IV SLOVENSKO ČESKÝ SPONDYLOCHIRURGICKý KONGRES HOTEL PATRIA 30 09

IV. SLOVENSKO–ČESKÝ SPONDYLOCHIRURGICKý KONGRES HOTEL PATRIA, 30. 09. – 2. 10. 2010 Mini – PLIF Výhody a nevýhody Linzer P, Filip M, Šámal F, Kremr J, Jurek P NEUROCHIRURGICKÉ ODDĚLENÍ KNTB ZLÍN

Mini-PLIF? Provedení zadní mezitělové fúze s využitím tubulárních dilatátorů a retraktorů mikrochirurgickou (endoskopickou) technikou (METRx, Quadrant, Condorde…. ) Khoo L. et al. , Neurosurgery 51 (Suppl 2) 2002 Minimally invasive percutaneous PLIF…. . Kim K. et al. , Spine 31, 2006 Mini-open lumbar fusion……. Park Y et al. , Spine 32, 2007 PLIF with minimally invasive approach----

Alternativy mezitělové fúze ALIF Bez dekomprese XLIF Bez dekomprese, Nepřímá dekomprese? TLIF PLIF Dekomprese unilaterálně, centrálně, bilat. Dekomprese foramen, intrakanalárně omezený přístup

Proklamovaný přínos Redukce rozsahu disekce a svalového traumatu v důsledku retrakce (MRI…enzymy…funkce…) Zmenšení krevních ztrát a nutnosti transfúzí Menší pooperační bolesti a analgetizace Redukce morbidity spojené s operačním přístupem („fusion disease“) Rychlejší rehabilitace a rekonvalescence Kratší hospitalizace

Nevýhody -obecné Ztížená orientace v operačním poli Nutné vybavení mikroskopem a operační mikrochirurgické návyky Vybavení ne právě levným instrumentariem Peroperační komplikace obtížněji řešitelné Omezený prostor pro asistenci Možné jen primooperace – nelze recidivy hernií a restenózy Delší operační čas Omezen rozsah zákroku – max. 2 segmenty

Technika provedení Dekomprese miniinvazivní technikou (unilaterálně) (instrumentarium METRx I-II, Quadrant retraktor, fréza, mikroskop ) Diskektomie a PLIF s využitím kostních náhrad 1 x cage s (para)mediální lokalizací (cage Capstone+BCP, nanostim) TLIF PLIF

Soubor pacientů N=32 6 měsíců konzervativní terapie Mono až bisegmentální postižení LBP - spíše diskogenní komprese NS s nestabilitou event. spondylolistézy I st. Monosegmentální: 26 x (L 3/L 4 1 x, L 4/L 5 23 x, L 5/S 1 2 x) Bisegmentální: 6 x • Věk: Ø 46, 9 (29 -61) • Pohlaví: 1: 1

1 segment: N = 26

2 segmenty: N = 6

Kritéria srovnání a hodnocení (Klinické výsledky) VAS poop. Krevní ztráty Čas Biochemie – svalové poškození a stress Fúze Radiační zátěž chirurg x pacient Infekční komplikace

Výsledky (N=21) (follow up 1 r. - Mc. Nab outcome modif. ) 90, 4%/9, 6% % 85, 7%/14, 3% 80, 9%/19, 1%

Pooperační VAS počet pacientů N=20, monosegment. P=0, 76 VAS p=0, 31 P=0, 29 P=0, 22

Operační čas 1 segm. Ø 143, 9 min. (200 -120 min. )

Operační čas a krevní ztráty – mini-PLIF 1 segment Ø 90 ml (80 – 100 ml) 2 segmenty 1 segment 2 segmenty Ø 190 ml Ø 140 min. Ø 185 min. (150– 270 ml) (130 -150 min) (165 -220 min. ) Park et al. , Spine 32; 537 -543, 2007. (Čas) Miniinv. PLIF 1 segm. 178 min, otevřený PLIF: 161, 7 min. 4 (Ztráty) Mininv. PLIF 1 segm 178, 5 ml, otevřený PLIF 475, 3 ml

Radiologické hodnocení Použitá kritéria solidní fúze : 2 ze 3 kritérií n -Intesomaticky přemosťující kost n -Absence pohybu na funkčních snímcích n -Absence souvislého radiolucentního intersomatického prostoru n Hodnotitelných 28 pacientů ( 6 měs. ) Fůze dobře patrná u 23 pacientů (79%) Nejednoznačná u 3 pacientů (10, 5%) Bez známek mezitělové fúze 3 pacienti (10, 5%)

Biochemické markery - sval CK Myogl. Rozpor s publikovanými výsledky (Kim et al. , Spine 31, 2006)

Biochemické markery - stres * * IL 6 * * CRP * p<0, 05

Infekční komplikace Celkem 100 MED a 30 mini open PLIF / 0 % infekčních komplikací (nízký věk, nejsou přidružené choroby, …) Literatura: Otevřené výkony 0, 7 – 16% (2 – 6%) (Olsen MA et al. , J Bone Joint Surg Am 90: 62 -69, 2008, Pappou IP et al, Clin Orthop Relat Res 444, 12 -128, 2006. ) Mininvazivní výkony (O´Toole J E et al. , J Neurosurg Spine 11: 471 -476, 2009) MED výkon: 1338 výkonů / 0, 22 % instrumentace: 0, 74% • Redukovaná expozice hlubokých tkání snižuje riziko kontaminace • Malé kožní incize – menší riziko dehiscence • Redukce výskytu „mrtvého prostoru“ v op. poli

Radiační zátěž Bindal R K et al. , J Neurosurg. Spine 9; 570 -573, 2008 Chirurg: Norma: maximální roční expozice 5 rem (tělo) 50 rem (ruce) Studie: mininvazivní TLIF / 24 pacientů, • střední čas RTG: 1, 69 min/pacient zátěž na tělo chirurga 27 m. Rem zátěž na ruce chirurga 76 m. Rem „norma“ 194 op. /r. (expozice těla) a 664 op. /r. (expozice rukou) Kolegové: Koronární intervence: RTG prům. 37, 4 min. / 172 pac. (Chida et al. 2006) Radiofrekvenční ablace: : RTG prům- 1160 m. Gy / 40 pac. aneurysmat (Dercole et al. 2007)

Výhody a nevýhody - shrnutí • Minininvazivní technika: snížení krevní ztrát, menší zátěž pacienta (IL 6, CRP), menší pooperační bolesti, delší operační čas, větší zátěž RTG a je náročnější na vybavení, nelze deformity a složitější situace, omezené možnosti korekcí (lordotizace, komprese, distrakce. . ) • Z hlediska svalového poškození jsou výsledky v rozporu s publikacemi a rozporuplné (CK x Myo). • Klasický výkon: rychlejší, větší ztráty, bolestivější pooperační průběh, větší zátěž pacienta, Technické rozdíly: Většinou obtížnější výkon v L 5/S 1 – sklon Těžké stenózy obtížné (oboustranný výkon? ) 2 segmenty náročnější na fixaci Není pro každého ? (obezita, těžké degenerativní změny…)

Závěr Miniinvazivní PLIF je pro vybranou skupinu nemocných výhodnou alternativou otevřeného výkonu. Při zachování stejného benefitu je komfortnější , méně zatěžující a vytvářející podmínky pro rychlejší rekonvalescenci. Zatím absentují dlouhodobé výsledky, které by měly ukázat, zda tato technika nabídne také dlouhodobě lepší výsledky. Nenahradí dobře spolupracujícího a dobře motivovaného pacienta. Nevyřeší potíže chybně indikovaných pacientů.

Děkuji za pozornost