Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра онкології РАК ЛЕГЕНЬ

Івано-Франківський національний медичний університет Кафедра онкології РАК ЛЕГЕНЬ А. Є. Крижанівська

Найпоширеніші форми раку (кількість хворих за рік) Рак легень 1 350 000 (12, 3%) Рак молочної залози 1 050 000 (10, 4%) Рак товстої кишки 945 000 (9, 4%) Рак шлунка 876 000 (8, 7%) Рак печінки 564 000 (5, 6%) Рак передміхурової 543 000 (5, 4%) залози

Відомі люди Король Великобританії ГЕОРГ VI (1895 -1952) Абель Р. І. (Фішер. В. Г. ) легендарний розвідник С. Параджанов Уолт Дисней

Актори А. Гоміашвілі Г. Жженов Р. Биков А. Абдулов

Рак легень в світі за останні роки захворюваність чоловіків збільшилася на 44 %, жінок – на 75 % Країни Малі Чоловіки 5, 3 Жінки 1, 5 Бразилія 67, 5 14, 4 США, білі США, чорні Китай Японія Індія Франція Німеччина Італія Україна Нова Зеландія, маорі 61, 3 99, 1 56, 1 39, 6 14, 5 67, 4 70, 9 82, 7 77, 6 46, 5 99, 7 33, 8 38, 5 18, 2 10, 3 3, 7 7, 2 10, 3 14, 9 13, 8 18, 2 72, 9

Захворюваність чоловічого населення (США, 1930 -2000 рр. ) 1 Легені 2 Товста кишка 3 Простата 4 Печінка 5 Шлунок 1 2 4 3

Захворюваність жіночого населення (США, 1930 -2000 рр. ) 1 Легені 2 Молочна залоза 3 4 5 Товста кишка Шлунок 1 Матка 2 4 3

Причини виникнення раку легень Куріння - основна причина раку легень: 75% пухлин легень у чоловіків і 45% - у жінок. Професійні фактори - друга причина виникнення раку легень (до 40 % випадків): підвищена захворюваність у робітників газової, металургійної, алюмінієвої, гірничовидобувної, текстильної, взуттєвої, шкірної, картонної промисловості, шахтарів, металургів і зварювальників. Третя причина виникнення раку легень – забруднення навколишнього середовища (повітря) хімічними і радіоактивними канцерогенами.

Куріння – основна причина раку легень У людей, які випалюють по дві та більше пачок сигарет за день протягом 20 років ризик раку легень підвищується на 60 -70% у порівнянні з тими, що не курять. Ризик раку легень тим вищий, чим більше сигарет випалюють за день, чим довше палять, чим більша кількість диму, що вдихається, а також, чим вищий вміст смол і нікотину в сигаретах.

Куріння - основна причина раку легень: 75 % - у чоловіків і 45 % - у жінок «Пасивне куріння» також небезпечне, оскільки людина, яка палить вдихає лише 15% тютюнового диму, а 85% - розсіюється в повітрі, і згубно впливає на оточуючих людей.

Куріння – основна причина раку легень (легені курця) 5 років 10 років 20 років

Трьохвимірна структура будови поверхневого епітелію бронха 1 2 3 6 4 5 1 - війчасті клітини; 2 – клітини, що продукують слиз; 3 - базальні клітини; 4 - базальна мембрана; 5 - кровоносні судини; 6 – гладкі м’язи

Трьохвимірна структура будови поверхневого епітелію бронха 2 1 3 4 5 1 - поверхня з дифузною втратою війок; 2 – плоскоклітин– на метаплазія з дисплазією; 3 – інфільтруючий ріст пухлинних клітин; 4 – базальна мембрана; 5 – гладкі м’язи

Процес метаплазії бронхіального епітелію може бути фізіологічним і патологічним • Вікова метаплазія (фізіологічна) розпочинається у чоловіків у віці 45 -50 років, у жінок – у 55 -60 років. Слід відзначити, що цей вид ендотелію активно працює при багаторазовій зміні вологості і температури навколишнього повітря протягом доби. • Патологічні процеси в легенях – хронічний бронхіт будь-якого генезу, рецидивуючі пневмонії, пневмосклерози, наслідки перенесеного туберкульозу завжди супроводжуються процесами метаплазії бронхіального епітелію.

Морфологічна класифікація раку легень Плоскоклітинний рак (30 %): папілярний, світлоклітинний, базалоїдний, дрібноклітинний. Дрібноклітинний рак легень (18, 2 %). Аденокарцинома (30, 7 %): ацинарна, папіляр-на, солідна, змішана, бронхіолоальвеолярний рак. Крупноклітинний рак (9, 4 %): нейроендо-кринний, базалоїдний, світлоклітинний, лімфоепітеліальноподібний. Залозисто-плоскоклітинний рак (1, 5 %). Рак с плейоморфними і саркоматозними елементами: плейоморфний, веретеноклітинний, гігантоклітинний, карциносаркома, легенева бластома. Карциноїдні пухлини (1, 0 %). Рак бронхіальних залоз (типу слинної залози).

Фактори ризику виникнення раку легень Генетичні фактори: первинна множинність пухлин, при наявності в сім’ї злоякісної пухлини ризик раку легень у прямих родичів збільшується в 3 -4 рази. Модифікуючі фактори: а) екзогенні – куріння, забруднення навколишнє середовища, професійні шкідливості; б) ендогенні – вік старше 45 років, хронічні захворювання легень. Групи підвищеного ризику: - тривале інтенсиве куріння, вік > 45 років; - тривалі хронічні захворювання бронхо-легеневої системи; - шкідливі чинники на виробництві; - спадковість.

Причини пізньої діагностики раку легень - відсутність програм скринінгу; - нерегулярні рентгенологічні дослідження пацієнтів похилого віку і груп ризику; - помилки рентгенологів, необгрунтоване перебільшення можливостей рентгенографії; - неповний об’єм обстежень; - несвоєчасне виконання бронхоскопії; - тривале протизапальне лікування під спостереженням терапевта чи пульмонолога; - необгрунтоване «пробне» протитуберкульозне лікування; - недооцінка клінічних проявів раннього раку легень; - пізнє звернення хворого до лікаря

Сегментарна будова легень

Регіонарні лімфатичні вузли легень. Етапи метастазування: 1 – пульмональні л/в, 2 – бронхопульмональні л/в, 3 – верхні і нижні трахеобронхіальні л/в, 4 – медіастинальні л/в (паратрахеальні, превенозні, парааортальні, параезофагальні)

Особливості зонального лімфовідтоку від легень При запальному, специфічному чи пухлинному ураженні лімфовузлів відтік лімфи стає хаотичним

Паранеопластичні синдроми при раку легень • Системні синдроми: анорексія, • Неврологічні синдроми: кахексія, втрата маси тіла, периферична нейропатія, міастенічний синдром Ламперта– лихоманка, ортостатична Ітона, некротична мієлопатія, гіпотонія, небактерійний церебральна нейропатія. ендокардит, системний червоний • Ендокринні і метаболічні синдро вовчак. синдром Кушинга, • Шкірні синдроми: гіпертрихоз, гіперкальційемія, гіпонатрійемія, акрокератоз, дерматоміозит, гіперглікемія, гіпертензія, акантоз, легенева остеоартропатія, акромегалія, гіпертиреоїдизм, васкуліт, герпетиформний кератит. гіперкальцитонінемія, гінекомастія, галакторея, • Гематологічні синдроми: анемія, карциноїдний синдром, поліцитемія, гіперкоагуляція, гіпоглікемія, гіпофосфатемія, тромбо-цитопенічна пурпура, молочнокислий ацидоз, диспротеїнемія (в т. ч. амілоїдоз), гіпоурикемія, гіперамiлаземія. лейкоцитоз, лейкемоїдна реакція, еозинофільоз. • Ниркові синдроми: гломерулопатії, тубулоінтерстиціальні порушення.

Паранеопластичний синдром при раку легень – деформація нігтьових фаланг у вигляді «барабанних паличок»

Паранеопластичний синдром при раку легень – синдром Іценка–Кушинга

Паранеопластичний синдром при раку легень – осифікуючий периостит

Паранеопластичний синдром при раку легень – синдром Базекса (на шкірі китиць, стоп, обличчя, носа, вух, колін, ліктів, тулуба - еритема, гіперкератоз, кератодермія)

Паранеопластичний синдром при раку легень – синдром Базекса (на шкірі кистей, стоп, обличчя, носа, вух, колін, ліктів, тулуба - еритема, гіперкератоз, кератодермія)

Паранеопластичний синдром при раку легень – чорний акантоз

Дрібноклітинний рак легень Метастатичне ураження шкіри і м’яких тканин обличчя

Клініка раку легень • залежить від локалізації, форми росту пухлини і стадії • 3 періоди розвитку захворювання: 1 – біологічний період, час від виникнення пухлини до появи мінімальних рентгенологічних проявів; 2 – доклінічний період (безсимптомний перебіг захворювання) при наявності мінімальних рентгенологічних та ендоскопічних ознак пухлини; 3 – клінічний період.

Клінічні форми раку легень Центральний рак легень (40 -60 %) – пухлина, яка розвивається в слизовій великого (головного, часткового, сегментарного) бронха і супроводжується розвитком бронхо-обтураційного синдрому: ендобронхіальний рак; перибронхіальний вузловий рак; розгалужений рак. Периферичний рак легень (40 -50 %) – пухлина розвивається в слизовій дрібного і дрібнішого бронха і росте у вигляді вузла, який розміщений в периферійних відділах легень: вузловий рак; пневмонієподібний рак; рак верхівки легень (рак Панкоста). Атипові форми раку легень (5 -10 %): медіастінальна форма – проростання середостіння і ураження медіастінальних лімфатичних вузлів; кісткова форма обширне метастатичне ураження кісток; мозкова форма - метастатичне ураження головного мозку з розвитком неврологічної симптоматики.

Клінічні форми раку легень Центральний рак легень виникає внаслідок тривалого впливу канцерогенних чинників, що містяться в повітрі, яке вдихається. Периферичний рак є наслідком гематогенного чи лімфогенного попадання канцерогенів у легені.

Клінічні форми раку легень Атипова «мозкова» форма

Клінічні форми раку легень «синдром здавлення верхньої порожнистої вени» при «медіастінальній» формі раку легень

Клінічні форми раку легень Атипова «медіастінальна» форма з «синдромом здавлення верхньої порожнистої вени»

Клінічні форми раку легень Рак верхівки легень (H. Pancoast, 1924), синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм) справа

Метастазування раку легень • • • метастази в печінку - у 40 % хворих, метастази в мозок - у 25 -40 %, метастази в кістки - у 15 -20 %, метастази в наднирники - у 25 -30%, метастази в нирки - у 15 -20 %.

Метастазування раку легень Метастази раку легень у наднирники

Метастазування раку легень Метастази в головний мозок

Метастазування раку легень Метастази в хребет

Форми росту центрального раку легень 1 – ендобронхіальний 2 – ендо-перибронхіальний 3 – перибронхіальний 1 3 2

Центральний ендоперибронхіальний рак легень

Центральний рак легень Центральний рак виходить з великого бронха: головного, часткового, сегментарного. Форми росту: ендобронхіальний, перибронхіальний, змішаний. Центральний рак поступово призводить до обтурації бронха і розвитку ателектазу. З ранніх стадій проявляється кашлем, кровохарканням, субфебрилітетом. Пухлини не видно на рентгенограмах, її може бути виявлено тільки при бронхоскопії.

Периферичний рак легень Периферичний рак виходить з дрібних бронхів і росте у вигляді вузла в периферійних відділах легень (1). 2 3 1 5 4 У ранніх стадіях – протікає безсимптомно, симптоми (біль, кашель, кровохаркання) з’являються при проростанні грудної стінки, великих бронхів і судин (2, 3). Периферична пухлина виявляється на рентгено– грамах у 2 -х проекціях, може «ховатися» за тіню діафрагми, серця, середостіння (4, 5)

Периферичний рак легень

Патогенез симптомів раку легень Симптоми пов’язані з первинною пухлиною • кашель – подразнення рецепторів слизової бронха пухлиною, що росте і місцевим запальним процесом; • виділення мокроти – розвиток місцевого запального процесу, затримка мокроти дистальніше пухлини; • кровохаркання – деструкція поверхні пухлини внаслідок розвитку запального процесу і порушення трофіки; • субфебрилітет – розвиток місцевого запального процесу; біль – проростання пухлини в грудну стінку, діафрагму, великі судини і нерви; • паранеопластичні симптоми – пов’язані з гормональною активністю первинної пухлини.

Патогенез симптомів центрального ендобронхіального раку легень • Початковий ріст ендобронхіальної пухлини: кашель, виділення мокроти, кровохаркання, субфебрилітет – наслідок розвитку місцевого запального процесу і подразнення рецепторів слизової бронха пухлиною, що росте. • Розвиток стенозу бронха: посилення кашлю, поява і посилення задишки (порушення газообміну). • Порушення вентиляції (гіповентиляція, ателектаз) і розвиток обтураційного пневмоніту (пневмонії): задишка, спочатку субфебрилітет, а потім періодичні підвищення температури до 38, 0– 39, 0.

Клініка центрального раку легень схема розвитку бронхообтураційного синдрому Центральний рак легень поступово призводить до обтурацїї ураженого бронха: спочатку розвивається фаза вентильного стенозу – повітря тільки на вдосі проходить через звужений просвіт бронха, розвивається емфізема ураженої частини легені; повна обтурація бронха приводить до гіповентиляції і потім до повної відсутності повітря в частині легені - ателектазу.

Бронхообтураційний синдром фаза вентильного стенозу Вентильний стеноз: задуха, кашель, кровохаркання, субфебрилітет, ослаблене дихання і голосове тремтіння, хрипи на вдосі і видосі, перкуторно емфізема

Бронхообтураційний синдром ателектаз - синдром «німої» легені Ателектаз: задуха, кашель, підвищення температури тіла; відсутність дихання, голосового тремтіння і хрипів

Клініка центрального раку легень бронхообтураційний синдром • Бронхообтураційний синдром розвивається на фоні повної обтурації бронха пухлиною. • Обтураційний пневмоніт: посилення кашлю; підвищення температури; задишка; біль у грудній клітці, загальна слабість. • Аускультативно – відсутність дихання, хрипів і голосового тремтіння (синдром «німої» легені). • Протизапальна терапія ефективна: відновлює прохідність бронха – клінічні прояви зменшуються (період уявного виздоровлення). • Неминуче виникає повторна обтурація - рецидивуючий пневмоніт. • Рентгенографія неінформативна - діагноз може бути поставлений тільки при бронхоскопії. • Через 12 -22 місяці розвивається ателектаз із типовою рентгенологічною картиною.

Первинна діагностика раку легень визначення клініко-анатомічної форми, гістологічної структури і ступеню диференціювання пухлини Методи первинної діагностики 1. Повне клінічне обстеження: фізикальний огляд, клінічний і біохімічний аналізи крові. 2. Рентгенологічне дослідження грудної клітки. 3. Бронхологічне дослідження з біопсією. 4. Трансторакальна пункція периферичної пухлини. 5. Патоморфологічна верифікація.

Діагностика раку легень стадіювання по ТNM; функціональний стан пацієнта; визначення показань і протипопоказань до лікування Методи і вибір лікування 1. Комп’ютерна томографія грудної клітки і наднирників. 2. Ультразвукове дослідження черевної порожнини і грудної клітки. 3. Сканування скелету. 4. Рентгенографія скелету. 5. КТ/МРТ головного мозку. 6. Функціональне дослідження легень і серця. 7. За показаннями – торако- і медіастіноскопія.

Рентгенограма при ателектазі верхньої частки правої легені

Рентгенограма і КТ при ателектазі нижньої частки правої легені зменшення об’єму ураженої легені, зміщення тіні середостіння в уражену сторону, високе стояння куполів діафрагми

Рентгенограма і ендоскопічна картина при ателектазі середньої частки правої легені

Рентгендіагностика раку нижньої частки лівої легені Пухлини не видно на оглядовій прямій рентгенограмі, але добре видно на боковому знімку і на КТ ?

Рентгенограма при ателектазі верхньої частки зліва

Рентгенограма при периферичному раку легень

Комп’ютерна томографія в діагностиці раку легень ймовірність метастатичного ураження лімфатичних вузлів у залежності від їх розмірів: менше 10 мм – 11 %, 10 - 19 мм – 32 %, понад 20 мм – 51 %

Комп’ютерна томографія в діагностиці раку легень пухлина верхньочасткового бронха зліва

Рентгенографія і комп’ютерна томографія при периферичному раку легень

Комп’ютерна томографія в діагностиці раку легень Бронхоальвеолярна карцинома нижньої частки правої легені

Бронхоскопія – основний метод ранньої діагностики центрального раку легень • Докторna. by Бронхоскопія виконується під місцевою анестезією 10 % аерозолем лідокаїну і 1 -2 % р-ном лідокаїну. Після попереднього уточнення питання про переносимість лідокаїну виконується анестезія носових ходів, кореня язика, глотки до появи відчуття «комка» і оніміння глотки. Далі вприскуєм лідокаїн на вдосі виконується анестезія голосових зв’язок і трахеї. Бронхоскоп вводиться через вільний носовий хід і проводиться через голосову щілину на вдосі в трахею. Далі анестезія розчином новокаїну Виконується поетапно по мірі дослідження трахеї, біфуркації, бронхів здорової легені, уражених бронхів.

Бронхоскопія в діагностиці раку легень

Бронхоскопія в діагностиці раку легень

Алгоритм діагностики раку легень Патологічні зміни на рентгенограмах Скарги: кровохаркання, кашель, субфебрилітет, повторні і тривалі «пневмонії, бронхіти і т. і. » Рентгенографія органів грудної клітки в 2 -х проекціях Фібробронхоскопія з біопсією Скерування хворого на консультацію в спеціалізоване онкоторакальне відділення

Своєчасна діагностика раку легень Для своєчасного виявлення раку легень необхідні: - онконастороженість, при підозрінні на рак легень необхідно виключити в першу чергу; - щорічні рентгенологічні дослідження пацієнтів похилого віку і груп ризику; - скерування хворого з підозрінням на рак легень на обстеження в спеціалізовані відділення минуючи всі проміжні етапи; - ендоскопічні дослідження при кровохарканні, ателектазі, тривалих і повторних запальних захворюваннях легень.

Класифікація TNM. Т 1 – пухлина до 3 см, Т 2 – пухлина більше 3 см чи поширюється на головний бронх далі 2 см від каріни, ателектаз частки Т 1 Т 2 Т 1

Класифікація ТNM. Т 3 – пухлина поширюється на перикард, грудну стінку, діафрагму чи головний бронх ближче 2 см до каріни, ателектаз легень. Т 3 Т 3

Класифікація ТNM. Т 4 – пухлина поширюється на середостіння чи є цитологічно підтверджений плеврит Т 4

Класифікація ТNM N 1 – метастази в іпсілатеральні кореневі (бронхопульмональні) лімфовузли N 1

Класифікація ТNM N 2 – метастази в іпсілатеральні медіастінальні, паратрахеальні, біфуркаційні лімфовузли N 2

Класифікація ТNM. N 3 – метастази в контрлатеральні чи надключичні лімфовузли N 3 N 3

ШЛУНОК І СТРАВОХІД

Захворюваність на рак стравоходу і шлунка Стравохід 4, 3 Шлунок 30 1, 9 29 47 43 39 Україна Івано-Франківська область Максимальні показники захворюваності В Україні Київська Чернігівська Черкаська 8 7 7 Максимальні показники у світі Гренландія Франція Швейцарія Монголія 10 Японія Чілі Фінляндія Росія 50 Мінімальні показники у світі Молдова 2 США 5

Рак стравоходу (РС) • у структурі захворюваності РС займає 6 місце; • 5% РС від всіх пухлин гастроінтестінального тракту; • чоловіки хворіють у 3 -5 разів частіше, ніж жінки; • чоловіки найчастіше хворіють у 60 років; • дані ВООЗ за 2000 рік – зареєстровано 410 тисяч первинних хворих і 340 тисяч померло від РС; • показники 5 -річного виживання хворих на РС 3, 5 – 13 %.

Плоскоклітинний рак Аденокарцинома дистальної частини стравоходу Рак кардії Субкардіальний рак Рак тіла шлунка

Фактори ризику для плоскоклітинного РС • • куріння алкоголь дієта хронічний езофагіт • • вік раса стать роль HPV?

Передракові захворювання Стравохід Шлунок Лейкоплакія, Хронічний атрофічний анацидний папіломавірусна інфекція гастрит з метаплазією – гастрит перебудови Хронічний езофагіт Поліпи і поліпоз шлунку Стравохід Баретта Хронічна кальозна виразка щлунка Синдром Пламмера. Вінсона Ахалазія Резекований шлунок Рубці і стріктури Хронічний ригідний антральний гастрит Хвороба Менетріє

Фактори ризику для аденокарциноми стравоходу • • • ожиріння рефлюксна хвороба і стравохід Баретта дієта куріння склеродерма

Гастроезофагальний рефлюкс шлункового вмісту в стравохід, як результат – пошкодження слизової

Стравохід Баретта • дисплазія дистальної частини стравоходу і гастроезофагального з’єднання • у 30 -40 разів збільшується ймовірність виникнення аденокарциноми стравоходу • У 10 -15 % пацієнтів із стравоходом Баретта переродження в аденокарциному • ризик розвитку раку – 0. 5 % за рік

Стравохід Баретта виявляється при гістологічному дослідженні наявністю клітин циліндричного епітелію кишкового типу Передраковий стан Нормальний плоский епітелій стравоходу замінюється на циліндричний епітелій (епітеліальна метаплазія) Сильний зв’язок між хронічним опіком, стравоходом Баретта і раком стравоходу Адаптація і захисна відповідь призводить до хронічного гастроезофагального рефлюксу Прямий попередник раку стравоходу

Клінічні прояви РС • дисфагія зустрічається в 90% пацієнтів, одинофагія (біль при проходженні їжі по стравоходу) в 50% • тверда їжа проходить важче, ніж рідка • інші можуть включати зміну голосу (охриплість), гематемезіс (блювання з кров’ю), і нудоту • подальше поширення хвороби може спричинити відчуття “застрявання їжі” або регургітацію • загальна втрата ваги

Стадія: первинна пухлина (T) T 1 пухлина поширюється на слизову або підслизову оболонку T 2 пухлина поширюється на м’язовий шар T 3 пухлина поширюється на адвентицію T 4 пухлина поширюється на сусідні органи

Діагностика РС • контрастне обстеження стравоходу з барієм: – найточніший метод при великих ураженнях – може застосовуватися, як первинний тест у хворих з дисфагією • ендоскопія з біопсією • ендоскопічна ультрасонографія • КT

Діагностика (ендоскопія)

УЗД-ендоскопія при РС

Діагностика РС • ендоскопічна УЗД: – можливість для T стадіювання - у 90%, – N (регіонарні лімфатичні вузли) стадіювання - у 80% • обмеження: не може визначити поширення хвороби і більше ніж T 3 ураження • КT - T стадіювання можливе у 60%. Використовується для виявлення поширення хвороби і T 4 ураження

Рак шлунка (РШ) • РШ належить до найбільш розповсюджених пухлинних захворювань людини; • щорічно у світі на цю патологію занедужують 700 тисяч чоловік; • питома вага РШ досягає 50 % від усіх пухлин шлунково-кишкового тракту і 15 % пухлин взагалі; • чоловіки хворіють удвічі частіше, ніж жінки; • пік захворюваності припадає на віковий період 7579 років; • 40 % хворих на РШ реєструються в Китаї.

Фактори ризику РШ • Харчовий фактор – переїдання, вживання жирної їжі і смажених страв, маринованих овочів, копченої і в’яленої риби, висока кількість нітросполук у страві, вживання міцних алкогольних напоїв • Генетичний фактор – Lynch syndrome II • Перніціозна анемія – аутоімунний атрофічний гастрит збільшує ризик в 2 -3 рази

Фактори ризику РШ • суботальна гастректомія - незначно збільшує ризик • хвороба Менетріє (складчастий гастрит) - складчаста гіпертрофія, гіпохлоргідрія і ентеропатія з втратою білка • аденоматозний поліп шлунку

Функції шлунка: - секреторна - резервуарна - моторноевакуаторна - захисна - кровотворна - всмоктувальна - екскреторна

Рак шлунка

Клінічні прояви РШ • Клініка РШ залежить від локалізаціі, форми росту, розмірів пухлини • Кардіальний відділ: при екзофітній пухлині – дисфагія, при ендофітній – болі (при ураженні тільки слизовоі – болі по всьому животу, а при поширенні пухлини до м’язевого шару – болі в епігастріі) • Дно шлунка: анемія • Пілоричний відділ: клініка стенозу виходу зі шлунка

Клінічні прояви РШ • Невиразні симптоми - швидке насичення, біль в животі, вздуття, диспепсія, втрата ваги, анорексія • Шлунково-кишкова кровотеча, анемія, блювання • Асоційовані паранеопластичні синдроми: • • чорний акантоз венозний тромбоз (синдром Trousseau’s) вузол сестри Марії Джозеф Вірховський вузол

Діагностика РШ • контрастна рентгенографія може бути первинним тестом при невиразних симптомах • ендоскопія • КT – не можливо визначити глибину інвазії. Надійний метод для визначення поширення хвороби • Ендоскопічна ультрасонографія –точніший метод для T і N стадіювання, ніж КT

УЗД-ендоскопічно при РШ