IUGR DA YÖNETİM Prof Dr Faik Mümtaz Koyuncu Celal

IUGR’DA YÖNETİM Prof. Dr. Faik Mümtaz Koyuncu Celal Bayar Üniversitesi Manisa

Small for Gestational Age SGA infantlar, gebelik haftasına DÜŞÜK KİLO göre <10 prct ?

İnsidans %3 -10 1. 350. 000 135. 000

>38 GH SGA, Neonatal mortalite; %1 AGA, Neonatral mortalite; %0. 2 * AGA appropriate for gestational age

Maturasyon Hızlanır adrenal glucocorticoide FETUSUN YANITIDIR Erken veya hızlanmış maturasyon

Fetal büyüme 3 fazda gerçekleşir 1 cellular hyperplasia n 2 hyperplasy & hypertrophy n 3 hypertrophy n cell size fat deposition fetal weight as much as 200 G. r. per week.

SİMETRİK / ASİMETRİK IUGR

simetrik Erken etkilenme; kimyasal viral Genetik; aneuploidy ¯Cell size ¯Cell num. Baş ve gövdede aynı orantılı kısıylılık

Asimetrik Gebeliğin geç döneminde etkilenme; plasental yetersizlik hücre büyümesini etkiler.

Intrauterine growth restriction (IUGR) Maternal faktörler Plasental faktörler Chronic hypertension Confined placental mosaicism Pre-eclampsia Abnormal placentation Anti-phospholipid syndrome Uterine abnormality Thrombophilia Chronic placental abruption

Plasental fonksiyon Kronik olarak kötüleşir Yetersiz Pl. fonksiyon Yetersiz oxygen nutrient transfer fetus

Fetal kötüleşme n n n Yetersiz oxygen fetalhipoksi Fetal hipoksi doku hipoksi Doku hipoksi anaerobic metabolism Anaerobik metabolism lactic acid Lactic acid n n metabolik asidoz blood / vital organ shunt (heart, brain, adrenal)

Nasıl takip etmeliyiz? Sıklık ? Hangi rutin testler ?

TANI; 30 34 GH CİVARINDA; ERKEN EVRE GEÇ EVRE • AMNİOTİK SIVI VOLUMU • BÜYÜME PARAMETRELERİ • FETAL İYİLİK HALİ

28 30 32 34 36

Tanı / takip n n n AFI BPP, (CTG) DOPPLER n n n UA MCA CPR DV Ao. I

AFI

Isolated oligohydramnios is not associated with adverse perinatal outcomes. n CONCLUSION: Isolated oligohydramnios is not associated with impaired fetal growth or an increased risk of adverse perinatal outcomes. Zhang J. Troendle J. Meikle S. Klebanoff MA. Rayburn WF. An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 111(3): 220 5, 2004. Lin, C C. Sheikh, Z. Lopata, R. Obstetrics & Gynecology. 76(6): 1100 4, 1990

Perinatal outcome and amniotic fluid index in the antepartum and intrapartum periods: a meta analysis. n A meta analysis of 18 randomized studies demonstrated that a reduced AFI is associated with an abnormal 5 min Apgar score, but there was no association with acidosis or perinatal death in SGA (RR 1. 6, 95% CI 0. 9– 2. 6). Chauhan SP, et al: Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 1473– 1478.

Biyofizik Profil

Gr a d u a l h y p o x ia Concept Gerçek zamanlı USG parametresi: Fetal tonus >1 30 dk Fetal hareketler >3 Solunum >30 sn AFI >2 cm NST

BFP Skorlama 10 Normal 8 6 4 Tekrar edilmesi gereken şüpheli Anormal

Modifiye BFP n NST; n ≥ 2 sayıda, ≥ 15 sn süren akselerasyon / 20 dk n n Fetal asit baz durumunun en kısa dönem göstergesi MODİFİYE BFP, AFI; KONVANSİYONEL BFP alanda ölçülen en derin KADAR ETKİLİDİR n 4 kadranda kordonsuz amniotik sıvı ceplerinin toplamının ≥ 5 olması n Plasental perfüzyonun ve redistribusyon gibi kronik olayların göstergesi

Antepartum fetal monitoring n Contraction stress test (CST) n >30 mm. Hg intra myometrial basınç, >intra arterial basınç Geçici olarak intrauterin blood flow bozulur n Hipoksik fetus geç deselerasyon gösterir. n Geç deselerasyon; stillbirth, IUGR, düşük Apgar

Non stres test n n NST; belirli bir sürede FHR deki acceleration varlığı veya yokluğu ile karakterizedir ≥ 2 acc. , ≥ 15 b/pm, ≥ 15 sn, / 20 dk period. < 32 gh Sağlıklı fetus, 20 dk. da; ≥ 15 b/pm göstermeyebilir Miaddan uzaklaşıldıkça fetal prematuriteye bağlı daha fazla non rektivite vardır

Öngörülebilir olaylar n Başın kompresyonu n Uteroplasental yetersizlik n Kordon kompresyonu

Baş Kompresyonu n n Uterus kontraksiyonları ilerledikçe angaje olan baş sıkışır vagal yavaşlama “Erken Deselerasyon” a neden olur deselerasyon uterin kontraksiyonla başlar ve bitimi ile sona erer n pattern simetriktir n Distres işareti olarak DÜŞÜNÜLMEZ n

early deceleration

Utero –plasental yetmezlik IUGR n n Uterin kontrak. bitiminde ortaya çıkar Azalmış utero placental blood flow veya gas değişimine bağlı herhangi bir faktör nedeni ile gelişir.

late deceleration

Kordon Kompresyonu n Görünüm; başlangıçta, tekrarlayan değildir n Sık rastlanan deselerasyon dur n Cord kompresyonu nedendir; cord compresyonu BP yi arttırır n baroreceptorler bradikardiye neden olur uzarsa, hipoksi n

variable deselerasyon

variable deselerasyon

CTG n n 4 RCTs from 1970 s &1980 s, with 1588 cases. ‘The antenatal CTG has no significant effect on perinatal outcome or interventions such as IUGR/early elective delivery. ’ Cochrane review (Pattison N, Mc. Cowan L, 1998

REAKTİF İSE GÜVENEBİLİRİZ VE HAFTALIK KONTROL NON REAKTİF İSE DİĞER TETKİKLER DÜŞÜNÜLMELİ

Antepartum Testlerde ‘Ölü Doğum’ Oranları 1. 9/1000 (NPV >%99. 8) NST 0. 3/1000 (NPV>99. 9) CST 0. 8/1000 (NPV>99. 9) Modifiye BPP 0. 8/1000 (NPV>99. 9) BPP Almstrom H, et al. Lancet

DOPPLER

Uterin arter Doppler Preeklampsi ve IUGR gibi durumlarda Anormal Uterin arter Doppler çalışmaları yetersiz plasentasyonu işaret eder ve bu histolojik çalışmalarla bu spiral arterlerin maternal trofoblastlarla defektif tutulumu kolere edilmiştir

n n Patolojik Ut. A Doppler bulguları, İUGG veya preeklampsi ile birliktelik gösterir. Ut. A Doppleri, İUGG varlığında preterm doğumun belirlenmesinde değerlidir Schulman H. Am J Obstet Gynecol 156; 889 93, 1987 Ruckhaberle KE, Geburtsh. u. Perinat 196 (1992) 152 158, 2001

Umbilikal Arter Doppler Plasental yetmezlikten kuşkulanılanlarda fetal plasental sirkülasyonun tayini için kullanılmalı (I-A), ê Azalan, kaybolan veya ters dönen diyastol sonu akım fetal izlem / doğum için endikasyondur. Akc. Matüritesi gerekli ise ve doğum geciktirilecekse ters akıma kadar çok yakın izlem. . (II-1 B) ê Kanada Kılavuzu 2004

MCA Beyindeki vasodilatasyonun önemli göstergesidir Yüksek MCA PI kötü prenatal sonuç veya nörolojik gelişme için gösterge olabilir ancak doğum zamanlaması için yeterli n Hipoksi belirteci yerine konabilir değildir CPR desteği değerlidir. n Spesifite yüksek olmasına karşın sensitivitesi düşüktür. n

Cerebroplacental oran (CPR) n n n CPR tanısal indextir CPR, tek CPR= MCAve MCA nın sesitivitesini başına UA PI / UA PI iyileştirir. Herhangi bir gebelik haftasındaki FGR tanısını kolaylaştırır Genellikle yüksek Pl. drenç (UA), sıklıkla azalmış cerebral dirençle biriliktedir (MCA).

Ao. I DOPPLER n n n Erken FGI de; >Ao. I Dopp. PI, artmış fetal mortalite e nörolojik morbidite ilişkilidir. Ao. I beyin ve sistemik vaskular sistem arasındaki dirençteki dengeyi yansıtır Ao. I daki revers akım kötü prognoz ve UA ile MCA nın bozulmasının ön göstergesidir Fouron JC, et al: Am J Obstet Gynecol 2005 Makikallio K, Jouppila P, Rasanen J: Ultrasound Obstet Gynecol 2003

Ductus venosus n n A dalgasının kaybı veya ters dönmesi IUGR ile yakın ilişkilidir Gebelik sonlandırılmasında prediktiftir

n n n OR İ G İ NAL ART İ CLE The alteration in placental volume and placental mean grey value in growthrestricted pregnancies assessed by 3 D ultrasound (Growth Restriction & 3 D Ultrasonography) B. Artunc Ulkumen , H. G. Pala , Y. Uyar , F. M. Koyuncu & Y. Bulbul Baytur Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2014;

PV and mean grey value of IUGR and control groups. IUGR (n 48) PV (cm 3 ) (mean SD) (Mean GV) (%)(mean SD) 278. 50 63. 68 38. 24 8. 41 Control group(n 60) P 370. 98 97. 82 0. 004∗ 38. 24 8. 41 0. 300

Table-3: Correlation analysis between placental volume and other sonographic measurements Placental Maternal GA parity UA PI UA/MCA EFW BPD HC AC FL 0. 346 0. 269 0. 344 0. 328 volume age PI r 0. 001 0. 140 0. 175 0. 244 0. 319 p 0. 995 0. 135 0. 111 0. 017* 0. 003* 0. 002* 0. 019* 0. 002* 0. 004*

Kimlere yapmalıyız? Maternal durumlar Gebeliğe bağlı durumlar Antifosfolipid sendromu PIH Tiroid hastalıkları Bebek hareketlerinde azalma Hemoglobinopatiler Oligo/polihydramnios Siyanotik kalp hastalığı IUGR SLE Postterm gebelikler Kronik renal hast/Hipertansiyon Isoimünizasyon DM Çoğul gebelikler

Bu testler ne zaman yapılmalıdır?

SGA VE/VEYA FGR LI FETUSTAKİ BAŞLANGICIN ÖNEMİ Distribution ofa large population of small fetuses (n = 656) in FGR or SGA. a FGR is defined by an l. JA Pl >95 th centile only b FGR is defined using a combination of CPR <5 th centile, Ut. A Pl >95 th cenrile and an EFW <3 rd centile. Note how a re markable proportion of 'SGA' defined by UA Pl are reclassified as true FGR when the combined definition is used, particularly among late onset FGR fetuses. E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014

E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014

E. Gratacos, Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage Based Management Protocol Fetal Diagn Ther, 2014

SONUÇ UA DV DV UA MCA NST AFI Hecher K et al. 2001