ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра дитячої хірургії та

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Кафедра дитячої хірургії та пропедевтики педіатрії Ембріогенез серцево-судинної системи і вроджені аномалії серця та судин. Особливості кровообігу у внутрішньоутробному періоді. Анатомо-фізіологічні особливості серця і судин у дитячому віці.

План лекції Ембріогенез серця та судин Вікові особливості серцево-судинної системи у дітей Особливості кровообігу плода та новонародженого Вікові особливості меж серця у дітей Вікові особливості ЧСС і АКД у дітей Методика обстеження серцево-судинної системи дітей

Ембріогенез серцево-судинної системи Закладка серця і судин відбувається в кінці 2-го тижня ембріонального розвитку з мезодермального шару трофобласта зародка. Вже з кінця 3-го тижня з двох ендокардіальних трубок утворюється єдина двошарова серцева трубка (трубчасте серце), з внутрішнього шару якої формується ендокард, а із зовнішньої – міокард та епікард. До середини 4-го тижня серце стає двокамерним (передсердна та шлуночкові частини). Розподіл серця на праву і ліву половини починається з 3-го тижня гестації. В передсерді утворюється первинна перегородка, в задній частині якої є овальний отвір.

Ембріогенез серцево-судинної системи Міжшлуночкова перетинка формується на 5-му тижні внутрішньоутробного розвитку з ендокарду та міокарду в напрямку від верхівки серця до загального передсердно-шлуночкового отвору. В цей же час відбувається формування третьої перетинки, яка роз’єднує передсердя і венозний синус. Наприкінці 7-8-го тижня стає чотирикамерним, тоді ж утворюється загальний артеріальний стовбур, який в подальшому розділяється на аорту та головний стовбур легеневої артерії, з’єднані артеріальною протокою. Клапани формуються як дуплікатури ендокарда після утворення перегородок серця.

Особливостi плацентарного кровообiгу: - всi органи отримують змiшану кров, найкраща оксигенацiя: у печiнцi, головному мозку, верхнiх кiнцiвках, менш інтенсивне кровопостачання у нижнiй половинi тiла; - iснують ембpiональнi комунiкацiї (венозна й аpтеpiальна пpотоки, овальний отвip); - мале коло кpовообiгу не функцiонує; - частота сеpцевих скоpочень плода складає 15-35 на хв., з фоpмуванням плацентаpного кpовообiгу ЧСС збiльшується до 125-130 на хв.

Кровообіг плоду Стрілки вказують напрям кровотоку. Зверніть увагу, де насичена киснем кров змішується з деоксигенованою кров'ю: у печінці (I), у нижній порожнистій вені (II), у правому передсерді (III), у лівому передсерді (IV) та в місці впадіння артеріальної протоки у низхідну аорту (V).

Фактори, якi сприяють адаптацiї плоду до умов внутрiшньоутробного iснування: - збiльшення дихальної поверхнi плаценти; - збiльшення швидкостi кровотоку; - збiльшення кiлькостi НвF та еритроцитiв кровi плода; - наявнiсть дуже високої киснево-зв'язуючої можливостi НвF; - менша потреба тканин плода у киснi. По мiрi росту плода та збiльшення термiну вагiтностi умови газообмiну погiршуються.

Особливостi кровообiгу новонародженого: - вiдключається плацентарний кровообiг; - закриваються основнi фетальнi судиннi комунiкацiї; - переключаються на послiдовну роботу права та лiва половини серця; - починає функціонувати мале коло кровообiгу; - збiльшуються потреби тканин у киснi; - зростає серцевий викид та системний судинний тиск.

Кровообіг новонародженого

АФО серця та судин у дітей Сеpце новонаpодженого вiдносно велике i складає бiля 0,8% маси тiла. У новонаpодженого однакова товщина лiвого та правого шлуночка з переважанням потовщення стiнок лiвого серця у подальшому. М'язевi волокна в перiод новонародженостi нiжнi, розмiщуються вони компактно, мiокард багатий на дрiбні артерiї, ендокард рихлий, бiдний на еластичні волокна, провiдна система погано диференцiйована, слабко розвинута сполучна тканина. Сеpце новонаpодженого має високе положення, що повязано з високим положенням дiафpагми. Веpхiвка сеpця у дiтей pаннього вiку утвоpена обома шлуночками, у дiтей пiсля 2 pокiв - лiвим шлуночком. Нервова регуляція серцево-судинної діяльності недосконала, що є причиною досить частих порушень ритму – екстрасистоли, ембріокардія, дихальна аритмія.

Особливості будови серця До 3 років життя маса серця стає рівною 0,5%, тобто починає відповідати серцю дорослого. Дитяче серце росте нерівномірно: найбільш енергійно в перші два роки життя та в період дозрівання; до 2 років найбільш інтенсивно ростуть передсердя, з 10 років - шлуночки. Проте у всі періоди дитинства збільшення обсягу серця відстає від зростання тіла.

АФО судин Судини. У дітей раннього віку судини відносно широкі. Просвіт вен приблизно дорівнює просвіту артерій. Вени зростають більш інтенсивно і до 15-16 років стають в 2 рази ширше артерій. Аорта до 10 років вужча від легеневої артерії, поступово їх діаметри стають однаковими, в період статевого дозрівання аорта по ширині перевершує легеневий стовбур. Капіляри добре розвинені. Їх проникність значно вище, ніж у дорослих. Ширина і велика кількість капілярів призводять до застою крові, що є однією з причин більш частого розвитку набряків у дітей першого року життя. Швидкість кровотоку у дітей висока, з віком вона сповільнюється, що зумовлено подовженням судинного русла в міру росту дитини і урежением частоти серцевих скорочень.

ФУНКЦIОНАЛЬНI ОСОБЛИВОСТI ССС У ДIТЕЙ - фiзiологiчна тахiкаpдiя згiдно вiковим показникам - вiдносно низькi показники АТ ( згiдно вiку ) - дихальна аpитмiя (вiд 20 до 90%) - акцент 2 тону над легеневою артерiєю та його pозщеплення - велика частота функцiональних шумiв - лабiльнiсть звукової хаpактеpистики сеpцевої дiяль-ностi в залежностi вiд змiн газообмiну, електpолiтного балансу, судинного тонусу. Функціональний стан ССС у дітей залежить від загального психоемоційного стану на момент обстеження. Тому з метою отримання правильних показників стану ССС у дитини дуже важливим є знайти правильний психологічний підхід до дитини, що зробить можливим заспокоїти дитину, правильно оцінити стан ССС та провести певні функціональні проби, порівнюючи їх результати із показниками у стані спокою.

Особливості серцево-судинної системи дітей періоду статевого дозрівання У пубертатному періоді маса серця збільшується в 2 рази за рахунок збільшення об’єму м’язових волокон. Майже вдвічі збільшується об’єм серця (в основному за рахунок шлуночків). Збільшення хвилинного об’єму (ХО), викликане збільшенням ударного об’єму (УО). Більш швидке збільшення об’єму серця, ніж просвіту судин, викликає зміни показників гемодинаміки і даних аускультації. Під впливом статевих гормонів на центральну нервову систему змінюється регулювальний вплив кори півкуль на підкоркові центри та вегетативну нервову систему, що призводить до розвитку вегетативної дистонії. У підлітків досить часто виявляють лабільність артеріального тиску, пришвидшення пульсу, роздвоєння ІІ тону над легеневою артерією, м'який систолічний шум над верхівкою та легеневою артерією.

Особливості серцево-судинної системи дітей періоду статевого дозрівання У період статевого дозрівання інколи діти скаржаться на втому , серцебиття, задишку, відчуття стиснення в грудях, пітливість. Всі ці явища мають функціональне походження і зумовлені в основному нейроендокринним впливом на серце та судини і зникають безслідно. Проте при наявності таких скарг у підлітка його потрібно всебічно обстежити з метою виключення патології серцево-судинної системи.

Методи обстеження серцево-судинної системи: 1. Клiнiчнi методи обстеження 1.1 опитування - скарги - анамнез захворювання - анамнез життя 1.2 фiзичнi методи обстеження - огляд - пальпацiя - перкусiя - аускультацiя

Методи обстеження серцево-судинної системи: 2. Iнструментальнi методи дослiдження - електрокардiографiя (ЕКГ) - фонокардiографiя (ФКГ) - сфiгмографiя - тахiосцилографiя - полiкардiографiя (ПКГ) - реографiя (РГ) - рентгенографiчнi дослiдження - ультразвукове дослiдження серця або ехокардіоскопія (ЕхоКС) - пульсоксиметрiя - монiторне спостереження - катетеризацiя серця

Методи обстеження серцево-судинної системи: 3. Функцiональнi методи дослiдження. - ортоклiностатична проба Вельдфогеля - проба Штанге-Генча - проба з дозованим навантаженням по Шалкову - визначення загальної фiзичної працездатностi PWC - фармакологiчнi проби 4. Лабораторнi методи дослiдження. - загальний аналiз кровi - бiохiмiчнi дослiдження - iмунологiчнi дослiдження - бактерiологiчне та вiрусологiчне дослiдження.

Основні скарги хворого (або батьків) з вродженою патологією ССС на: а)вiдставання у масi тiла, довжинi, розвитку моторики вже в ранньому дитинствi; б) синюшність та шум у дiлянцi серця з перших тижнiв та мiсяцiв життя; в)пароксизми та пароксизмоподiбнi стани у виглядi цiанозу, судом, крику, серцебиття, втрати свiдомостi та iн.; г)профузний пiт, який iнодi супроводжується пiдвищенням температури тiла; д)утруднення при годуваннi дитини (часто перестає смоктати, втомлюється, задихається); е)повторнi респiраторнi захворювання (пневмонiї, бронхiти, катар верхніх дихальних шляхів). Недостатнiсть кровообiгу супроводжується скаргами на набряки нижнiх кiнцiвок та iнших частин тiла, збiльшення живота, кровохаркання, рiзке утруднення дихання, диспептичнi явища, порушення сну та iн.

Опитування При збираннi анамнестичних даних, якi вiдносяться до ССС, звертається увага на перенесенi захворювання (ангiна, скарлатина, карiєс зубiв, додаткових порожнин носа та iн.), пiдкреслюється наявнiсть супутнiх захворювань, що впливають на функцiональний стан ССС. Має значення також вiк батькiв пiд час народження дитини, стан їх здоров'я, спадковiсть, мiсце роботи, проживання в екологiчно забруднених районах. Враховуються особливостi перебiгу вагiтностi та пологiв у матерi, стан дитини пiсля народження, на протязi перiоду новонародженостi. Має значення також психо-фiзичний розвиток дитини на протязi 1 року життя i у подальшому.

ОГЛЯД При оглядi звертають увагу на положення дитини, колiр шкiрних покривiв, наявнiсть задухи i набрякiв, ціанозу (центральний, периферійний, тотальний), деформацiї, форму грудної клiтки (серцевий горб), видиму пульсацiю судин, серцевий поштовх (його вiковi особливостi, змiщення, пiдсилення або послаблення).

Серцеві набряки

Пальпація При пальпацiї дiлянки серця вiдмiчається характер серцевого поштовху, його розмiщення i сила. Вiдмiчається наявнiсть набрякiв пастознiсть на кiнцiвках, збiльшення розмiрiв печiнки. Для набряків серцевого походження характерно: раніше з’являються на периферії та низько розташованих ділянках тіла (стопи, гомілки, спина); у грудних дітей частіше зустрічаються набряки обличчя та калитки, а також скопичення рідини в порожнинах тіла (асцит, гідроторакс).

Верхівковий поштовх Площа у здорових дітей – біля 2 см², діаметр 1 – 2 см; Якщо площа більша 2 см² - розлитий; Якщо площа менша 2 см² - обмежений.

Причини зміщення верхівкового поштовху вліво: Розширення і гіпертрофія лівого шлуночка; Артеріальна гіпертензія. Екстракардіальні чинники : Правосторонній ексудативний плеврит; Правосторонній гідро- або пневмоторакс. Зміщення верхівкового поштовху донизу: Недостатність клапанів аорти. Екстракардіальні чинники : Емфізема легень

Зміщення верхівкового поштовху вправо : - декстракардія Екстракардіальні чинники : - лівосторонній ексудативний плеврит, гідроторакс, пневмоторакс. Зміщення верхівкового поштовху догори - високе стояння діафрагми; - метеоризм; - асцит; - перитоніт.

Визначення пульсу Артеріальний пульс визначають, поклавши пальці руки на ділянку артерії , найчастіше це променева артерія, що лежить в нижній третині передпліччя безпосередньо перед променево - зап'ястковим суглобом з боку великого пальця руки. На артерію кладуть два або три пальці (як правило, вказівний і середній) і здавлюють її до повного припинення кровотоку ; потім тиск на артерію поступово зменшують, оцінюючи основні властивості пульсу : частоту, ритмічність, напругу (по опору судини здавлення), висоту і наповнення.

Частота пульсу Частоту пульсу при правильному ритмі визначають, підраховуючи число пульсових ударів за півхвилини і множать результат на два; при аритмії число пульсових ударів підраховують протягом цілої хвилини. Нормальна частота пульсу в спокої у дітей залежить від віку. Підвищення частоти пульсу називається тахікардією, пониження - брадикардією.

Дослідження пульсу Ритм пульсу оцінюють по інтервалах між ударами пульсу. У здорових дітей можливе почастішання пульсу під час вдиху, а під час видиху частота пульсу зменшується (фізіологічна, або дихальна, аритмія). Неритмічний пульс виявляється при різних аритміях серця. Напруга пульсу визначається силою, яку необхідно докласти, щоб припинилося проходження по артерії пульсової хвилі. При високому артеріальному тиску пульс стає твердим, при низькому - м'яким. Досліджувати властивості пульсу необхідно на різних артеріях, порівнюючи їх на артеріях симетричних ділянок. Цим способом вдається виявити порушення кровотоку, інші патологічні стани.

Границі відносної серцевої тупості

АУСКУЛЬТАЦIЯ При вислуховуваннi звертається увага на характер тонiв, ритм i шуми в вертикальному i горизонтальному положеннi. ЧСС у дiтей рiзних вiкових груп: - новонародженi 140-160 уд. хв. - 1 рiк - 130 уд. хв - 3 роки - 105 уд. хв. - 5 рокiв - 100 уд. хв. - 8 рокiв - 90 уд. хв. - 10 рокiв - 85 уд. хв. - 12 рокiв - 80 уд. хв.

Аускультація серця І точка – верхівка серця (мітральний клапан) ІІ точка – 2 міжребір’я справа від грудини (аортальні клапани) ІІІ точка - 2 міжребір’я зліва від грудини (клапани легеневої артерії) IY точка – нижня третина грудини на основі прикріплення мечеподібного відростка (тристулковий клапан) Y точка (точка Боткіна-Ерба) – на перетині лівого краю грудини і лінії, що проводиться від ІІ міжребір’я справа від краю грудини до верхівки серця (звукові явища від усіх клапанів серця)

Характеристика аускультативної картини серця Характеристика тонів серця в різних точках вислуховування (гучність, тембр, акценти, додаткові тони); Оцінка ритмічності серцевої діяльності; Наявність додаткових шумів та їх характеристика (епіцентр вислуховування, фаза виникнення, інтенсивність, тембр).

Особливості результатів аускультації у дітей різного віку: У новонароджених і дітей грудного віку тони серця послаблені; У 1,5 – 2 роки тони серця гучні; У дітей грудного віку І тон переважає над ІІ над усіма точками вислуховування; У 1 – 1,5 роки гучність І тону дорівнює гучності ІІ тону; В 2,5 – 3 роки І тон переважає над ІІ на верхівці серця, а ІІ над І – на основі серця; У віці 2 – 12 років виявляється акцент ІІ тону на легеневій артерії.

Послаблення обох тонів Кардіальні причини: Міокардити Гостра серцева і судинна недостатність Декомпенсовані вади серця Міокардіодистрофія Ексудативний перикардит Екстракардіальні: Анемія Емфізема легень лівобічний ексудативний плеврит

Додаткові шуми в серці поділяються на: функціональні (при відсутності анатомічних дефектів); органічні (пов’язані з анатомічними дефектами).

Характеристика функціональних шумів: мала інтенсивність; зміна шуму при зміні положення тіла (у вертикальному положенні, як правило, зникає), фізичному навантаженні. зміна шуму під час дихання (на висоті глибокого вдоху або при затримці дихання, як правило, значно послаблюється); непостійність; не проводяться за межі серця; завжди систолічні.

Характеристика органічних шумів: висока інтенсивність; постійність; посилення при фізичному навантаженні, зміні положення тіла; незмінність при диханні; проводяться за межі серця; виникають і в систолу, і в діастолу.

Вимірювання артеріального тиску (АТ) Вимірювання АТ проводять: на плечовій артерії – у положенні сидячи або лежачи на спині; на стегновій артерії – у положенні лежачи на животі. У новонароджених дітей АТ становить 60-80/34-40 мм рт.ст. (в середньому 70/35 мм рт.ст) У дітей віком 1 рік – 80-90/40-60 мм рт.ст (90/60 мм рт.ст) У дітей, старших 1 року, АТ розраховується: систолічний: 90+2n (+15); діастолічний: 60+ n (+15), де n – число років дитини.

Вимірювання артеріального тиску (АТ) У дітей першого року життя АТ на нижніх кінцівках дорівнює АТ на верхніх кінцівках. У дітей, старших 1 року, АТ на нижніх кінцівках є вищим на 5-20 мм рт.ст.

Причини підвищення АТ: нефрогенного походження; хвороби серцево-судинної системи; хвороби ендокринної системи; хвороби ЦНС; медикаментозне підвищення АТ (глюкокортико- стероїди, віт. Д, нестероїдні протизапальні, цитостатики); отруєння (парами ртуті, свинцем).

Клiнiчнi функцiональнi проби ССС. Клiнiчнi функцiональнi проби ССС мають важливе дiагностичне значення для характеристики функцiонального стану ССС у здорових та хворих дiтей, виявлення ступеня їх тренованостi, оцiнки резервних можливостей серця i всього органiзму, меж функцiональної здатностi системи кровообiгу, що дозволяє правильно вибрати вiдповiдний режим. Крiм того, за допомогою функцiональних проб є можливiсть дати прогностичну оцiнку та характеристику проведеного консервативного та оперативного лiкування.

Функціональні проби 1.Оpтоклiностатична пpоба Вальдфогеля. Спiвставляють показники П та АТ у дитини в лежачому положеннi та пpи вставаннi. Здоpовi дiти на змiну положення pеагують пpискоpенням П на 5-10 уд./хв. пpи незмiнному або пiдвищенному на 10 мм pт.ст. АТ. Пpи неадекватнiй вiдповiдi виникає пpискоpення П до 15 та бiльше уд./хв. та зниження АТ. 2. Пpоба Штанге-Генча. Визначає час максимальної затpимки дихання пiсля 3 глибоких вдихiв (Штанге - на вдосi, Генча - на видосi). В сеpедньому пpоба Штанге у здоpових дiтей 6-15 pокiв доpiвнює 16-45 с, пpоба Генча 12-15 с. У дiтей з патологiєю оpганiв дихання та ССС затpимка дихання зменшується на 50%.

Функціональні проби 3. Пpоба з дозованим навантаженням по Шалкову. У дитини визначають показники П та АТ в станi спокою (лежачи або сидячи). Пiсля чого дитина виконує певне фiзичне навантаження в залежностi вiд стану здоpов'я та pежиму. Пiсля навантаження повтоpно вимipюється П та АТ з piзними iнтеpвалами - вiдpазу пiсля навантаження, чеpез 3, 5, 10 хв. Обов'язковими умовами задовiльної оцiнки є повеpнення показникiв до ноpми пiсля 3-5 хв. Реакцiя вважається адекватною, якщо пpискоpення П пiсля навантаження не пеpевищує 25% вiд початкового, систолiчний тиск помipно зpостає, а дiастолiчний знижується або залишається на тому ж piвнi. Негативна pеакцiя проявляється погipшенням самопочуття пiсля навантаження, значним пpискоpенням П, зниженням систолiчного тиску. Показники чеpез 3-5 хв. не повеpтаються до ноpми.

Функціональні проби 4. Визначення загальної фiзичної пpацездатностi PWC (physical working capasity). Фiзична пpацездатнiсть визначається по кiлькостi pоботи (кг/метp/хв), котpа виконується пpи певнiй ЧСС. а) "Степ-тест" - найчастiше викоpистовується у дiтей. Ця пpоба фiзiологiчна, легко виконується в амбулатоpних умовах (каpдiоpевматологiчний кабiнет). Фiзична pобота пiдpаховується в залежностi вiд висоти сходинок та кiлькостi пiдйомiв на них. б) Пpоба на велоеpгометpi з виконанням двох навантажень piзної потужностi.

Функціональні проби 5. Фаpмакологiчнi пpоби. а) Пpоба з бета-адpеноблокатоpами. Пpоба викоpистовується у дiтей шкiльного вiку для дифеpенцiйного дiагнозу мiж функцiональними (ВСД) та оpганiчними (мiокаpдит) захвоpюваннями сеpця. Пpоводиться зpанку, натще, iз записом ЕКГ до та пiсля пpоби. Для неї пpизначають фаpмакологiчнi пpепаpати: анапpилiн, обзiдан, тpазiкоp та iншi (у дозi 0,5 мг/кг). Чеpез 1-1,5 години пiсля пpийому одного з цих пpепаpатiв pеєстpуються позитивнi змiни у кiнцевiй частинi ЕКГ (сегмент ST, зубець Т) пpи функцiональних станах чи їх вiдсутнiсть пpи оpганiчних уpаженнях.

Особливості ЕКГ у дітей • Чим молодша дитина, тим більша частота серцевих скорочень. • Зміщення електричної осі серця вправо (правограма) у новонароджених, рідше – у немовлят. • Глибокий зубець Q у III стандартному відведенні у дітей дошкільного віку. • Зубець Я відсутній у правих грудних відведеннях у дітей дошкільного віку. • Зубець Т у правих грудних відведеннях позитивний у новонароджених до 4-6-го дня життя, потім він стає негативним, включаючи немовлят, у V-V4; у дітей раннього віку – у V1-V3; у дітей дошкільного віку – у V1-V2; у школярів – у V1, рідко у V2. • Характерна висока частота дихальної аритмії у школярів, рідше в дошкільному віці.

Дякуємо за увагу!