ИСТОРИЯ, СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ. А. П. Колесниченко
История становления анестезиологии в регионе • Первый эндотрахеальный эфирный наркоз был проведен в крае в 1955 году Никитиным А. А. при ампутации конечности. В 1958 году впервые инкубация трохеи выполнена на фоне релаксации дитилином (Архипенко М. М. ). • В последующем большой вклад в развитие анестезиологии внесли Колчин А. В. , Ермохин А. Н. , Роточев О. В. , Пугонин В. А. и др. • Развитие анестезиологии, и в частности кардиоанестезиологии, в регионе, несомненно, связано с именем прекрасного специалиста, педагога - доцента Раисы Георгиевны Алехиной. • Уже в то время она располагала наибольшим опытом в стране по применению фторотана в кардиохирургии в условиях гипотермии. • Мешалкин Е. Н. ; Алехина Р. Г. ; Дамир Е. А. и др. • А. А. Никитин • М. М. Архипенко • А. В. Колчин • А. Н. Ермохин • О. В. Ротачев • В. А.
История становления и развития анестезиологии в крае в различных областях хирургии, в том числе детской, несомненно связано с именем удивительного хирурга, прекрасного педагога и поразительного человека – профессора Веры Филипповны Гливенко (с 1955 по 1973 гг. , зав. кафедрой факультетской хирургии, проректор по учебной работе Красноярского медицинского института; с 1949 по 1954 гг. , доцент кафедры общей и госпитальной хирургии санитарногигиенического факультета 1 МОЛМИ, зав. кафедрой – профессор И. С. Жоров. Общее обезболивание. М. , 1964.
1961 – 1965 гг. • В эти годы в первые в крае в клинической практике начинают применяться варианты общего обезболивания (масочные, внутривенные и эндотрахеальные наркозы) при проведении оперативных вмешательств у детей с различной хирургической патологией. • Впервые в хирургии новорожденных применяется эндотрахеальный наркоз с последующей многочасовой и • О. Е. Нифантьев • И. П. Назаров • А. П. Колесниченко • Л. А. Дьяконова
1965 – 1967 гг. В эти годы проведены первые исследования сдвигов КОС во время анестезии и при критических состояниях (p. Hметр ЛПУ-01, ЩР-3, Ван-Слайк, Макро-Аструп). Первые случаи применения бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза. В 1971 году впервые в крае экстренная лаборатория 20 -ой клинической больницы оснащается аппаратом микро. Аструп фирмы «Радиометр» (Дания), что позволило внедрить современные методы • И. П. Назаров • А. П. Колесниченко • А. И. Пуртокос • С. В. Корнева • О. М. Мещерякова
УНИКАЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ ИЗ РАЗВИТИЯ ДЕТСКОЙ КАРДИОХИРУРГИИ И КАРДИОАНЕСТЕЗИОЛОГИИ В РЕГИОНЕ • В ноябре 1965 года в операционной ККБ № 1 планировалось ушивание дефффекта межчулудочковой перегородки в условиях ИК (ИСЛ-64) у ребенка 5 лет. На фоне эндотрахеального наркоза (анестезиологи – А. Н. Ермохин, В. А. Пугонин) была предпринята неудачная попытка подключения ИК (перфузиолог – М. М. Архипенко). В условиях нормотермии была выполнена бригада хирургов (академик Е. Н. Мешалкин, профессора Н. В. Разовский, Ю. Н. Лубянский) успешная операция – ушивания ДМЖП (время оклюзии кровотока – 3 минуты 48 секунд) послеоперациооный период протекал без
1968 • Впервые в г. Красноярске создается палата интенсивоной терапии на 3 койки. • В начале палата оснащается аппаратом УНА-1, оксигемографом и электрокардиоскопом отечественного производства. • В последующем она оснащается тремя настенными комплексами собственного производства (блок ИВЛ – модернизированный ДП-2, блок увлажнения, блок анестезии – закись азота, фторотан). • В это время подобные аппараты ИВЛ создаются в Чехословакии (КРТ В. П. Корпачев А. П. Колесниче нко Сотрудники отделения анестезиолог ии 20 -ой городской клинической больницы
1967 – 1968 гг. • Впервые в клиническую практику в регионе внедряется бронхоскопический метод удаления инородных тел из трахеобронхиального дерева у детей различного возраста. • Одновременно и в последующем эта методика исследуется для бронхиального лаважа диагностики патологии легких и проведение бифуркационных блокад в лечении больных с тяжелыми формами бронхоастматического синдрома. Сотрудники отделения анестезиологи 20 -ой Городской клинической больницы
1968 • В этом году впервые в регионе проводится успешная интенсивная терапия при отравлении детей респираторнодепрессивным ядом (корень Веха). Интенсивная терапия проводилась выездной бригадой (врачи и сестры) в больнице района Базаиха. На ИВЛ аппаратами ДП-1, ДП-2 находилось 6 детей, длительность ИВЛ Сотрудники отделения анестезиологи и 20 -ой городской клинической больницы (врачи и средний медицинский персонал)
1968 – 1970 гг. • В эти годы впервые выполняется у детей катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. Это позволило в последующем внедрить практику интенсивной терапии муниторинг ЦВД, ОЦК и его компонентов, сердечного выброса методом разведения индикатора по Стюарту. Гамильтону (Т-1824). • А. П. Колесниченко, Л. А. Дьяконова, В. С. Канский, Л. П. Клещина и др. Клиническая оценка различных методов магистральной инфузионной А. П. Колесниченко Л. А. Дьяконова В. С. Канский Л. П. Клещина О. С. Корабельников и др.
1967 – 1970 гг. • Впервые в регионе при проведении хирургических вмешательств у взрослых и детей в ходе проведения различных вариантов общего обезболивания используется автоматическая искусственная вентиляция легких по методике профессора Ю. Н. Шанина (ДП-1, ДП-2 + АН-8 -ЭМО, УНА-1+РН-59, УНА-1+РОН-1). • Уже в эти годы в ходе анестезии контролировались следующие параметры: PIP, P бифуркации трохеи, P выдоха Cэфф, КОС, Сотрудники отделения ИТАР 20 -ой Городской клинической больницы
1968 – 1970 гг. • Впервые в детскую клиническую практику внедряется метод перидуральной анальгезии и пролонгированный перидуральный блок со срединной и парамедиальной катетеризацией эпидурального пространства. • ППБ становится неотъемлимым компонентом интенсивной терапии тяжелых форм перитонита в детском возрасте. • Впервые внедряется метод прологированной назотрахеальной интубации в лечении детей с тяжелыми формами острого Л. А. Дъяконова А. П. Колесниченко В. С. Канский О. С. Корабельников Сотрудники отделения ИТАР 20 -ой Городской клинической больницы
1971 г. • В этом году открывается отделение ИТАР на 9 коек, включая 2 палаты для детей с соматической патологией, что позволило улучшить оказание неотложной помощи интенсивной терапии детям с критическими состояниями различного генеза в г. Красноярске. • В 1985 году отделение развертывается в новом корпусе детской хирургии и его мощность увеличивается до 12 коек, включая палату новорожденных. Это позволило впервые получить удачные результаты у новорожденных с атрезией пищевода (Т. В. Черных). • В настоящее время: в отделении ИТАР 20 -ой ГКБ более 25 врачей; около 8 тыс. анестезиологических пособий в год И. С. Берзон В. П. Красовская Л. А. Дьяконова Сотрудники отделения ИТАР и кафедры детской хирургии с анестезиологие й
1971 – 1972 гг. • В эти годы впервые в практику интенсивной терапии у взрослых и детей внедряется метод электроэнцефолагрофии с целью диагностики и прогноза коматозных состояний различного гинеза. • Впервые подверждается прогнастическая значимость характера сдвигов ЭЭГ по Д. Пампильоне для прогноза постреанимационной болезни мозга у детей. • Pampilione G. Prognostie evaluation Сотрудники отделения ИТАР 20 -ой Городской клинической больницы А. П. Колесниченк о
1972 г. • Гл. педиатр СССР – Впервые в СССР проводится проф. О. М. успешная интенсивная терапия Стадникова при массовом отравлении детей Гл. детский ботулизмом. Генез отравления – анестезиолог томатный сок Гроднинского реаниматолог – проф. завода. Количество больных – В. А. Михельсон 42, из низ 16 детей находились к. м. н. на ИВЛ в течении 5 – 26 суток на А. П. Колесниченко отечественных респираторах. Сотрудники Впервые в стране при отделения отравлении ботулизмом детей ИТАР 20 -ой обеспечено ведение Городской противоботулистического антитоксина с учетом дозисклинической
1981 – 1982 гг. • В детскую анестезиологию региона впервые внедряется методика атаралгезии и центральной анальгезии. • Проводятся исследования о влиянии различных вариантов анестезии на сдвиги гемостаза на различных коагуляционных каскадах у детей. • Впервые в стране обосновывается применение гепарина в составе премедикации у детей с хирургическим сепсисом для профилактики расстройств гемостаза в ходе И. Г. Стреляев А. П. Колесниченко Сотрудники отделения ИТАР 20 -ой Городской клинической больницы
История развития эфферентных методов детоксикации • В 1982 г. на базе ИТАР 20 -ой ГКБ впервые А. П. внедряется метод гемосорбции (А. П. Колесничеко Колесниченко, В. С. Петроченко) в лечении В. С. тяжелых форм сепсиса у детей, а с 1986 г. – Петроченко дискретный плазмоферез (С. А. Рыков, С. В. Бернякович). С 1989 г. – лимфосорбция (О. Е. С. В. Нифантьев, А. М. Сухоруков, А. Ю. Прокопцев и Бернякович др. ) В 1993 г. – внедряется гемодиализ и мебранный плазмоферез. За эти годы – более С. П. Малытина 1000 ПФ, 2000 УФОК и 600 ГС. А. Ю. Прокопцев • В 1990 г. на базе ИТАР КДБ № 1 проводится А. Г. Сорокин первый сеанс ПФ, УГН и КС (А. Н. Бебриш), а в О. Е. Нифантьев 1992 г. - первый сеанс гемодеализа. За эти С. А. Рыков годы – около 2500 ПФ, 557 ГД, 275 ГС (92 КС), ИУФ – 52, УФОК – 380. А. Н. Бебриш • A. P. Kolesnichenko, A. N. Bebrish В. М. Splenoperfusion efficiency in children with Асиновский septie respiratory verte distress-syndrome. 6 th В. С. Епихин Earopean congress on pediatrie, sungical and
1983 г. • 14 февраля 1983 г. впервые в крае на базе Ачинской детской больницы открывается отделение детской анестезии и интенсивной терапии на 6 Г. Н. коек (Bear – 1, 5; Bebilog IHF, Puritan. Гончарова Bennet-7200, Newport Breeze, Bird. В. Н. Киселев 8400 ST, Siemens SV-710, мониторы Е. З. Sirecust и др. ) За эти годы через ИТАР Шандыбаев прошло около 7000 детей с различной хирургической и самотической В. Н. патологией. Проведено более 20000 Харитонов различного варианта анестезии. И. В. Сташков • Если в 1985 году на ИВЛ в ИТАР находилось 14, 3% детей, то в 2000 г. – В. Н. Николаев 34%. и др. • С 1992 г. открыт РКЦ для Ачинского куста. Всего за эти годы по системе РКЦ
1984 г. • В этом году в клинике детской хирургии внедряется метод управляемый лапаростомии в лечении тяжелых форм после операционных перитонитов по оригинальной методике. • Одновременно отрабатывается компоненты интенсивной терапии включая применение различных вариантов детоксикации. • Последующие 10 лет по данной методике было пролечено 235 детей с аппендикулярным перитонитом. За последние 3 года летальных исходов не было. • В. П. Красовская • В. А. Юрчук • Н. П. Бордникова • В. А. Агапова • Л. П. Клещина • А. Ю. Прокопцев • Т. В. Черных • и др.
1985 г. • На базе вновь созданной 4 -й городской гинекологической больницы открывается ИТАР на 12 • В. П. Корпачев коек. Сотрудники ИТАР проводят в • В. В. среднем от 11000 до 13000 Данилова анестезии в год, при этом • Л. И. Логинова региональная анестезия в 20% • В. Е. случаев (из них в 73% спинальная). Грушевский Через ПИТ проходят лечения от 840 • В. Н. Шкиль до 1250 больных в год, в том числе • Н. И. Терехов с тяжелой септической патологией. Благодаря внедрению современных методов интенсивной терапии, в том числе и при лечении тяжелых
1987 г. • В этом году на базе ГКБ № 20 впервые в регионе создается городской центр гемостаза, что позволило улучшить диагностику и интенсивную терапию патологию гемостаза при критических состояниях различного генеза. • В настоящее время позволяет обеспечить диагностику любых расстройств врожденного или приобретенного характера. • За эти годы прошло более 18000 больных с разнообразной патологией гемостаза, в том числе в анестезиолого-реанимационной практике. А. П. Колесниченко Л. М. Таксанова С. Ф. Титова К. А. Линев И. Г. Стреляев В. А. Сермягин А. Ю. Прокопцев и др.
• Служба анестезии и интенсивной терапии в родильных домах города Красноярска В 1966 г. на базе родильного дома № 2 открывается первое отделение анестезиологии, а затем ИТАР на 6 коек. Проведено более 5000 кесаревых сечений под эндотрахеальным наркозом. С 1977 г. процент перидуральных вариантов обезболивания достигает 2530%. За последние 10 лет – 4 летальных исхода. • В 1978 г. открывается ИТАР на базе родильного дома № 4. Ежегодно – (30002500) анестезии. Через ПИТ – (300 -350) больных. За последние 4 года летальных исходов не было. • В 1989 г. на базе родильного дома № 5 открывается отделение анестезиологии, а с 1990 г. ИТАР на 6 коек. За эти годы проведено более 16500 анестезии, • Б. В. Миронов А. Е. Зараменский • О. Г. Зайцев В. М. Лосев Н. П. Редькин О. С. Корабельников • В. Е. Грушевский В. Н. Мельников
1991 – 1994 гг. • Впервые в регионе накапливается наибольший опыт по применению различных вариантов перидуральной анестезии и анальгезии в службе родовспоможения. В последующие годы по мере накопления опыта обосновываются четкие показания и противопоказания для этого варианта анестезиологического пособия. Это позволило снизить материнский травматизм на 12%, а количество кровотечений более • Сотрудники родильного дома г. Норильска • Т. В. Ласточкина • Н. В. Лобанова • В. В. Мороз • И. Г. Розентуль • Е. Г. Утц
1991 – 1995 гг. • Впервые в регионе в практику детской интенсивной терапии начинают внедряться современные методы респираторной поддержки на респираторах II – IV поколения (Babylog IHF, Newport Breese, Newport Wave, Sechrist Infant, Sechrist 2200 B, Bear-3, Bear-1000, Stephan Reanimator, Evita-2, Bear 2001 -Infant, servo-900 C, Puritan. Bennet 7200). Накапливается опыт по адекватности параметров ИВЛ на основании мониторинга механических свойств легких (PIP, Pmean, Ppl, PEEP, Clt, R, TC) и газообмена (Sa. O 2, Pa. CO 2, Сотрудники кафедры детской реаниматологии, отделение ИТАР КДБ № 1, 20 -ой ГДБ, Детской инфекционной больницы, Ачнской детской больницы
1996 – 2000 гг. • В эти годы в родильном доме и детской больнице г. Норильска начали внедряться и совершенствоваться различные варианты респираторной поддержки при ОДН у новорожденных на респираторах II-III поколния (Stephan Reanimator, Newport. Milenium, Babylog-8000) с обеспечением необходимого мониторинга (Sa. O 2, Pet. Co 2, газы крови). Это позволило снизить летальность при тяжелых • Неонатологи родильного дома г. Норильска и сотрудники отделения интенсивной терапии Норильской детской больницы, кафедры Аи. Р ФУВ № 2 Крас. ГМА
1990 – 1993 гг. • Впервые в регионе на базе Краевой • Б. П. Маштаков детской больницы создается Краевой • Б. С. Граков Центр детской анестезии, реанимации • З. А. Климова и интенсивной терапии. • Впервые данное отделение , детские • Л. А. Соловьева больницы и родильные дома края • А. П. оснащаются импортным Колесниченко респираторным и мониторным • И. Н. оборудованием. Попандопуло • Открывается третья в стране кафедра • и др. детской реаниматологии и начинается подготовка специалистов по критическим состояниям детского возраста.
1991 г. • Открывается первое в крае отделение интенсивной терапии на базе ДИБ № 1 на 6 коек, которое оснащается • Л. С. современным реанимационным Окладникова оборудованием (респимраторы Newport Breeze, Wave, Stephan Staxel, мониторы – • В. С. Епихин A/D, Sa. O 2, T, ЭКГ, пульсооксиметр и т. д. ) За эти годы пролечено более 2200 детей • В. П. Кончаков (30% из края), из них 411 – на ИВЛ (18, 2%). • В. Н. Новиков • Внедрены различные методы • и др. детоксикации: энтерособция, гемосорбция, АУФОК, ЭХОК. • Впервые внедрен мембранный плазмаферез у детей раннего возраста. • Благодаря внедрению респираторной поддержки и других методов интенсивной терапии в последние годы удалось снизить почти в два раза
1966 – 2001 гг. • Обосновывается показание для различных враиантов респираторной поддержки (CMV, CPPV, A/C, PC-IRV, IMV/SIMV, PSV, MMV, BIPAP, CPAP, SAVI) при коррекции ОДН различного генеза на респираторах III-IV поколения. Стандартизируется мониторинг ИВЛ. Разрабатывается собственная классификация RDSN и • ARDS. Впервые в регионе апробируется применение искусственного сурфактанта (Exosurf) в лечении RDSN. Результаты докладываются на VII Европейском и II Всемирном конгрессах интенсивной терапии (Англия, Нидерланды). • Сотрудники ИТАР КДБ № 1 и родильного дома г. Лесосибирск а, кафедры Аи. Р № 2 ФУВ (А. И. Грицан, И. В. Кузнецова)
1998 г. • На базе родильного дома № 1 • В. С. Головина открывается акушерский • Э. А. Погодаев реанимационно-консультативный • А. Ю. центр с выездной бригадой. За это Скоробогатов время: проведено более 250 • С. В. консультаций, на ДИН – 78 женщин с Бернякович критическими состояниями, вывезено • А. В. Голубев из родильных домов края 42 больных, • Г. В. Грицан из них 19 с эклампсиями (1 летальный • Е. Н. Сивков исход). • Сотрудники • В процессе транспортировки женщин с кафедры Аи. Р неотложными состояниями в № 2 ФУВ настоящее время осуществляется Крас. ГМА мониторинг газообмена и
1990 – 2000 гг. • На базе Краевой детской больницы создается реанимационно • В. К. Гублер консультативный центр (третий в • Э. К. Цыбулькин крупном регионе страны) в начале • В. М. Егоров для детей старшего возраста, а затем и для новорожденных. • А. П. Колесниченко • В регионы края внедряется угрозометрическая консультативно • Л. А. Соловьева -автоматизированная система • И. Н. (ДИНАР-1, ДИНАР-2). Попандопуло • Это позволило впервые приблизить • А. В. Павлов квалифицированную интенсивную • А. И. Грицан терапию детям с критическими • Н. А Мосякин состояниями в сельских регионах и • Сотрудники оказывать влияние на показатели кафедры Аи. Р младенческой и неонатальной ФУВ № 2 смертности.
Динамика ДИН РКЦ КДБ за 10 лет (1991 -2000 годы)
Динамика выездной активности РКЦ КДБ с 1991 по 2000 годы
Частота применения ИВЛ на этапах транспортировки, % Обязательные условия для транспортировки: Стабилизация витальных функций на месте и поддержание в ходе транспортировки Обязательный мониторинг: АД, ЭКГ, Т, Sa. O 2, Pet. CO 2, параметры респираторной поддержки
Динамика пролеченных больных в ИТАР КДБ за 1991 -2000 годы 11, 8% 62, 9%
Частота применения ИВЛ и летальность в ИТАР КДБ
2000 г. (02. 10) • Открывается первое в г. Красноярске отделение интенсивной терапии новорожденных на базе ГДБ № 1 на 6 коек. В ходе респираторной поддержки (Stephan Reanimator 100, 120; Babylog IHF, Newport Breeze-2) начинает обеспечиваться мониторинг механических свойств легких и газообмена (Sa. O 2, Pet CO 2). Пролечено 68 детей из них 51 на ИВЛ. Летальность – 19, 1%. • В. А. Смирнов • В. В. Парилов • Т. В. Бургард • и др.
Младенческая смертность в крае
Материнская смертность на 100000 родившихся живыми
Анестезиолого-реанимационное оборудование поступающее в службу анестезии и интенсивной терапии в педиатрии, акушерства и гинекологии Аппаратура Фирма Кол-во Респираторы Servoventilator-300 Simens 26 Bear-1000 USA 18 Evita-2+ Draeger 6 PO-6 -03 M Красногвардеец 21 Наркозная техника Фабиус Draeger 10 PO-6 H-03 M Красногвардеец 49 KION Siemens 2 Мониторы SC-7000, SC-8000 Siemens 7 Hewlett-Paccord USA 66 Газовые анализаторы AVL-50, 715 6 Инфузоматы «Литва» 126
ПУТИ РАЗВИТИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГОРЕАНИМАЦИОННОЙ СЛУЖБЫ В ПЕДИАТРИИ, ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ 1. 2. 3. 4. 5. I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ Продолжить совершенствование реанимационно-консультативной службы в педиатрии и акушерстве с внедрением РКЦН и АРКЦ в городах: Канске, Минусинске и Лесосибирске. С вводом корпуса детской хирургии КДБ № 1 ввести в систему РКЦ детей с хирургической патологией. Обеспечить взаимосвязь работы всех РКЦ региона, внедрить компьютерный мониторинг и телемедицину. В ближайшие годы увеличить количество респираторных коек для новорожденных в регионе до 80 – 90, в том числе открыть отделение интенсивной терапии новорожденных на 6 коек в составе перинатального центра на базе родильного дома № 1. Совместными усилиями управления здравоохранения администрации края и Крас. ГМА создать учебно-лечебный центр «Современные респираторные технологии в анестезиологии и интенсивной терапии» с целью подготовки респираторных специалистов и более эффективного использования закупленного респираторного оборудования. Внедрить в родильные дома г. Красноярска и края экстренную гемостазиологическую службу с созданием на базе АРКЦ родильного дома № 1 выездной коагулологической бригады с необходимым банком
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. II. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ИЗВЕСТНЫХ И ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ЛЕЧЕБНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Обеспечить стандартную методику мониторинга в отделениях и палатах интенсивной терапии детских больниц и родильных домов региона (неинвас. A/D, ЭКГ, ΔT, Sa. O 2, параметры респираторной поддержки). Внедрить стандартные протоколы диагностики лечения наиболее частых критических состояний (преэклампсия и эклампсия, эмболические и тромбогеморрагические синдромы, септический и геморогический шок, RDSN и ARDS). Включить в стандарт лечения RDSN во всех отделениях интенсивной терапии новорожденных и крупных родильных домах г. Красноярска и края применение сурфактантов. Внедрить в практику интенсивной терапии соверменные методы респираторной поддержки (SAVI, PRVC, осциллярную вентиляцию, ингаляции оксида азота). Обеспечить создание в г. Красноярске Сибирского Центра «ЭКМО» , для лечения больных с терминальными формами ОДН. На базе отделения анестезии и интенсивной терапии родильного дома № 1, 4 ГГБ внедрить дискретную и пролонгированную УГФ при лечении гестозов и тяжелых форм сепсиса. При проведении интенсивной терапии тяжелых форм ARDS внедрить мониторинг ДЗЛК. При проведении интенсивной терапии ком различного генеза обеспечить мониторинг оксигенации и комлайнса головного мозга с помощью церебрального оксиметра и монитора Шпигельберга. Внедрить в практику обезболивания низкопоточную анестезию (Low flow anestethesia).
Риск анестезии никогда не должен превышать риска оперативного вмешательства Сэр Р. Макинтош Анестезиолог анестезиологу анестезиолог В. П. Смольников
Скачать презентацию ИСТОРИЯ СОСТОЯНИЕ И ПУТИ РАЗВИТИЯ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИИ ИНТЕНСИВНОЙ
233699.ppt