Istraživanja u biomedicini i zdravstvu Katedra za istraživanja

Istraživanja u biomedicini i zdravstvu Katedra za istraživanja u biomedicini i zdravstvu Dan 3, seminar 3

Odlike znanstvenog rada u medicini • postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja • prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje • donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima • pristup problemima “otvorenim” umom • učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema 2

Odlike svakodnevnog rada u medicini • postavljanje važnih pitanja, prepoznavanje ključnih problema, jasno oblikovanje pitanja • prikupljanje i procjena relevantnih informacija, njihovo učinkovito tumačenje • donošenje pravilnih zaključaka i rješenja, njihovo testiranje prema relevantnim kriterijima i standardima • pristup problemima “otvorenim” umom • učinkovito komuniciranje s drugima s ciljem rješavanja problema 3

Medicina utemeljena na dokazima Evidence-based medicine “. . . savjesna, jasna, razumna uporaba najboljih postojećih dokaza u odlučivanju o pojedinim bolesnicima. ” • “. . . spoj vlastitog kliničkog iskustva s najboljim dostupnim kliničkim dokazima iz sustavnih istraživanja. ” • naglasak na važnosti prikupljanja, tumačenja i korištenja informacija • odbacivanje “veličina” • oslanjanje na informacijska vrela sa svemrežja (Pub. Med, Cochrane Database of Systematic Reviews. . . ) 4

Alternativna ili komplementarna medicina? © Wikipedia vidovitimilan. com 5

6

7

Samuel Hahnemann (1755 – 1843) Medicina u to vrijeme: 1741. Smellie – moderno porodništvo 1761. Auenbrugger – perkusija, 1761. Morgagni – pocetak moderne patologije 1785. Withering – digitalis 1796. Jenner – vakcinacija 1678. -1761. – Pierre Fauchard "otac moderne stomatologije” 1819. – Laennec – stetoskop © Wikipedia John Brown: samo dvije bolesti (stenička i astenička), te dva lijeka (stimulans i sedativ): alkohol i opium 8

Homeopatski lijekovi - potencije 1: 1 temeljna tinktura 1 C 2 C 1 : 100 1 : 10 000 nisko potentnije od 1 C 4 C 1 : 100 000 dopuštena koncentracija arsena u pitkoj vodi 12 C 1 : 1024 30 C 1 : 1060 200 C 1 : 10400 750 C 1 : 101500 60% vjerojatnosti da će otopina sadržavati 1 molekulu djelatne tvari 1041 tableta (milijardu masa Zemlje) za 1 molekulu djelatne tvari “Oscillococcinum” zrno riže raspršiti u Sunčevu sustavu, ponoviti 2 milijarde puta 9

UK: izvješće House of Commons, Science and Technology Committee, 2010. . . the NHS should cease funding homeopathy. The Committee concluded - given that the existing scientific literature showed no good evidence of efficacy - that further clinical trials of homeopathy could not be justified. In the Committee’s view, homeopathy is a placebo treatment and the Government should have a policy on prescribing placebos. The Government is reluctant to address the appropriateness and ethics of prescribing placebos to patients, which usually relies on some degree of patient deception. Prescribing of placebos is not consistent with informed patient choice-which the Government claims is very important-as it means patients do not have all the information needed to make choice meaningful. Beyond ethical issues and the integrity of the doctor-patient relationship, prescribing pure placebos is bad medicine. Their effect is unreliable and unpredictable and cannot form the sole basis of any treatment on the NHS. 10

Svrha medicine utemeljene na dokazima Kako donijeti NAJBOLJU odluku za njegu pacijenta? Elementi kliničke odluke:

Problem: Archie Cochrane, 1972: “Većina odluka vezanih uz liječenje pacijenta temelje se na: Ø ad hoc selekciji informacija iz glomazne i vrlo raznolike znanstvene literature Ømišljenju eksperata ØIli, što je najgore, na pokušaju i pogrešci. ”

Zašto se to događa? Jaz između istraživanja i kliničke prakse. Kliničari NISU SVJESNI rezultata većine objavljenih istraživanja ili pak nemaju načina da ispitaju vrijednost i valjanost tih rezultata. Istraživači pišu svoje radove na način koji nije lako razumljiv zaposlenim kliničarima.

Dajte nam alat! Kliničari trebaju alat: 1. na temelju kojega mogu prosuditi ishode pojedinih istraživanja, 2. koji će im pomoći da prevladaju problem prevelikog broja publiciranih radova. Alat – medicina utemeljena na dokazima, EBM (evidence based medicine)

Što je EBM? “Medicina utemeljena na dokazima je integracija najboljeg istraživačkog dokaza s kliničkom ekspertizom i vrijednostima pacijenta” – Dave Sackett Vrijednosti pacijenta Najbolji istraživački dokaz Klinička praksa

Gemfibrozil – lijek za sniženje lipida u krvi 16

N Engl J Med. 1987 Nov 12; 317(20): 1237 -45. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. pojavnost srčanog udara (%) “. . . a reduction of 34. 0 percent in the incidence of coronary heart disease. ” 100 95 90 85 80 75 70 65 60 kontrola gemfibrozil 17

Smanjenje apsolutnog i relativnog rizika Pokusna skupina EE ES EN EER = EE / ES CE Kontrolna skupina CS CER = CE / CS CN Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER 18

Primjer Helsinške studije 56 gemfibrozil 2051 1995 EER = EE / ES 84 placebo 2030 CER = CE / CS 1946 Absolute risk reduction (ARR) = 1. 4% Relative risk reduction (RRR) = 34% 19

Broj bolesnika koje je potrebno liječiti Pokusna skupina EE ES EN EER = EE / ES CE Kontrolna skupina CS CER = CE / CS CN NNT = 1 / (CER – EER) 20

Tumačenje NNT 1 2– 4 >20 ili >40 savršeno (antibiotici) učinkoviti terapijski postupci (lijekovi protiv akutnih bolova) prihvatljivo u postupcima sprječavanja (aspirin za prevenciju infarkta miokarda) 21

Primjer Helsinške studije 56 gemfibrozil 2051 1995 EER = EE / ES 84 placebo 2030 CER = CE / CS 1946 NNT = 1 / (CER – EER) = 1 / ARR NNT = 1 / 0. 014 = 71 22

Što je EBM u praksi? Koraci u medicini utemeljenoj na dokazima ◦ Korak 1: Postavljanje pitanja na koje se MOŽE odgovoriti ◦ Korak 2: Pronalaženje najboljeg dokaza ◦ Korak 3: Brza kritička procjena dokaza ◦ Korak 4: Primjena dokaza ◦ Korak 5: Procjena efektivnosti i efikasnosti procesa

Zašto trebate znati statistiku? Da bi mogli svojim pacijentima dati dobre prijedloge o njihovom zdravlju u uvjetima kad ne znamo sve alternative, posljedice i vjerojatnosti … 24

Risk vs. nesigurnost 25

Imao sam rak prostate prije 56 godina. Moje šanse za preživljenje raka, i hvala Bogu da sam izliječen, su 82% u SAD. Moje šanse u Engleskoj bile bi samo 44% u sustavu socijalizirane medicine. Rudy Giuliani, New Hampshire radio advertisement, October 2007 26

Apsolutni i relativni rizik Pokusna skupina EE ES EN EER = EE / ES CE Kontrolna skupina CS CER = CE / CS CN Absolute risk reduction (ARR) = CER – EER Relative risk reduction (RRR) = (CER – EER) / CER Number needed to treat (NNT) = 1/ARR 27

Gigerenzer, Gaissmaier, Kurz-Milcke, Schwartz, & Woloshin 2007. Psychological Science in the Public Interest.