. У промислово розвинених країнах рак товстої кишки вийшов на 2 місце в структурі онкозахворюваності після раку легені. У європейських країнах 25 -30% усіх злоякісних пухлин шлунково-кишкового тракту представлені РПК. В Україні РПК займає 5 місце в структурі захворюваності злоякісними новоутвореннями з явною тенденцією до зростання.

Епідеміологія колоректального раку Епідеміологія колоректального раку

Епідеміологія колоректального раку • Найбільш часто зустрічається після 50 років • Чоловіки хворіють частіше Епідеміологія колоректального раку • Найбільш часто зустрічається після 50 років • Чоловіки хворіють частіше за жінок в 1, 5 рази

Анатомія і функції товстого кишківника Ободова кишка звужується в дистальному напрямку до сигмовидної. Додаткові Анатомія і функції товстого кишківника Ободова кишка звужується в дистальному напрямку до сигмовидної. Додаткові локуси звуження - в місцях згинів.

Анатомія і функції товстого кишківника 1 - ПРЯМА КИШКА (наданальний відділ): - ректосигмовидний кут; Анатомія і функції товстого кишківника 1 - ПРЯМА КИШКА (наданальний відділ): - ректосигмовидний кут; - ампула (верхньо-, середньо -, нижньо-ампулярний відділ) 2 - АНАЛЬНИЙ КАНАЛ

Анатомія і функції товстого кишківника 1 - зовнішній сфінктер (глибока порція); 2 - зовнішній Анатомія і функції товстого кишківника 1 - зовнішній сфінктер (глибока порція); 2 - зовнішній сфінктер (підшкірна порція); 3 - внутрішній сфінктер; 4 - зубчаста лінія; 5 - анальний канал.

Анатомія і функції товстого кишківника Анатомія і функції товстого кишківника

Анатомія і функції товстого кишківника Анатомія і функції товстого кишківника

Анатомія і функції товстого кишківника Анатомія і функції товстого кишківника

Анатомія і функції товстого кишківника Анатомія і функції товстого кишківника

Анатомія і функції товстого кишківника Анатомія і функції товстого кишківника

Анатомія і функції товстого кишківника Функції товстої кишки: формування калових мас за рахунок всмоктування Анатомія і функції товстого кишківника Функції товстої кишки: формування калових мас за рахунок всмоктування води; моторна функція - просування калових мас; резервуарна функція і регуляція акту дефекації; травлення розчинної клітковини; гемостимулююча і імунна функції: у правій половині відбувається мікробний синтез і всмоктування вітамінів групи В, а також всмоктування фолієвої кислоти, завершення всмоктування міді та заліза;

Частота пухлинного ураження різних відділів товстої кишки 8% 15% 6 -7% 50% 20% Частота пухлинного ураження різних відділів товстої кишки 8% 15% 6 -7% 50% 20%

Фактори ризику колоректального раку Ризик розвитку колоректального раку в європейській популяції становить 4 -5%, Фактори ризику колоректального раку Ризик розвитку колоректального раку в європейській популяції становить 4 -5%, це означає, що протягом життя 1 з 20 людей захворює на рак цієї локалізації. Вік старше 50 років: - Після 40 - 45 років у практично здорового населення зростає кількість аденом і новоутворень товстої кишки (у осіб старше 40 років аденоми розвиваються в 5 -10%, до 50 -59 років їх частота сягає 34% - 35%). - Після 50 років ризик розвитку колоректального раку практично подвоюється кожні наступні десять років. - Всі програми скринінгу колоректального раку орієнтовані на обов'язкове обстеження населення старше 50 років, навіть при відсутності клінічних проявів дисфункції кишечника.

Фактори ризику колоректального раку Особливості харчування (західний тип): - Надмірні харчування і маса тіла; Фактори ризику колоректального раку Особливості харчування (західний тип): - Надмірні харчування і маса тіла; - Надмірне очищення та переробка зернових культур; - Зниження вживання в їжу волокнистої клітковини, переважання в раціоні тваринних жирів і білків (м'яса); - Вживання алкоголю, в т. ч. пива і червоного вина; Малорухливий спосіб життя Зазначені фактори призводять до посиленої продукції мікрофлорою кишечника канцерогенних речовин, зниження моторики і пасажу по кишечнику, що збільшує час контакту канцерогенів зі слизовою оболонкою товстої кишки.

Фактори ризику колоректального раку Генетичні синдроми: дифузний сімейний поліпоз (ймовірність малігнізації до 100%): n Фактори ризику колоректального раку Генетичні синдроми: дифузний сімейний поліпоз (ймовірність малігнізації до 100%): n n Виникає на тлі мутацій в АРС гені; Озлоякіснення поліпів при дифузному поліпозі у 95% відбувається у віці 20 -40 років, тобто набагато раніше, ніж розвиток первинного раку, обумовленого іншими причинами; Лікування дифузного поліпозу - тільки хірургічне - видалення всіх уражених поліпами ділянок товстої кишки; Захворювання уражає до 50% членів сім'ї, тому родичі хворих по прямій лінії підлягають динамічному спостереженню з обов'язковим застосуванням фіброколоноскопії.

Фактори ризику колоректального раку Генетичні синдроми: • синдром Гарднера - поліпи товстої кишки поєднуються Фактори ризику колоректального раку Генетичні синдроми: • синдром Гарднера - поліпи товстої кишки поєднуються з пухлинами кісток та м'яких тканин (фіброзної дисплазією черепа, надлишком зубів, остеомами, фібромами). На фото: остеоми нижньої щелепи і лобних пазух при синдромі Гарднера

Фактори ризику колоректального раку Генетичні синдроми: • синдром Туркота - аутосомно-домінантний синдром з розвитком Фактори ризику колоректального раку Генетичні синдроми: • синдром Туркота - аутосомно-домінантний синдром з розвитком пухлин нервової системи (гліом) і поліпів кишки; • синдром Олдфілда - кишковий поліпоз з множинними сальними кістами; • синдром Пейтца-Єгерса - множинний поліпоз шлунково-кишкового тракту у поєднанні з пігментацією слизових оболонок і шкіри. На фото: Пігментація губ у хворого з синдромом Пейтца-Єгерса

Фактори ризику колоректального раку Передракові захворювання: - Поліпи (аденоми) товстої кишки: аденоматозні, ювенільні, гіперпластичні. Фактори ризику колоректального раку Передракові захворювання: - Поліпи (аденоми) товстої кишки: аденоматозні, ювенільні, гіперпластичні. n n n у пацієнтів з поліпами достовірно частіше зустрічається рак товстої кишки. Це дозволяє розглядати поліпи як передракові захворювання і обґрунтовує тактику, спрямовану на їх ендоскопічне видалення (поліпектомію) з метою профілактики раку; навіть невеликий поліп завжди є пухлиною (нехай і доброякісною), тому клітини, що формують поліп, відрізняються від клітин звичайної слизової; більшість вітчизняних і зарубіжних авторів вважають, що рак ободової кишки переважно розвивається з аденом.

Фактори ризику колоректального раку Аденоматозні поліпи: • Частота малігнізації аденом зростає із збільшенням частки Фактори ризику колоректального раку Аденоматозні поліпи: • Частота малігнізації аденом зростає із збільшенням частки ворсинчастого компоненту: при тубулярних аденомах - 4%-5%, при тубулярно-ворсинчастих - 22%-24%, а при ворсинчастих - 40%-42%. • Ювенільні поліпи не мають вираженої тенденції до малігнізації. • Трансформація тубулярной аденоми в рак може тривати від 10 до 15 років.

Фактори ризику колоректального раку Залежність частоти розвитку раку ободової кишки від розмірів і морфологічної Фактори ризику колоректального раку Залежність частоти розвитку раку ободової кишки від розмірів і морфологічної будови аденом Морфологія аденоми Розмір поліпа Тубулярна аденома (%) Тубулярноворсинчаста аденома (%) Ворсинчаста аденома (%) < 1 см 1 4 10 1 -2 см 10 7 10 > 2 см 35 46 53 Ризик малігнізації аденоми достовірно зростає в залежності від її розмірів.

Патогенез КРР - зміни в геномі, які регулюють ріст і диференціацію клітин епітелію товстої Патогенез КРР - зміни в геномі, які регулюють ріст і диференціацію клітин епітелію товстої кишки Нормальний епітелій 5 q (APC) мутація Аденома K-ras мутація т я рат іія ра яц вт ул х м и )) м и ку н H А ель ((LO А ель LO ал ал Сформована аденома Рак 17 p (p 53) мутація

Фактори ризику колоректального раку Спадковий неполіпозний колоректальний рак ( «синдром Лінча» ): складає від Фактори ризику колоректального раку Спадковий неполіпозний колоректальний рак ( «синдром Лінча» ): складає від 5% до 10% всіх випадків колоректального раку. Прийняті наступні критерії ННКРР( «амстердамські критерії» , 1991): наявність не менше трьох близьких родичів з підтвердженим морфологічно КРР; n ураження раком двох поколінь родичів; n хоча б один випадок виявлення захворювання у віці до 50 років; n ННКРР успадковується за аутосомно-домінантним типом, відрізняється раннім виникненням пухлини (у віці 40 - 44 роки) і множинним ураженням переважно правої половини товстої кишки; n при цьому синдромі може спостерігатися підвищений ризик розвитку та інших злоякісних пухлин: раку ендометрія, молочної залози, яєчників, шлунка, тонкої кишки, перехідно-клітинні пухлини нирок і т. д. n

Фактори ризику колоректального раку • Передуючі захворювання: – неспецифічний виразковий коліт; – хвороба Крона Фактори ризику колоректального раку • Передуючі захворювання: – неспецифічний виразковий коліт; – хвороба Крона ободової кишки; – раніше перенесений рак ободової кишки – раніше перенесений рак жіночих геніталій або молочної залози; • Наявність в анамнезі раку товстої кишки у кровних родичів.

Форми росту колоректального раку Екзофітний рак росте в просвіт кишки, піднімається над рівнем слизової Форми росту колоректального раку Екзофітний рак росте в просвіт кишки, піднімається над рівнем слизової у вигляді різноманітних утворень, має такі різновиди: а) поліпоподібна пухлина - у вигляді одного або декількох великих малігнізованих поліпів, верхівка і тіло поліпа часто звиразковані, а слизова біля основи залишається нормальною; б) вузлова форма - пухлина виступає в просвіт кишки, поверхня пухлини часто звиразкована, по мірі росту пухлини утворюється кратероподібна виразка; в) ворсинчасто-папілярна пухлина - на широкій або вузькій ніжці, частіше пухлина має широку основу, яка чітко відмежована від слизової оболонки нормальної будови.

Форми росту колоректального раку Ендофітний рак росте в товщі стінки кишки, поширюючись в поперечному Форми росту колоректального раку Ендофітний рак росте в товщі стінки кишки, поширюючись в поперечному напрямку. Стінки кишки товстішають, просвіт звужується, що призводить до кишкової непрохідності. Розрізняють 2 різновиди ендофітного раку: a) виразкова форма; б) інфільтративна форма

Гістологічна класифікація колоректального раку 95 -98% злоякісних пухлин ободової та прямої кишки епітеліального походження Гістологічна класифікація колоректального раку 95 -98% злоякісних пухлин ободової та прямої кишки епітеліального походження (аденокарциноми), на саркоми припадає не більше 1% - 2%. Сучасна гістологічна класифікація виділяє наступні морфологічні форми КРР: - Аденокарцинома (90 - 95%); - Слизова аденокарцинома; - Перстневидно-клітинна карцинома; - Плоскоклітинна карцинома; - Залозисто-плоскоклітинна карцинома; - Недиференційована карцинома; - Некласифікована пухлина.

Стадії колоректального раку TNM Т - первинна пухлина: Тх - недостатньо даних для оцінки. Стадії колоректального раку TNM Т - первинна пухлина: Тх - недостатньо даних для оцінки. То - первинна пухлина не визначається. Tis - преінвазивна карцинома. Т 1 - інфільтрація слизово-підслизового шару. Т 2 - інфільтрація м'язового шару. Т 3 - інфільтрація підсерозного шару або параректальної клітковини. Т 4 - пухлина поширюється на інші органи або структури і/або проростає вісцеральну очеревину.

Стадії колоректального раку TNM N - реґіонарні лімфовузли. Nx - недостатньо даних для оцінки. Стадії колоректального раку TNM N - реґіонарні лімфовузли. Nx - недостатньо даних для оцінки. N 1 - 1 -3 периколічних або периректальних метастазів. N 2 - більше 4 регіонарних метастазів (з мінімум 12 -ти л/вузлів). Регіонарні лімфовузли: для ободової кишки: - надободові (біля краю кишки), - біляободові – в зоні периферичних судинних аркад, - проміжні - уздовж гілок ободових артерій, - основні вузли - в корені брижі кишки і у нижньої порожнистої вени. для прямої кишки: - периректальні вузли, - лімфовузли, розташовані уздовж нижньої мезентеріальної, ректальних і внутрішніх клубових артерій.

Стадії колоректального раку TNM М - віддалені метастази. Мх - недостатньо даних для оцінки. Стадії колоректального раку TNM М - віддалені метастази. Мх - недостатньо даних для оцінки. Мо - метастази не визначаються. М 1 - визначаються віддалені метастази. Найбільш часто колоректальний рак метастазує в печінку, легені і кістки.

Стадії колоректального раку Стадія TNM Astler-Coller Dukes’ 5 -річне виживання (%) Стадія 0 Тіs, Стадії колоректального раку Стадія TNM Astler-Coller Dukes’ 5 -річне виживання (%) Стадія 0 Тіs, N 0, M 0 - - 99 A A 92 -97 T 2, N 0, M 0 B 1 B 90 -93 T 3, N 0, M 0 B 2 78 -90 T 4, N 0, M 0 B 3 65 -75 T 1 -2, N 1, M 0 C 1 T 1 -2, N 2, M 0 C 1 50 -60 T 3, N 1 -2, M 0 C 2 30 -50 T 4, N 1 -2, M 0 C 3 30 -40 T 1 -4, N 1 -2, M 1 D Стадія III Стадія IV T 1, N 0, M 0 C D 75 -80 0 -10

Особливості місцевого росту раку прямої кишки При екзофітних пухлинах ракові клітини поширюються на 4 Особливості місцевого росту раку прямої кишки При екзофітних пухлинах ракові клітини поширюються на 4 -4, 5 см. від видимого краю пухлини. Пухлини надампулярного відділу тривалий час ростуть в товщі стінки кишки, охоплюючи її циркулярно і в подальшому проростають в навколишню клітковину, поширюються на стінки тазу. У жінок уражаються задня стінка матки, піхву, крижову кістку, у чоловіків – сім'яні міхурці, передміхурова залоза, сечовий міхур.

ДІАГНОСТИКА КРР Ш Ш Ш Скарги; Анамнез; Об'єктивне дослідження (в т. ч. пальцева ревізія ДІАГНОСТИКА КРР Ш Ш Ш Скарги; Анамнез; Об'єктивне дослідження (в т. ч. пальцева ревізія прямої кишки) Лабораторна діагностика: РЕА, аналіз калу на приховану кров, заг. аналіз крові; Додаткові методи: променева діагностика (іригоскопія, УЗД, КТ, МРТ), колоноскопія, біопсія; Морфологічна верифікація.

ДІАГНОСТИКА КРР Первинна діагностика: виявлення і верифікація раку. Скарги: закрепи, кров у калі, гіпертермія. ДІАГНОСТИКА КРР Первинна діагностика: виявлення і верифікація раку. Скарги: закрепи, кров у калі, гіпертермія. Скринінг: позитивний гемокульт-тест Ректоскопія, сигмоскопія, колоноскопія з біопсією. Трансректальне УЗД і КТ прямої кишки при РПК Іригоскопія чи віртуальна колоноскопія Уточнююча діагностика: поширеність і стадіювання. УЗД органів черевної порожнини і малого тазу КТ чи МРТ ОЧП і ОГК Загальне обстеження Rtg ОГК Лапароскопія

Клініка колоректального раку Клінічна картина КРР залежить від: 1. фону, на якому виникає рак, Клініка колоректального раку Клінічна картина КРР залежить від: 1. фону, на якому виникає рак, розмірів пухлини; 2. локалізації пухлини; 3. форми росту пухлини (екзофітний, ендофітний); 4. розвитку ускладнень пухлинного процесу.

Клініка колоректального раку Клінічні форми раку ободової кишки: 1. Токсико-анемічна (частіше при локалізації пухлини Клініка колоректального раку Клінічні форми раку ободової кишки: 1. Токсико-анемічна (частіше при локалізації пухлини в правій половині) внаслідок хронічної пухлинної і запальної інтоксикації, незначної кровотечі і розладів кровотворення, зумовлених пригніченням мікрофлори товстої кишки та порушеннями екскреції вітамінів і мікроелементів. 2. Диспептична - ознаки шлункового дискомфорту: втрата апетиту, нудота, блювота, відчуття важкості в епігастрії, біль у верхніх відділах живота. Частіше зустрічається при раку поперечноободової кишки. 3. Больова - може нагадувати клініку гострого апендициту або "апендикулярного інфільтрату“. 4. Псевдозапальна - провідну роль в клініці займають ознаки запального процесу в черевній порожнині внаслідок виразкування і приєднання запалення. 5. Обтураційна - внаслідок звуження просвіту кишки ендофітною пухлиною (частіше при локалізації пухлини в лівій половині ТК). 6. Ентероколітична - закрепи чергуються з проносами (розрішення багатоденної затримки проходження калу проносом). 7. Пухлинна - основний симптом - наявність пухлинного вузла.

Клініка колоректального раку Симптоматика раку ободової кишки: Ранній рак перебігає практично безсимптомно. Симптоми поширеного Клініка колоректального раку Симптоматика раку ободової кишки: Ранній рак перебігає практично безсимптомно. Симптоми поширеного КРР: n n n n Кров у калі: у вигляді домішки крові в калі, змішана з калом або на його поверхні. При кровотечі з проксимальних відділів товстої кишки кров темна, з дистальних - червона. Кров виділяється не тільки з калом, але і незалежно від дефекації. Інші патологічні домішки в калі: слиз, гній. Анемія - розвивається поступово, часто ІІ-ІІІ ступеня. Клініка кишкової непрохідності: розвивається поступово, протягом місяців або декількох років: компенсована (явища абдомінального дискомфорту) - субкомпенсированная (чергування запорів і проносів, періодичний біль, бурчання і здуття живота) - декомпенсована (здуття живота, біль, нудота, блювання, сухість у роті). Кишкові розлади: помилкові позиви до дефекації, імперативні позиви, нетримання калу, проноси, бурчання, запори. Біль - частіше помірний і непостійний, тупий, ниючий, може бути переймоподібний. Порушення загального стану: схуднення, анорексія, слабкість, лихоманка (при приєднанні запальних ускладнень). Пальпована пухлина.

Клініка раку ободової кишки Права половина Переважає токсико-анемічний синдром Ліва половина Переважає обтураційний синдром Клініка раку ободової кишки Права половина Переважає токсико-анемічний синдром Ліва половина Переважає обтураційний синдром • Просвіт кишки більш широкий • Просвіт кишки більш вузький • Кал рідкий • Кал густий • Переважають екзофітні пухлини • Переважають ендофітні (стенозуючі) пухлини • Всмоктування фолієвої кислоти і мікроелементів

Клініка колоректального раку Симптоматика раку прямої кишки: Перші 1 -2 роки захворювання часто безсимптомні. Клініка колоректального раку Симптоматика раку прямої кишки: Перші 1 -2 роки захворювання часто безсимптомні. Загальні симптоми: слабкість, схуднення, анемія, субфебрилітет; Болі: внизу живота або в прямій кишці, постійні (поширений рак) або при дефекації (пухлини нижньоампулярного відділу), які іррадіюють в ділянку крижів і куприка, переймоподібний біль в животі; Патологічні виділення: кров, гній, слиз (симптом «хибного друга» виділення при спробі випустити гази); Порушення функції кишківника: закрепи ↔ смердючі проноси, стрічкоподібний кал, тенезми (малопродуктивні хворобливі і часто імперативні позиви до дефекації, супроводжуються мізерними виділеннями крові, слизу, гною).

Клініка колоректального раку Симптоматика раку прямої кишки: n Ректосигмовидний відділ – кишкова непрохідність; n Клініка колоректального раку Симптоматика раку прямої кишки: n Ректосигмовидний відділ – кишкова непрохідність; n Ампулярний відділ - тенезми, патологічні домішки, біль (при проростанні пухлини в навколишні органи), непрохідність (при великих розмірах пухлини); n Анальний канал - біль, виразки, нориці, непрохідність, нетримання калу.

Пальцеве ректальне дослідження - найпростіший метод скринінгу та діагностики раку прямої кишки n n Пальцеве ректальне дослідження - найпростіший метод скринінгу та діагностики раку прямої кишки n n У 50 -75% випадків достатньо ректального пальцевого дослідження для встановлення діагнозу раку прямої кишки. Дослідження проводять в положеннях на боку, на спині, при напруженні, в колінноліктьовому положенні. Жінкам одночасно виконується вагінальне дослідження. Пальцеве дослідження передує ректороманоскопії.

Пальцеве ректальне дослідження Оцінюють: тонус сфінктера, щільність і еластичність стінок кишки, рівень і поширеність Пальцеве ректальне дослідження Оцінюють: тонус сфінктера, щільність і еластичність стінок кишки, рівень і поширеність пухлини по стінці кишки, глибину інвазії, наявність виразкувань, рухливість пухлини, болючість, вивчають характер вмісту ампули кишки (сліди на рукавиці).

Ректороманоскопія Ректороманоскопія

Сигмоскопія та колоноскопія в діагностиці пухлин товстого кишківника Колоноскопія обов'язкова за наявності крові в Сигмоскопія та колоноскопія в діагностиці пухлин товстого кишківника Колоноскопія обов'язкова за наявності крові в калі, особливо в тих випадках, коли є супутній кровоточивий геморой. При неможливості колоноскопії (анатомічні особливості, біль, відмова хворого і т. д. ) - необхідна іригоскопія.

Сигмоскопія та колоноскопія в діагностиці пухлин товстого кишківника Інтактна слизова оболонка Аденоматозний поліп на Сигмоскопія та колоноскопія в діагностиці пухлин товстого кишківника Інтактна слизова оболонка Аденоматозний поліп на ніжці Малігнізований поліп

Ендоскопічна картина колоректального раку Ендоскопічна картина колоректального раку

Хірургічні ендоскопічні маніпуляції Біопсія поліпу Ендоскопічна поліпектомія Хірургічні ендоскопічні маніпуляції Біопсія поліпу Ендоскопічна поліпектомія

Хірургічні ендоскопічні маніпуляції Ендоскопічне видалення поліпу за допомогою діатермічної петлі Хірургічні ендоскопічні маніпуляції Ендоскопічне видалення поліпу за допомогою діатермічної петлі

Капсульна ендоскопія - Технологія i. Pill являє собою капсулу, оснащену камерою і сконструйовану для Капсульна ендоскопія - Технологія i. Pill являє собою капсулу, оснащену камерою і сконструйовану для природного проковтування та проходження по всьому травному тракту. - Таблетка може бути запрограмована для точкового введення медикаментів в певній ділянці травного тракту за заздалегідь визначеним варіантом лікування.

Порівняння результатів капсульної (ліворуч) і звичайної (праворуч) відеоендоскопій Порівняння результатів капсульної (ліворуч) і звичайної (праворуч) відеоендоскопій

Іригоскопія/графія Іригоскопія/графія

Іригографія з подвійним контрастуванням Екзофітна пухлина прямої кишки Ендофітна пухлина ободової кишки Іригографія з подвійним контрастуванням Екзофітна пухлина прямої кишки Ендофітна пухлина ободової кишки

Комп'ютерна томографія в діагностиці колоректального раку КТ- скани раків ободової та сигмовидної кишок Комп'ютерна томографія в діагностиці колоректального раку КТ- скани раків ободової та сигмовидної кишок

Комп'ютерна томографія в діагностиці колоректального раку: пошук метастазів Мts раку в печінку Мts раку Комп'ютерна томографія в діагностиці колоректального раку: пошук метастазів Мts раку в печінку Мts раку в легені

МРТ в діагностиці колоректального раку МРТ- скани місцевопоширених пухлин прямої кишки МРТ в діагностиці колоректального раку МРТ- скани місцевопоширених пухлин прямої кишки

МРТ в діагностиці колоректального раку МРТ- скани місцевопоширених пухлин прямої кишки МРТ в діагностиці колоректального раку МРТ- скани місцевопоширених пухлин прямої кишки

Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією • ВК використовується у випадках виникнення технічних труднощів при Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією • ВК використовується у випадках виникнення технічних труднощів при колоноскопії. • ВК здійснюється за допомогою сучасних комп'ютерних томографів, що дають чітке тривимірне зображення. • Перед початком ВК в кишечник вводиться невелика кількість повітря, а потім за кілька хвилин виконується сканування черевної порожнини (більше 1000 послідовних зрізів). • ВК дозволяє в 90 -95% випадків виявити рак товстої кишки або поліпи розміром більше 5 мм.

Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Порівняння зображення поліпів ободової кишки при відеоколоноскопії та віртуальній Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Порівняння зображення поліпів ободової кишки при відеоколоноскопії та віртуальній колоноскопії

Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Поліп ободової кишки на ніжці Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Поліп ободової кишки на ніжці

Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Стенозуючий рак поперечно-ободової кишки Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Стенозуючий рак поперечно-ободової кишки

Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Інфільтративний рак ректо-сигмовидного відділу прямої кишки Комп'ютерна томографія з віртуальною колоноскопією Інфільтративний рак ректо-сигмовидного відділу прямої кишки

Онкомаркери колоректального раку РЕА (раково-ембріональний антиген) або СЕА – норма складає до 5 нг/л; Онкомаркери колоректального раку РЕА (раково-ембріональний антиген) або СЕА – норма складає до 5 нг/л; СА-242 – норма 0 -30 МЕ/мл СА 19 -9 – норма 0 -30 МЕ/мл Мета визначення онкомаркерів: - Рання диференціальна діагностика пухлин. - Виявлення метастазів за 6 місяців до їх клінічної маніфестації. - Оцінка ефективності терапії.

Лікування КРР Лікування РТК залежить від: - локалізації; - стадії процесу; - ускладнень (кишкова Лікування КРР Лікування РТК залежить від: - локалізації; - стадії процесу; - ускладнень (кишкова непрохідність, перфорація, нагноєння).

Лікування раку ободової кишки Стадії 0(Tis. N 0 M 0) I(T 1 -2 N Лікування раку ободової кишки Стадії 0(Tis. N 0 M 0) I(T 1 -2 N 0 M 0) II(T 3 -4 N 0 M 0) IIIA(T 1 -2 N 0 M 0) IIIB(T 1 -2 N 0 M 0) IIIC(T 1 -2 N 0 M 0) IV(будь-які T и N, M 1) Обсяг стандартного лікування Стандартні і додаткові операції 1. Хірургічне лікування. Геміколектомія (право- і лівобічна), резекція поперечноободової або сигмовидної кишки, обструктивна резекція товстої 2. а) Хірургічне кишки. лікування. Колектомія, субтотальна б) Ад’ювантна хіміоколектомія, ендоскопічне терапія. видалення пухлини. 3. Паліативне Колостомія, обхідний анастомоз. симптоматичне, хірургічне чи хіміопроменеве лікування.

Лікування раку ободової кишки Основний спосіб лікування хворих з КРР - радикальне хірургічне видаленння Лікування раку ободової кишки Основний спосіб лікування хворих з КРР - радикальне хірургічне видаленння пухлини - широка анатомічна резекція кишки з відповідним фрагментом брижі (кровоносними і лімфатичними судинами і лімфовузлами, а також навколишньою жировою тканиною).

Хірургічне лікування раку ободової кишки - правобічна геміколектомія - при локалізації раку від сліпої Хірургічне лікування раку ободової кишки - правобічна геміколектомія - при локалізації раку від сліпої кишки до c/3 поперечноободової кишки

Хірургічне лікування раку ободової кишки - лівобічна геміколектомія - при локалізації пухлини в лівій Хірургічне лікування раку ободової кишки - лівобічна геміколектомія - при локалізації пухлини в лівій половині ободової кишки і при Т 3 сигмовидної кишки;

Хірургічне лікування раку ободової кишки - резекція поперечно-ободової кишки і сигмоподібної кишки при Т Хірургічне лікування раку ободової кишки - резекція поперечно-ободової кишки і сигмоподібної кишки при Т 1 - Т 2 пухлинних процесах.

Хірургічне лікування раку ободової кишки - Обструктивна резекція сигмовидної кишки. Хірургічне лікування раку ободової кишки - Обструктивна резекція сигмовидної кишки.

Ад'ювантна хіміотерапія раку товстої кишки Ад'ювантна терапія показана всім хворим на рак ободової кишки Ад'ювантна хіміотерапія раку товстої кишки Ад'ювантна терапія показана всім хворим на рак ободової кишки з реґіонарними метастазами (N+), так як дозволяє достовірно збільшити показники загального та безрецидивного виживання. Питання проведення ад'ювантного лікування хворим без реґіонарних метастазів (N 0) вирішується індивідуально, на підставі урахування наступних несприятливих прогностичних ознак: • молодий вік пацієнта; • несприятливі прогностичні гістологічні ознаки (проростання стінки кишки, низьке диференціювання); • невпевненість хірурга в радикальності втручання; • підвищення рівня раковоембріонального антигену (РЕА) вище норми через 4 - 5 тижнів після операції.

Хіміотерапія n Хіміотерапія – 5 -FU, оксаліплатин, іринотекан; – пероральні препарати: фторафур, кселода; – Хіміотерапія n Хіміотерапія – 5 -FU, оксаліплатин, іринотекан; – пероральні препарати: фторафур, кселода; – схемы поліхіміотерапії: 5 FU+лейковорин, FOLFOX, FOLFIRI. n Таргентна терапія – авастин, ербітукс

Лікування раку прямої кишки Стадії Обсяг стандартного лікування Стандартні і додаткові операції Передня резекція Лікування раку прямої кишки Стадії Обсяг стандартного лікування Стандартні і додаткові операції Передня резекція прямої кишки; Черевно-анальна резекція прямої кишки; II(T 3 -4 N 0 M 0) 2. а) Неоад’ювантна хіміо Операція Гартмана; IIIA(T 1 -2 N 0 M 0) -променева терапія черевно-промежинна б) Хірургічне лікування. екстирпація прямої кишки; IIIB(T 1 -2 N 0 M 0) IIIC(T 1 -2 N 0 M 0) в) Ад’ювантна хіміо- чи променева терапія. Проктектомія. IV(будь-які T и 3. Паліативне Колостомія N, M 1) симптоматичне, хірургічне або хіміопроменеве лікування. 0(Tis. N 0 M 0) I(T 1 -2 N 0 M 0) 1. Хірургічне лікування.

Лікування раку прямої кишки При розташуванні пухлини прямої кишки більше ніж 5 -6 см Лікування раку прямої кишки При розташуванні пухлини прямої кишки більше ніж 5 -6 см від ануса виконується черевно-анальна резекція прямої кишки з низведенням сигмовидної.

Лікування раку прямої кишки При розташуванні пухлини прямої кишки до 5 -6 см від Лікування раку прямої кишки При розташуванні пухлини прямої кишки до 5 -6 см від заднього проходу в будь-якій стадії захворювання виконується черевнопромежинна екстирпація прямої кишки з формуванням колостоми (операція Майлса).

Лікування раку прямої кишки Мобілізація прямої кишки в ході радикальної операції Лікування раку прямої кишки Мобілізація прямої кишки в ході радикальної операції

Лікування раку прямої кишки Економні операції при раку прямої кишки. Трансанальне видалення пухлини або Лікування раку прямої кишки Економні операції при раку прямої кишки. Трансанальне видалення пухлини або видалення пухлини через операційний ендоскоп: - показані при ранньому високодиференційованому раку. - результати не поступаються результатами великих операцій.

Лікування раку прямої кишки Неоад’ювантна променева/хіміопроменева терапія: - підвищення абластики операції; - підвищення резектабельності Лікування раку прямої кишки Неоад’ювантна променева/хіміопроменева терапія: - підвищення абластики операції; - підвищення резектабельності пухлини (down-staging), в т. ч. при первинно-неоперабельних пухлинах. Інтенсивна програма опромінення (крупнофракційна, 5 сеансів): РВД-5 Гр, СВД - 25 Гр. – при невеликих пухлинах або у випадках наростаючої кишкової непрохідності. Середньофракційна променева терапія: РВД - 3 Гр, СВД - 39 Гр. Наступна операція - через 4 тижні. Можливе застосування радіомодифікаторів, в т. ч. хіміопрепаратів (5 -FU), фізичних - НВЧ-гіпертермія та ін.

Лікування раку прямої кишки Ад’ювантна променева/хіміопроменева терапія: - при ураженні параректальної клітковини і реґіонарних Лікування раку прямої кишки Ад’ювантна променева/хіміопроменева терапія: - при ураженні параректальної клітковини і реґіонарних лімфовузлів - післяопераційна ПТ; - при сумнівній радикальності операції. Ад’ювантна хіміотерапія: • показана при Т 3 -4 і N 1 -2; • молодий вік пацієнта; • несприятливі прогностичні гістологічні ознаки (проростання стінки кишки, низьке диференціювання); • невпевненість хірурга в радикальності втручання; • підвищення рівня раковоембріонального антигену (РЕА) вище норми через 4 -5 тижнів після операції.

Сучасне прогресивне лікування КРР n Видалення метастазів Сучасне прогресивне лікування КРР n Видалення метастазів

Сучасне прогресивне лікування КРР n Видалення метастазів Алкоголізація Кріоабляція Радіочастотна абляція Сучасне прогресивне лікування КРР n Видалення метастазів Алкоголізація Кріоабляція Радіочастотна абляція

Сучасне прогресивне лікування КРР n Хемоемболізація печінкової артерії Сучасне прогресивне лікування КРР n Хемоемболізація печінкової артерії

Раннє виявлення або скринінг КРР Метою скрининга є: n виявлення і видалення аденоматозних поліпів; Раннє виявлення або скринінг КРР Метою скрининга є: n виявлення і видалення аденоматозних поліпів; n діагностика ранніх стадій раку. Ранні виявлення пухлини, радикальне хірургічне лікування і ад’ювантна хіміотерапія дають можливість досягти 5 -річного виживання у 75 -80% хворих з раком ободової кишки.

Раннє виявлення або скринінг КРР Оскільки більше 80% пухлин розвиваються з аденоматозних поліпів, а Раннє виявлення або скринінг КРР Оскільки більше 80% пухлин розвиваються з аденоматозних поліпів, а природна історія раку досить тривала й охоплює в середньому 5 -10 років (так зване «асимптоматичне вікно» ), виявлення передпухлинної патології та преінвазивної карциноми за допомогою відповідних скринінг-тестів є цілком реальним.

Раннє виявлення або скринінг КРР Вік, незалежно від статі є некерованим чинником ризику КР. Раннє виявлення або скринінг КРР Вік, незалежно від статі є некерованим чинником ризику КР. • У віці >50 -років захворюваність збільшується у 20 разів - з 8 до 160 на 100 тис. населення, у подальшому ризик зростає щорічно на 5%. • Кількість аденоматозних поліпів у кишечнику також прогресивно зростає з віком на 20 -25% у проміжку від 50 до 75 років. • Люди, які досягли 50 років, навіть за повної відсутності будь -яких симптомів, автоматично складають групу помірного ризику і є об'єктом скринінгу.

Раннє виявлення або скринінг КРР Група високого ризику: Спадкові чинники (=20% населення) • сімейний Раннє виявлення або скринінг КРР Група високого ризику: Спадкові чинники (=20% населення) • сімейний спадковий поліпоз, а також деякі інші генетичні синдроми; • рак молочної залози в анамнезі; • рак ендометрія в анамнезі; • рак яєчника в анамнезі; • хронічні запальні захворюваннями кишечника тривалістю більше 10 років(неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона).

Раннє виявлення або скринінг КРР Додаткові чинники, що відносять пацієнта до групи високого ризику, Раннє виявлення або скринінг КРР Додаткові чинники, що відносять пацієнта до групи високого ризику, є так звані Амстердамські критерії: • наявність пухлини послідовно в двох попередніх поколіннях сім'ї; • наявність в родині 3 і більше родичів з підтвердженим раком товстої кишки; • хоча б 1 випадок раку у родича першої лінії у віці до 50 років.

Раннє виявлення або скринінг КРР Діагностичні тести для скринінгу КР: • Аналіз калу на Раннє виявлення або скринінг КРР Діагностичні тести для скринінгу КР: • Аналіз калу на наявність прихованої крові; • Визначення у фекальних масах Mb-2 -піруваткінази; • Виявлення у фекаліях маркерів мутантної ДНК (Fecal DNA Testing); • Анкетний метод; • Пальцеве обстеження прямої кишки; • • сигмоскопія; колоноскопія; іригоскопія з подвійним контрастуванням; віртуальна колоноскопія з 3 D-реконструкцією.

Раннє виявлення або скринінг КРР Різні методи скринінгу рекомендується проводити з різною періодичністю залежно Раннє виявлення або скринінг КРР Різні методи скринінгу рекомендується проводити з різною періодичністю залежно від ступеня ризику. Серед осіб старше 50 років, які не мають факторів ризику розвитку колоректального раку: • гемоккульт-тест 1 раз на рік; • сигмоїдоскопія кожні 3 -5 років. • рентгенологічне дослідження товстої кишки з подвійним контрастуванням кожні 5 -10 років, або кожні 10 років колоноскопію. Групи населення, що мають високий ризик розвитку раку, наприклад, при підозрі на генетично детерміновану передракових патологію повинні піддаватися генетичному тестуванню з подальшим активним диспансерним спостереженням. Активний скринінг проводиться починаючи з 20 -30 -річного віку. Сигмоскопію або колоноскопію таким пацієнтам слід виконувати щорічно.

Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Гемоккультний тест (FOBT - Fecal Occult Blood Test) Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Гемоккультний тест (FOBT - Fecal Occult Blood Test) - дослідження калу на приховану кров. Підставою для проведення цього методу є те, що залозиста аденома і рак ободової кишки в тій чи іншій мірі кровоточать. При проведенні скринінгу серед здорового населення від 2 до 6% обстежених старше 45 років мають позитивний гемоккульт-тест. При подальшому обстеженні хворих, які мають позитивний тест на наявність прихованої крові в калі, рак ободової кишки виявляється в 5 -10%, а залозисті аденоми - у 20 -40% випадків.

Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Проведення гемоккульт-тесту має деякі обмеження. У нормальних умовах Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Проведення гемоккульт-тесту має деякі обмеження. У нормальних умовах постійна втрата крові кишківника становить 2 мл щодня. Для того, щоб тест був позитивним, необхідна щоденна втрата крові не менше 20 мл. - в 50 -70% випадків тест буває хибнопозитивним. - частота хибнонегативних результатів цього тесту при наявності раку може досягати 50%, а при аденомах ободової кишки - 70% спостережень.

Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Для отримання максимально достовірних результатів при проведенні гемоккульт-тесту Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Для отримання максимально достовірних результатів при проведенні гемоккульт-тесту рекомендується: • проведення не менше 2 -х мазків протягом 3 днів; • виключення з дієти червоного м'яса і овочів, що володіють високою пероксидазною активністю (редис, хрін, капуста, томати, огірки, гриби, артишоки); • виключити препарати, що містять залізо; • виключити високі дози аскорбінової кислоти.

Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Гемокульттест заснований на реакції крові з гваяковою смолою. Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Гемокульттест заснований на реакції крові з гваяковою смолою. Обстежуваний в домашніх умовах наносить невелику порцію випорожнень на фільтрувальний папір, укладений у спеціальному конверті, і відсилає конверт у лікувальну установу. Лаборант наносить дві краплі реактиву на той же фільтрувальний папір через вікно на протилежній стороні конверта. При наявності крові через 30 сек. з'являється синьо-фіолетове фарбування.

Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Позитивний результат Негативний результат Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест Позитивний результат Негативний результат

Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест ГЕМОКУЛЬТТЕСТ: Запропоновані його варіанти: Криптогем - модифікація гемокульттесту, Раннє виявлення або скринінг КРР Гемоккульт-тест ГЕМОКУЛЬТТЕСТ: Запропоновані його варіанти: Криптогем - модифікація гемокульттесту, що реагує тільки на вільний гемоглобін. При геморої і тріщинах проба негативна, так як при кровотечах з нижніх відділів кишки еритроцити не зруйновані. Фекатест - заснований на імунологічних реакціях, що вдвічі підвищують чутливість і специфічність проби (фекатест).

Раннє виявлення або скринінг КРР Імунохроматографічний тест швидке виявлення людського гемоглобіну в калі на Раннє виявлення або скринінг КРР Імунохроматографічний тест швидке виявлення людського гемоглобіну в калі на основі специфічної взаємодії антигена людського гемоглобіну та мишачих моноклональних антитіл (СІТО TEST FOB, «Фармаско» , Україна). Тест є високоспецифічним і здатний виявляти сліди гемоглобіну при незначних кровотечах із нижніх відділів кишечнику. Переваги методу – відсутність необхідності в лабораторії та реактивах, можливість отримання достовірного результату протягом 10 хв. Чутливість тесту - більше 99%, пороговий рівень - 50 нг/мл.

Раннє виявлення або скринінг КРР Грегерсена реакція - служить для виявлення в калових масах Раннє виявлення або скринінг КРР Грегерсена реакція - служить для виявлення в калових масах прихованої крові. Як реактив використовують бензидин. При наявності крові з'являється синьо-зелене забарвлення.

Раннє виявлення або скринінг КРР Визначення тест). Mb-2 -піруваткінази (фекальний Новий діагностичний тест ґрунтується Раннє виявлення або скринінг КРР Визначення тест). Mb-2 -піруваткінази (фекальний Новий діагностичний тест ґрунтується на виявленні в біологічних середовищах (зокрема фекаліях) Tumor М 2 -РК (пухлинної М 2 піруваткінази) - особливої форми гліколітичного ферменту, характерного для більшості пухлин людини. Ізомер вивільняється з пухлинних клітин і може бути кількісно визначений у біологічних рідинах (зокрема у фекаліях) за допомогою методу імуноферментного аналізу.

Раннє виявлення або скринінг КРР Визначення фекальних маркерів ДНК (Fecal DNA Testing). Доклінічне виявлення Раннє виявлення або скринінг КРР Визначення фекальних маркерів ДНК (Fecal DNA Testing). Доклінічне виявлення аденоматозних поліпів і преінвазивної карциноми товстого кишечнику в межах популяційного скринінгу з допомогою дослідження маркерних мутацій ДНК, характерних для неопластичного процесу. У 2000 р. було створено мультитаргентну діагностичну панель, що включає маркери проліферації, мікросателітної нестабільності, інгібування апоптозу, метилювання ДНК і загальних епігенетичних ушкоджень у клітинах пухлини. Стандартна фекальна панель ДНК містить набір із 21 антигена, в т. ч. K-ras, АРС, р53, ВАТ-26, Long-DNA і ін. Дослідження фекальних мас проводиться методом ампліфікації або методом ПЛР. Використання тесту як інструмента скринінгу обмежує значно вища вартість обстеження (>800 доларів США) порівняно з вартістю CITO TEST FOB (4 -5 доларів).

Раннє виявлення або скринінг КРР Сигмоідеоскопія та колоноскопія. Колоноскопія дає змогу не лише виявляти Раннє виявлення або скринінг КРР Сигмоідеоскопія та колоноскопія. Колоноскопія дає змогу не лише виявляти ранні стадії раку прямої та ободової кишки й тим самим знижувати смертність, а й знижувати онкологічну захворюваність. Перевагою методу є можливість виконання профілактичної ендоскопічної поліпектомії, що дозволяє знизити частоту розвитку КР на 76 -90%. Недоліком колоноскопії при масовому скринінгу є трудомісткість, висока вартість дослідження (у США її вартість оцінюється в 1500 -2000 доларів), а також потенційна можливість розвитку ускладнень. Колоноскопія - єдиний метод, що поєднує можливості скринінгу, діагностики та лікування. Інтервали, що рекомендуються - 1 раз на 5 або 10 років.

Первинна профілактика КРР • слід уникати надмірного харчування; • обмежити вживання тваринних жирів і Первинна профілактика КРР • слід уникати надмірного харчування; • обмежити вживання тваринних жирів і м'яса (особливо яловичини і свинини) на користь овочів і фруктів, що містять клітковину; • вживання в їжу овочів і фруктів (вітаміни А, С, Д, Е інактивують канцерогени); • обмеження вживання алкоголю, особливо пива; • боротьба з закрепами, прийом проносних препаратів; • регулярний прийом кисломолочних продуктів; • регулярний прийом багатої на клітковину їжі; • достовірно знижують ризик захворювання регулярний прийом ацетилсаліцилової кислоти (по 325 мг щоденно) і препаратів кальцію.

Вторинна профілактика КРР Лікування передракових захворювань: • аденоми ободової кишки; • виразковий коліт; • Вторинна профілактика КРР Лікування передракових захворювань: • аденоми ободової кишки; • виразковий коліт; • хвороба Крона. Диспансеризація хворих з раніше перенесеним раком в анамнезі: • ободової кишки; • жіночих геніталій; • молочної залози. Динамічний контроль за пацієнтами з генетичними факторами ризику: • синдром Гарднера-Тернера; • синдром Пейтца-Егерса; • хвороба Тюрка; • наявність в анамнезі раку товстої кишки у кровних родичів; • дифузний сімейний поліпоз.