ИСТОРИЯ Впервые краснуха была описана в 1740 г. немецким терапевтом Ф. Хофманом. В 1881 г. заболевание официально выделено в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтёров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. несколькими учеными почти одновременно; П. Д. Паркманом, Т. X. Уэллером и Ф. А. Невой. В 1941 г. австрийский исследователь Н. Грегг описал различные аномалии плода в связи с его внутриутробным заражением вирусом краснухи во время болезни беременной матери. Наиболее часто встречающиеся аномалии — катаракта, пороки сердца и глухота были объединены под названием «классический синдром врожденной краснухи» .
КАЗАХСТАНСКО-РОССИЙСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Презентация На тему: Коревая краснуха Внутриутробная инфекция Выполнила: Курбанова Р. А Факультет: ОМ Группа: 410<А> Алматы, 2015 г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Имея мягкое течение у детей, краснуха опасна для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода. Для детей, чьи матери болели краснухой во время беременности, характерны врождённые дефекты развития (чаще врождённая глухота). В Европе от 80 до 95 % женщин привиты, и это число растет вместе с систематической вакцинацией в детстве. Заразность начинается за неделю до высыпания и персистирует 2 недели после. Благодаря политике вакцинации болезнь становится все более и более редкой в западных странах. Она почти исчезла в США начиная с 2002 года. В 2004 году было зарегистрировано 29 000 случаев краснухи в мире. Всемирная организация здравоохранения рассчитывала на искоренение краснухи в 2010 году.
Краснуха — высококонтагиозное заболевание, обычно наблюдается у детей и подростков. Несмотря на эффективность современных вакцин против краснухи, антитела к вирусу краснухи у 20 % женщин детородного возраста отсутствуют. В настоящее время выявлено, что при краснухе возможны как острая, так и хроническая и бессимптомная формы инфекции, что делает ее опасной в плане распространения и инфицирования.
Вирус краснухи — это РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству тогавирусов. После проникновения вируса в человеческие клетки происходит его репликация в цитоплазме пораженных клеток. Источником инфекции является больной человек за одну неделю до высыпаний и в течение 1— 2 нед от момента появления экзантемы. Кроме носоглоточной слизи, вирус выделяется с калом и мочой, поэтому, кроме воздушно-капельного пути, возможен и контактнобытовой путь через инфицированные предметы. Особое эпидемиологические значение имеют лица с субклиническим течением инфекции, а также дети с врожденной краснухой
Возбудителем краснухи является РНКсодержащий вирус, который относится к семейству тогавирусов (см. ВИРУСЫ). Инфекция распространяется воздушнокапельным способом или при непосредственном контакте с выделениями больного организма. Во время беременности вирус передается из крови матери плоду через плаценту (структуру, через которую осуществляется питание плода).
Этиология. Вирус содержит РНК, имеет сферическую форму, неустойчив во внешней среде, быстро погибает под действием высоких температур, ультрафиолетового облучения и эфира, длительно сохраняет активность при замораживании.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Источником инфекции является (1) больная краснухой мать или (2) вирусоноситель (при латентной вирусной инфекции). Заболевание у беременной протекает легко в виде катарального воспаления верхних дыхательных путей, шейного лимфаденита, пятнисто-папулёзной сыпи и умеренновыраженных признаков общей реакции интоксикации. Заражение происходит во время инкубационного периода (при наиболее интенсивной виремии). Механизм заражения — антенатальный, путь передачи возбудителя трансплацентарный.
Дети, перенёсшие внутриутробную краснуху, представляют большую эпидемиологическую опасность, т. к. в течение многих месяцев являются источниками инфекции. Основная заболеваемость краснухой регистрируется у детей первого десятилетия жизни. Заболевания подростков и взрослых чрезвычайно редки. Это объясняется тем, что большинство людей переносят краснушную инфекцию в первые годы жизни в субклинической (инаппарантной, латентной) ф орме. К 10 годам жизни более 50% населения инфицированы вирусом краснухи, а к 20 годам — 80— 95%. Однако среди взрослых всегда остаются лица, не инфицированные вирусом и не имеющие иммунитета к краснухе. Среди женщин детородного возраста их от 1 до 30%.
Во второй половине ХХ века в мире зарегистрировано две эпидемии коревой краснухи: в 1964— 1965 гг. в США (переболело более 1, 8 млн. человек, из них 50 тыс. беременных, родивших 20 тыс. детей с врождёнными пороками) и в Японии в 1965 г. (переболело около четверти населения страны).
Особую опасность представляет краснуха для беременных женщин вследствие высокой вероятности возникновения врожденных пороков развития плода. При заражении краснухой вирус размножается в слизистых оболочках дыхательных путей, регионарных лимфатических узлах, затем следует период вирусемии, вирус проявляет тропность к коже, лимфоидной и эмбриональной ткани. Механизм тератогенного действия вируса краснухи до сих пор окончательно не распознан. Проникая к плоду, вирус вызывает нарушение митотической активности эмбриональных тканей и хромосомные изменения. Кроме того, вирус вызывает апоптоз клеток, ингибирует их деление и может нарушать кровоснабжение органов плода, что приводит к отставанию в умственном и физическом развитии, микроцефалии и различным порокам развития.
Течение краснухи у беременных такое же, как вне беременности. Риск самопроизвольного аборта и гибели плода повышается в 2— 4 раза. Вирус краснухи проникает через плаценту во время вирусемии у матери. Вирус может инфицировать эпителий хориона, а также эндотелий капилляров плаценты, эндокард плода. Наряду с этим происходит распространение вируса по органам плода, где вирус размножается и персистирует в течение долгого времени. Образование Ig. M происходит, начиная с 10— 13 нед, Ig. G — с 16 нед, a Ig. A — с 30 нед гестации. Т-клеточные реакции начинают «работать» с 15— 20 нед гестации. В сыворотке плода, инфицированного вирусом краснухи, начиная с 21— 22 нед беременности, Ig. M-антитела выявляются в 94 %. При рождении у 98 % всех детей с краснушной эмбриопатией имеются выработанные самостоятельно Ig. M и материнские Ig. G-антитела. Образование Ig. Mантител после рождения продолжается 6— 8 мес, оно совпадает по времени с длительностью выделения вируса в секрете из зева и мочи. Беременность не влияет отрицательно на течение краснухи. Во время периода вирусемии у матери вирус может инфицировать плаценту с развитием плацентита и трансплацентарно передаваться плоду; увеличивается риск неразвивающейся беременности, внутриутробной смерти плода, самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов и мертворождений
ЧАСТОТА ИНФИЦИРОВАНИЯ И ЭМБРИОПАТИЙ ПРИ ОСТРОЙ КРАСНУХЕ ВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ
КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют три формы внутриутробной краснухи: Рубеолярная эмбриопатия (синдром Грэгга) при инфицировании в первом триместре беременности. Рубеолярная фетопатия, развивающаяся при заражении плода во втором—третьем триместрах. Рубеолярная эмбриофетопатия.
Поражённый плод или погибает внутриутробно, или рождается с признаками внутриутробной краснухи. Однако поражение плода происходит не во всех случаях заболевания матери, особенно после 8 нед. беременности. При этом плацента поражается практически всегда (рубеолярный плацентит).
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Вирус угнетает митотическую активность клеток зародыша, в результате чего развивается гипоплазия зачатков органов и другие нарушения морфогенеза. Частота органных пороков зависит от гестационного возраста, в котором происходит заражение: при инфицировании в сроке до 4 нед. пороки формируются в 60% случаев, 5— 8 нед. — в 25%, 9— 12 нед. — в 8% (данные Руководства по эпидемиологии инфекционных болезней. — М. , 1993). При заражении краснухой после трёх мес. беременности частота возникающих аномалий соответствует средней в популяции. Ребёнок рождается с признаками общей гипоплазии (дефицит массы тела обычно составляет 15— 30%), анемии и тромбоцитопении, множественнымикровоизлияниями и врождёнными пороками.
РУБЕОЛЯРНАЯ ЭМБРИОПАТИЯ описана в 1941 г. австралийским офтальмологом Н. М. Грэггом и носит название синдрома Грэгга. Для синдрома Грэгга характерна триада (триада Грэгга) в виде поражения глаз, органа слуха и сердца. Однако поражение органа слуха встречается редко.
1. Поражение глазного яблока: чаще возникают микрофтальмия и потеря прозрачности хрусталика (катаракта), реже — сужение венозного синуса склеры (шлеммов канал) с развитием глаукомы, помутнение роговицы и стекловидного тела, поражение сетчатки и атрофия зрительного нерва. 2. Поражение сердца: врождённые дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, пороки развития магистральных сосудов (открытый боталлов проток, стеноз дуги аорты). 3. Поражение органа слуха в виде стойкой глухоты вследствие нарушения дифференцировки кортиева органа (вплоть до полного лизиса его закладки). Подобные же изменения развиваются в вестибулярном аппарате.
Кроме того, часто развиваются пороки зубов (гипоплазия эмали, позднее прорезывание молочных зубов) и головного мозга (микроцефалия, реже гидроцефалия). Аномалии зубов встречаются в 50%, а головного мозга — в 10% случаев. Пороки других органов развиваются редко.
РУБЕОЛЯРНАЯ ФЕТОПАТИЯ может наблюдаться самостоятельно или сочетаться с эмбриопатией. Обычно ребёнок рождается недоношенным с сухой шелушащейся кожей, нередко с геморрагической сыпью. Рубеолярная фетопатия протекает в виде генерализованного процесса с вовлечением практически всех органов и тканей. Наиболее тяжёлым является поражение головного мозга (рубеолярный энцефалит), глаз (рубеолярный офтальмит) и поджелудочной железы (рубеолярный панкреатит).
1. Рубеолярный энцефалит. Выделяют две основные формы рубеолярного энцефалита: (1) продуктивно-некротическая форма (деструктивно-продуктивный рубеолярный энцефалит), как правило, сочетающаяся с продуктивным лептоменингитом; (2) поражение головного мозга в виде медленной инфекции(прогрессирующий рубеолярный панэнцефалит), манифестация которого происходит на втором десятилетии жизни и всегда завершается летально. 2. Рубеолярный офтальмит. В различных отделах глазного яблока формируются продуктивно-некротические изменения, приводящие к отслойке сетчатки, развитию катаракты и глаукомы. 3. Рубеолярный панкреатит. При развитии интерстициального панкреатита на фоне фиброза происходит атрофия островков Лангерганса с картиной инсулинзависимого сахарного диабета (вирус коревой краснухи является одним из наиболее активных диабетогенных вирусов). Перинатальная и ранняя детская смертность при рубеолярной эмбриопатии/фетопатии чрезвычайно высока.
Клиническая картина. Инкубационный периодколеблется в пределах от 14 до 21 дня, в среднем ок. 18 дней. Чаще всего первым и иногда единственным симптомом бывает сыпь. В продромальном (за 24– 36 ч до появления сыпи) периоде наблюдаются головная боль, небольшое повышение температуры, незначительный насморк, першение в горле, увеличение лимфатических узлов (затылочных, заднешейных). В типичных случаях сыпь сначала появляется на лице и шее, разгибательных поверхностях конечностей, затем быстро распространяется по всему телу и сохраняется до трех суток. В начале болезни появление сыпи нередко сопровождается покраснением окружающих ее участков кожи, что делает сыпь похожей на скарлатинозную. Температура редко поднимается выше 38° и держится не более 3– 4 дней, после чего больной начинает быстро поправляться. Он заразен до 14 дней: неделю до и неделю после первых высыпаний. Дети, заразившиеся от матери внутриутробно, еще до рождения, могут оставаться заразными в течение нескольких месяцев, а иногда до двух лет.
. Примерно у 50 % детей краснуха протекает субклинически, в то время как у большинства взрослых появляются более или менее выраженные симптомы. По истечении инкубационного периода (11— 21 сут) появляются лихорадка, кашель, конъюнктивит, головная боль, артралгия и миалгия. Типичный ранний симптом — увеличение околозаушных, затылочных и шейных лимфатических узлов. У взрослых в 35 % случаев развивается вирусный артрит. Пятнистопапулезная сыпь появляется сначала на лице, затем на туловище и конечностях. Исчезает сыпь в той же последовательности — сверху вниз. Заболевание обычно не опасно. Длительность заболевания от нескольких суток до 2 нед. Вирус краснухи можно обнаружить в крови, моче, кале и отделяемом из носоглотки. Определяют нарастание титра антител в сыворотке. Главные осложнения — тромбоцитопеническая пурпура у детей (1: 3000), менингоэнцефалиты у молодых людей (1: 10 000).
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ. Опорные признаки: увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов. появление на коже бледно-розовой, мелкопятнистой сыпи со сгущением на разгибательных поверхностях. исчезновение сыпи через 2 -3 дня без пигментации и шелушения.
Факультативные признаки: повышение температуры тела до субфебрильных (чаще) или фе 6 рильных значений; легкие катаральные явления: боли в области суставов (у 1/3 больных, чаще у подростков).
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Постнатальную краснуху диагностируют посредством выявления антител. Ig. M к вирусу краснухи появляются в крови через 1 нед после инфицирования и сохраняются в течение 1 мес, иногда до 3 мес. Ig. G появляются вскоре после Ig. M и сохраняются на всю жизнь. В редких случаях (1— 3 %) эти антитела разрушаются и перестают выявляться с прошествием времени (через 10— 20 лет после перенесенной краснухи). У таких людей возможно повторное инфицирование, однако тогда болезнь всегда протекает субклинически. Для подтверждения острой инфекции диагностическим считается обнаружение Ig. M или нарастание титра Ig. G в 4 раза и выше.
Диагноз внутриутробной краснухи может быть установлен при обнаружении вируса краснухи или наличия Ig. M в крови плода при кордоцентезе. Обнаружение Ig. G в титрах выше материнских также свидетельствует о внутриутробном инфицировании. Обнаружение Ig. G в титре, равном материнскому, указывает лишь на трансплацентарный перенос материнских антител.
Главная диагностическая проблема: нередко в акушерской практике встречается позитивный тест на Ig. M у беременной женщины без клинических проявлений. В качестве причин можно указать приведенные ниже факторы: • острая, недавно или давно перенесенная краснуха; • незадолго до теста или давно сделанная прививка; • реинфекция после сделанной ранее прививки; • длительная персистенция Ig. M после перенесенной инфекции или прививки; • наличие перекрестно реагирующих Ig. M-антител при других бессимптомных инфекциях (ЦМВ-инфекция).
Если причина наличия Ig. M не установлена, то необходимо расширять показания к пренатальной диагностике. С внедрением ГЩР стало возможным быстро определять вирус в ворсинах хориона, околоплодных водах с забором их при сроке 11— 19 нед, а также в фетальной крови при сроке более 22 — 23 нед. До 21 нед продукция Ig. M может быть слишком низкой, для исключения ложноотрицательных результатов кордоцентез нельзя проводить ранее 22 нед. На основании накопленного зарубежными авторами опыта рекомендуется пренатальная диагностика в период с 11 -й по 17 -ю неделю беременности. Из-за высокого риска эмбриопатии при острой краснухе в I триместре беременности необходимо рассмотреть вопрос о ее прерывании.
ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ После перенесенного заболевания дети допускаются в коллектив через 5 дней после появления сыпи. Дети, контактировавшие с больным, не разобщаются, но устанавливается карантин на 21 день. Проводят вакцинацию всем детям по календарю в 12 месяцев – вакциной КПК, а также вакцинация показана девочкам в возрасте 14 лет.
ВАКЦИНА КРАСНУХИ ПРОТИВОПОКАЗАНА ПРИ: 1. иммунодефицитных состояниях; 2. онкологических заболеваниях; 3. аллергии на аминогликозиды (канамицин, мономицин); 4. беременности; 5. применении препаратов крови (вакцинирование должно быть либо за 2 недели до, либо через 3 месяца после)
После прививки наблюдается ослабленная инфекция с редуцированным размножением вируса, иногда с отеком лимфатических узлов и экзантемой, транзиторной артралгией. Из-за парентерального введения вакцины отсутствует локальная продукция Ig. A-антител в носоглотке. Прививка, сделанная серонегативным женщинам незадолго перед беременностью или на ранних сроках, примерно в 2 % чревата фетальной инфекцией, однако случаев поражения ребенка до сих пор не наблюдали. Реинфекции после прививки относительно часты при контакте с диким штаммом вируса из-за отсутствия локального иммунитета в носоглотке. При реинфекциях наблюдается кратковременное размножение вируса в носоглотке с ограниченной вирусемией или без нее. Реинфекции могут вести к инфицированию плода, однако только в исключительных случаях дело доходит до эмбриопатий.
ПРОФИЛАКТИКА Больших успехов она не дает из-за выделения вируса из зева за 7 дней до появления симптомов (если таковые наблюдаются). Для пассивной профилактики используют иммуноглобулин против краснухи. Его применение рекомендуется серонегативным женщинам при контакте с краснухой в первые 16 нед беременности. Для снижения частоты эмбриопатии, обусловленных краснухой, необходимо изучать серологический статус женщин перед беременностью и проводить вакцинацию серонегативным женщинам за 2— 3 мес до планируемого зачатия. При низком титре противокраснушных антител (менее 15 МЕ/мл) также следует провести вакцинацию. Как и любая живая вакцина, вакцина от краснухи не должна вводиться во время беременности, однако при случайной вакцинации беременность обычно не прерывают.
У серонегативных женщин следует дважды за беременность исследовать иммунитет к краснухе (в ранние сроки беременности и после 16 нед беременности). При выявлении Ig. M или нарастании Ig. G в парных сыворотках в сроке до 16 нед беременности рекомендуется прерывание беременности в связи с высоким риском пороков развития плода. Если женщина отказывается прерывать беременность, рекомендуется введение больших доз противокраснушного иммуноглобулина. Введение этого иммуноглобулина рекомендуется также серонегативным беременным, имевшим контакт с больными краснухой. В случае заражения женщины краснухой после 4 мес беременности прерывание беременности не показано вследствие низкого риска внутриутробного поражения плода на этом сроке беременности. При заболевании краснухой не предусмотрено какого-то особого ведения родов или послеродового периода.
Скачать презентацию ИСТОРИЯ Впервые краснуха была описана в 1740 г
коревая краснуха.pptx