ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра пропедевтики педіатрії Анатомо-фізіологічні

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра пропедевтики педіатрії Анатомо-фізіологічні особливості системи дихання у дітей. Особливості ембріогенезу органів дихання і аномалії їх розвитку.

План лекції 1. Внутрішньоутробний розвиток органів дихання. 2. Особливості будови верхніх дихальних шляхів. 3. Середні та нижні дихальні шляхи – особливості їх будови у дітей в різні вікові періоди. 4. Клінічне значення анатомо-фізіологічних особливостей органів дихання у дітей. ю 5. Особливості перкусії і аускультації легень у дітей. 6. Обстеження дітей із захворюваннями органів дихання. 7. Заключення

Актуальність теми Однією з найбільш важливих проблем сучасної педіатрії є профілактика та лікування патології органів дихання. Актульність даної проблеми визначається не лише значною поширеністю захворювань органів дихання, але і тим, що виникнувши в дитячому віці, при пізній та недостатній діагностиці може сформуватись хронічна бронхолегенева патологія у дітей старшої вікової групи та у дорослих.

Ембріогенез органів дихання З третього тижня ембріонального розвитку починається формування органів дихання і продовжується протягом тривалого часу після народження дитини. На 3 -му тижні ембріогенезу у шийному відділі ентодермальної трубки з'являється випинання, яке швидко росте. На 4 -му тижні воно ділиться на праву і ліву частини майбутні праву і ліву легені. У свою чергу кожна з них деревоподібно гілкується. Гладком'язові волокна і хрящі бронхів формуються з мезодермальної мезенхіми. Формування хрящового каркасу трахеї і

Ембріогенез органів дихання Каналікулярная фаза (реканалізації) триває протягом 16 - 26 тижнів. У цей час відбувається утворенням просвіту в бронхах, продовжується розвиток і васкуляризація майбутніх респіраторних відділів легень. Завершальна фаза (альвеолярна) - період утворення альвеол - починається з 24 -го тижня. До моменту народження дитини вона не закінчується і утворення альвеол продовжується і в постнатальному періоді.

По анатомічній структурі органи дихання поділяються на верхні дихальні шляхи (порожнина носу, носоглотка, ротоглотка, гортань); середні дихальні шляхи (трахея, бронхи); нижні дихальні шляхи (бронхіоли, альвеоли). У дітей в різні вікові періоди спостерігаються особливості будови органів дихання.

Особливості будови верхніх дихальних шляхів Ніс: малі розміри; носові ходи вузькі; у дітей перших років життя відсутній нижній носовий хід (завершується його розвиток до 4 -ох років); слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована, схильна до швидкого набряку; печериста тканина недорозвинена (розвиток закінчується до 9 років) через що у малих дітей рідко бувають носові кровотечі; лімфатична система носу сполучається з субдуральним та субарахноїдальним просторами, що сприяє генералізації інфекції.

Особливості будови верхніх дихальних шляхів Додаткові синуси: недорозвинуті (у новонароджених тільки гайморовий та решітчастий в зачатковому стані, які Rtg виявляються з 3 -х міс. ); з 2 -х років життя розвивається лобний і з 6 років – основний синуси, через що у дітей раннього віку не буває синуситів.

Клінічне значення особливостей ВДШ легко виникає набряк ВДШ→утруднення носового дихання → дихальна недостатність → перешкода смоктанню у грудних дітей. до 2 -х років пракетично не буває гаймориту і фронтиту у зв’язку з відсутністю додаткових синусів.

Особливості будови верхніх дихальних шляхів Глотка: відносно коротка та вузька; внутрішній слуховий хід, що відкривається у носоглотці, досить широкий і прямий і це сприяє розвитку середніх отитів; лімфатичне кільце Пирогова – Вальдейєра у новонароджених недорозвинуте, крипти відсутні. Тому у перші роки життя рідко виникають ангіни. З 2 -3 років життя йде інтенсивний розвиток мигдаликів, особливо носоглоткових. Клінічно це проявляється аденоїдами.

Особливості будови верхніх дихальних шляхів Гортань: - коротка, широка, лійкоподібна, з ніжними, податливими хрящами, тонкими м’язами; розташована високо; голосова щілина вузька, зв’язки короткі, тому у дітей дзвінкий голос; слизова оболонка тонка, ніжна, багата судинами, підслизовий шар гідрофільний. Це сприяє швидкому розвитку набряку і розвитку “несправжнього крупу”; в підслизовій оболонці багато лімфоїдної тканини. Статеві відмінності в будові появляються з 10 -річного віку (у хлопчиків кут хряща стає гострим, гортань видовжується, вхід розширюється, голосові зв’язки подовжуються; у дівчаток – подовження незначне, гортань більше коротка і широка).

Особливості будови середніх дихальних шляхів Трахея: вузька, еліпсовидна (у н/н) та кільцевидна (у старших); хрящі вузькі, податливі; слизова оболонка ніжна, добре васкуляризована; біфуркація трахеї розміщується вище (на рівні 3 грудного хребця); слабо фіксована, легко зміщується; кількість слизових залоз невелика (тому сухість слизової).

Клінічне значення легко виникає набряк гортані → несправжній круп часто виникають трахеїти, трахеобронхіти, може бути здавлення при внутрішньогрудній компресії

Особливості будови середніх дихальних шляхів Бронхи: правий бронх більш широкий, відходить майже вертикально, лівий вузький і відходить під кутом (у н/н – однаковий кут відходження). Тому більшість сторонніх тіл потрапляють у правий бронх. система гілкування бронхів більш груба, менше м’язових волокон (у зв’язку з цим зменшена чутливість до бронходилятаторів при бронхоспазмі). З віком гілкування дрібніше і в 7 -річному віці повністю завершується. Гістологічна структура стінки бронхів характеризується наявністю гіалінових хрящових пластинок, слабкого м’язевого шару, бідністю еластичних волокон (нема адекватного кашлю); Слизова оболонка тонка, добре васкуляризована, але суха, через недостатній розвиток бокаловидних клітин, що продукують слиз.

Бронхи: Слизова оболонка тонка, добре васкуляризована, але суха, через недостатній розвиток бокаловидних клітин, що продукують слиз. знижена активна моторика; недостатня дренажна та очисна функції; Клінічне значення: схильність до розвитку ателектазів; схильність до бронхообструкції.

Особливості будови нижніх дихальних шляхів Легені: до 4 -х міс. віку збільшується число альвеол; після 4 -х міс. віку йде збільшення розмірів легень за рахунок диференціації вже наявного апарату; характерне грубе гілкування бронхіального дерева; гістологічно структура легені характеризується наявністю рихлої сполучної тканини в міждолькових перетинках і бідністю еластичної тканини; починають формуватися пори Кона (міжальвеолярні сполучення); добре розвинута сітка кровоносних судин та супутніх лімфатичних вузлів; дихальна функція залежить від зрілості її апарату дихання. Важливу функцію в стабілізації термінального повітряного простору виконує сурфактант, який продукують альвеоли 2 -ого порядку. Основою є фосфоліпіди. Синтез починається на 23 -24 тижні в/у розвитку. Дефіцит сурфактанту є однією з причин розвитку РДС(СДР).

Особливості легеневої тканини дефіцит сурфактанту (особливо у недоношених дітей) недосконалість процесів газообміну; незрілість ферментативних систем. Клінічне значення: швидкий розвиток ацидозу; швидкий розвиток дихальної недостатності дефіцит сурфактанту є однією з причин розвитку респіраторного дистрес-синдрому (РДС) і синдрому дихальних розладів (СДР)

Особливості грудної клітки Грудна клітка: випукла, коротка; У новонароджених має округлий поперечник (бочкоподібна); горизонтальне відходження ребер від хребта; в перші місяці життя легені більші, ніж грудна клітка і вдавлюються в ребра; грудна клітка в стадії вдоху; дихальна мускулатура слабо розвинута.

Грудна клітка в перші міс. життя легені більші, ніж грудна клітка, і вдавлюються в ребра; грудна клітка перебуває в стадії максимального вдоху; дихальна мускулатура слабо розвинута. мала екскурсія грудної клітки. Клінічне значення: слабкий кашльовий поштовх, дихання часте, поверхове, неправильного ритму, швидкий розвиток дихальної недостатності.

Особливості дихання у дітей поверхневе, глибина в 8 -10 р. менша, ніж у дорослих; велика частота дихань: новонароджені – 50 -60 за 1 хв. , що компенсує поверхневість дихання; 2 тиж. – 3 міс. – 40 -45 за 1 хв. ; 3 -6 міс. – 35 -40 за 1 хв. ; 7 -12 міс. – 30 -35 за 1 хв. ; 2 – 3 р. – 25 -30 за 1 хв. 4 -6 р. - 20 -25 за 1 хв. ; 7 -12 р. - 20 -22 за 1 хв. ; 14 -15 р. - 18 -20 за 1 хв. ; дорослі – 16 за 1 хв.

Особливості дихання у дітей аритмія дихання – вдох коротший за видих, паузи неоднакові. Під час сну – ритмічні. Це пов’язано з незрілістю дихального центру і підвищеною збудливістю вагусних рецепторів; тип дихання залежить від віку і статі дитини: ь н/н і 1 р. життя – черевний тип дихання, ь 2 р. – 8 -9 р. – змішаний тип, ь з 10 р. у хлопчиків – черевний дівчаток - грудний.

Таким чином, виходячи з вищевикладеного, у дітей молодшого віку більш “сприятливі” умови для розвитку патології органів дихання

За даними ВООЗ щорічно на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) хворіє кожний 3 -й житель планети. Більше 300 видів вірусів є етіологічними агентами ГРЗ. (Белоусов Ю. Б. , Москва, 2008)

Методи дослідження дітей з патологією органів дихання 1. Клінічні: А) опитування (скарги, анамнез хвороби, анамнез життя); Б) огляд; В) пальпація; Г) перкусія; Д) аускультація. 2. Параклінічні: А) Лабораторні - Загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові, аналіз харкотиння. Б) Інструментальні - Рентгенолоічні -рентгенографія легень, томографія, рентгенографія придаткових пазух носа, бронхографія, радіологічне сканування легень. - Ендоскопічні (бронхоскопія, ларингоскопія)

Методи дослідження дітей з патологією органів дихання В) Функціональні - Дослідження функції зовнішнього дихання спірографія з визначенням життєвої ємності легень (ЖЄЛ), форсованої ЖЄЛ, максимальної вентиляції легень (МВЛ), швидкість потоку повітря на вдиху та видиху ; - Функціональні методи дослідження із використанням фармакологічних проб. Г) Мікробіологічні методи: мазки з зіву і носа, дослідження бронхіального секрету, плеврального випоту. Д) Алергологічна діагностика: шкірні (аплікаційні, скарифікаційні) проби з алергенами. Визначення загального Ig E і специфічних Ig E до різних алергенів. Е) Оксигемометрія: пряма (визначення насиченості крові киснем) і непряма (визначення насиченості

Кашель – захисний акт організму, який забезпечує виведення з дихальних шляхів слизу, ексудату, стороннього тіла. Відносно вузький просвіт дихальних шляхів у дітей раннього віку, слабкий розвиток м’язевої оболонки бронхів сприяють недосконалості кахлевого поштовху. По ритму можна виділити: кашель у вигляді окремих кашлевих поштовхів (покашлювання): при неврозах, синуситах, на початкових стадіях tbc; періодичний кашель – у хворих на пневмонію, хр. бронхіт. Варіантом цього є приступоподібний кашель, що є основним симптомом кашлюку. Складається з ряду кахлевих поштовхів, що безперервно йдуть один за одним і закінчуються судомним вдихом; постійний кашель – характерний для хворих на фарингіт, гострий бронхіт.

Кашель Якщо кашель не супроводжується виділенням харкотиння, то він називається сухим, на відміну від кашлю, що супровожуєься виділенням, який називається вологим. За тембром звучання розрізняють: -гавкаючий – при ларингітах; -гучний (як в діжку) – при трахеїті.

Харкотиння – це патологічні виділення з дихальних шляхів. Кількість харкотиння завжди є різною: мало – при БА, г. бронхіті, інтерстиціальній пневмонії; багато – при бронхоектазах, абсцедуючій пневмонії. По характеру патологічного процесу харкотиння може бути: слизисте (безколірне, прозоре, в’язке), слизисто-гнійне (мутне, в’язке, містить слиз і гній), гнійне (при тяжких гнійних бронхітах, абсцесах), кров’янисте (кровотечі в ВДШ, туберкульоз, підвищення тиску в малому колі кровообігу).

При мікроскопії в харкотинні можуть бути: нейтрофіли – свіжий гнійний процес; еозинофіли – БА; циліндричний епітелій – БА, бронхіт; альвеолярні клітини – свіжий запальний процес; При БА – спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена.

Болі в грудній клітці – виникають при захворюваннях як дихальної системи, так і інших органів, що є в грудній клітці. Болі в грудній клітці можуть викликати вимушене положення (при плевропневмонії, плевриті). Звичайно болі гострі, інтенсивні, посилюються при глибокому диханні, кашлі, рухах руки.

Зміна голосу дитини вказує на захворювання слизової оболонки гортані з поразкою голосових зв'язок. При гострих респіраторних інфекціях (частіше при парагрипі) розвивається набряк слизової оболонки нижче голосових зв'язок - ларингіт, що клінічно виявляється грубим гавкаючим кашлем і осиплістю голосу. При дифтерії гортані, коли виникає крупозне запалення голосових зв'язок з утворенням плівки, голос зникає (афонія). Носовий відтінок голосу буває при хронічних нежиті й аденоїдах, заглоткових абсцесах, пухлині мигдаликів. Грубий низький голос характерний для мікседеми.

Зміна частоти дихання Сповільнення частоти дихання (брадипное) – зустрічається рідко. Основна причина – пригнічення функції дихального центру (тяжка інтоксикація, ЧМТ, ниркова недостатність, печінкова недостатність). Підвищення ЧД (тахіпное) – спостерігається при захворюваннях дихальної і серцево-судинної систем, анеміях, лихоманках, болях.

Задишка Під задишкою розуміють прискорення і утруднення дихання. Об’єктивними симптомами задишки є зміна ритму, частоти дихання і участь допоміжних дихальних м’язів. Розрізняють: - інспіраторну задишку – утруднений гучний вдих (при стенозах гортані, сторонніх тілах в трахеї, справжньому крупі), - експіраторну задишку – утруднений подовжений видих з участю м’язів живота. Буває при звуженні просвіту бронхів, бронхіол за рахунок набряку або їх спазму. Характерна для обструктивного бронхіту, БА, - змішана – утруднений вдих і видих. Буває при ураженнях легеневої тканини, плеври, хворобах серця, асциті, метеоризмі.

Зміна типу дихання Зміна грудного типу дихання на черевний у дівчаток появляється при травмах ребер, міозитах, фібринозному плевриті. Зміна черевного типу на грудний у хлопчиків свідчить про перитоніт, ураження діафрагми, асцит, метеоризм.

Форма грудної клітки У дітей старшого віку в нормі грудна клітка є циліндричною. При емфіземі легень, БА, обструктивному бронхіті – гр. клітка є короткою і широкою – бочкоподібною. Такий вид грудної клітки є фізіологічним у н/н: передньо-задній розмір практично рівний поперечному, горизонтальне відходження ребер. Міжреберні проміжки у здорових дітей однакові. Згладження, розширення, а нерідко і випинання характерні для ексудативного плевриту, гідро- і пневмотораксу; звуження і втяжіння – для хронічних бронхолегеневих процесів. У здорових дітей грудна клітка симетрична. При патології симетричність порушуєься з ознаками западіння (хрон. фібринозний процес в легені – однобічний шварти) або розширення (ексудативний плеврит, пневмоторакс).

Патологічні симптоми при пальпації Посилення голосового тремтіння – при патологічних процесах в легеневій тканині, що супроводжуються її ущільненням (при пневмоніях). Ослаблення голосового тремтіння – при плевритах, пневмотораксі, ателектазах, пухлинах плеври. А може залежати і від факторів, не пов’язаних з патологічним процесом (ожиріння, набряки, різка фізична слабість).

Зміни перкуторного звуку Притуплений або тупий звук замість ясного спостерігається при: зменшенні кількості повітря в легеневій тканині (запалення, tbc, ателектазі); утворенні в легенях іншої безповітряної тканини (пухлина, абсцес); заповненні плевральної порожнини рідиною (плеврити). Даний симптом може бути і при патології трахеобронхіальних лімфовузлів, патології серцево-судинної системи, тимусомегалії, пухлинах середостіння.

Зміни перкуторного звуку Тимпанічний звук появляється при: утворенні в легенях порожнини, заповненої повітрям (каверна, киста, пневмоторакс); зниження еластичності легеневої тканини (емфізема). Крім того, при високому стоянні діафрагми (метеоризмі). Коробковий звук – появляється тоді, коли еластичність легеневої тканини різко знижена (БА, емфізема).

Фізикальні зміни (аускультативні симптоми) В нормі над легеневими полями вислуховується везикулярне дихання (чуємо вдих і 1/3 видиху) – звук “ф”. Над трахеєю, гортанню, ділянкою локалізації великих бронхів у здорових дітей вислуховуємо бронхіальне дихання – звук “х”.

Фізикальні зміни (аускультативні симптоми) Везикулярне дихання, при якому вдих вкорочений, а видих майже не визначається називається ослабленим. Може спостерігатися фізіологічно: у н/н та до 6 міс. , при ожирінні, доброму розвитку м’язевої тканини; патологічно: при закупорці трахеї чи бронха, початкових фазах пневмонії, при обмеженні дихальних рухів, при ексудативних плевритах , гідротораксі.

Фізикальні зміни (аускультативні симптоми) Жорстке дихання – таке дихання, при якому дихальні шуми різко виражені і однаково добре прослуховується вдих і видих. Найбільш часто зустрічається при бронхітах.

Фізикальні зміни (аускультативні симптоми) Якщо бронхіальне дихання визначається над легеневими полями, то це вважаєься патологією (при значному, розповсюдженому ущільненні легеневої тканини – полісегментарна, крупозна пневмонія, tbc, ателектаз).

Хрипи – це додаткові дихальні шуми, які виникають в трахеї, бронхах, порожнинах легень внаслідок руху і коливань ексудату. Розрізняють: - сухі та вологі хрипи. Сухі хрипи: свистячі – обструктивний бронхіт, жужжачі – гострий простий бронхіт, для БА – різноманітні. Вологі хрипи – дрібно-, середньо-, крупно пухирчасті (міхурцеві).

Аускультативні зміни при бронхітах і пневмоніях: при бронхіті хрипи вислуховуються – на всьому протязі легень, при пневмонії – локалізовано, при бронхіті – мінливі по локалізації, при пневмонії – стійкі, при бронхіті – не дзвінкі, при пневмонії – дзвінкі (внаслідок інфільтрації і ущільнення тканини легень).

Особливості крепітації: вислуховується в кінці вдоху ( “на вдосі”); не змінюється при прокашлюванні; має розсіяний характер; має однорідний калібр звуків. Крепітація – характерна ознака пневмопатій, крупозної пневмонії.

Шум тертя плеври додатковий дихальний шум, що виникає при патології плеври (тертя вісцерального та паріетального листків плеври). Відрізнити шум тертя плеври від крепітації можна за наступними критеріями: чути в обидві фази дихання; при натискуванні фонендоскопом феномен посилюється; чути більш поверхнево; при імітації дихання крепітацію не чути, а шум тертя плеври зберігається.

Дякуємо за увагу!