История Лигатура сосуда 330 -250 гг

История • Лигатура сосуда – 330 -250 гг. до н. э. (александрийская школа) • 1570 г. –Абруаз Парэ • «Раны сосудов и травматические кровотечения» Н. И. Пирогов • Принципы хирургического лечения повреждения сосудов в ВОВ – Каждая рана – первично-инфицированная – Двойное лигирование сосудов в ране – При вторичном кровотечении – перевязка сосуда на протяжении и в ране – Шов артерии – только при свежих ранениях

Кровотечение + шок– основная причина смерти у погибших на поле боя (35%) Механизмы компенсации кровопотери • Периферический спазм • Гемодилюция • Увеличение легочной вентиляции

Повреждения магистральных сосудов • Значительное увеличение за последнее время • 2% в общей структуре травматизма

Ранения магистральных сосудов Чечня, 1999 -2000 гг • 2, 5 -3, 5% • 96% всех ранений – ранения сосудов конечностей • 56, 4% ранения сосудов нижних конечностей • 30% сочетанные повреждения • 82, 7% выраженная кровопотеря и шок

Организация неотложной помощи • Принцип максимального приближения специализированной помощи к больным • Противопоказания к транспортировке – Острая массивная кровопотеря – Шок (интенсивная терапия!) – В сочетании с травмой костей, если нужны спец. условия – В сочетании с тяжелыми повреждениями органов груди и живота, опасными развитием шока

Частота • Верхние конечности 32, 3% • Нижние конечности 58, 8%

Классификация (по времени возникновения травмы) • Свежая – Диагностика в первые 3 суток • Осложненная – Диагностика с конца 3 -х суток в течение 6 недель после травмы

Клиническая картина При открытых повреждениях артерий первыми клиническими признаками являются кровотечение и проявления выраженной анемии в виде бледности кожных покровов, снижения артериального давления, тахикардии. У 50 % больных кровопотеря превышает 1000 мл и сопровождается выраженными расстройствами гемодинамики, особенно у больных с ранениями таких артерий, как подключичная, подвздошная и бедренная.

Местная картина • Открытые повреждения артерий – Локализация ранения в проекции хода сосуда – Наличие наружного артериального кровотечения – Гематома – Отсутствие пульсации дистальнее – Ишемия конечности (80% пациентов)

Местная картина • Закрытые повреждения артерий – Пульсирующая гематома • Расположена по ходу сосуда – Систолический шум (обычно только на 2 день)

Пальпация артерий • Определяется на симметричных участках - бедренные артерии - подколенные артерии - артерии стопы У 6 -24% людей пульсация тыльной артерии стопы может отсутствовать

Методы обследования – УЗДГ – Дуплексное сканирование – Ангиография

Ультразвуковая допплерография • Позволяет определить АД даже при отсутствии пульсации артерии при пальпации. • Показывает характер кровотока по артерии - магистральный тип - магистральноизмененный - коллатеральный тип

Лечение направлено на: 1. Спасение жизни 2. Сохранение жизнеспособности конечности 3. Восстановление нормальной функции конечности

Остановка кровотечения • Тампонада раны + давящая повязка (чаще при повреждение вен) Наложение зажима на сосуд (атравматический зажим, «бульдожки» ) Наложение жгута (? ? ? ) • • • Тотальная ишемия конечности !!! Шокогенный фактор !! Увеличивает частоту инфекционных осложнений!

Остановка кровотечения • Лигирование артерии – Как можно ближе к дефекту артерии – Строгие показания • • Тяжелое состояние больного вторичное аррозивное кровотечение в гнойной ране Нежизнеспособная конечность Сосуд, не имеющий функциональное значение

Гангрена конечности развивается при: • Перевязке бедренной артерии выше глубокой - 81% Перевязке подколенной артерии – 72, 5% • • Лучше в проксимальной трети Перевязке плечевой артерии выше глубокой артерии плеча - 56% Перевязке подмышечной артерии - 43%

Остановка кровотечения • Временное шунтирование (трубки с силиконовым покрытием) – Внутреннее – Наружное • • 16% раненых Тромбоз в течение первых 5 часов у 40%

Принципы хирургического доступа • • Широкое раскрытие поврежденных сосудов Обязательная предварительная экспозиция сосудов проксимальнее и дистальнее ранения

Принципы операций при травме артерий конечности • • Восстановление кровотока При подозрении на повреждение интимы – • • • Артериотомия (частичная или циркулярная) Перед выполнением реконструкции тромбэктомия по необходимости Гепаринизация системная (? ), дистального русла (? ) Сопоставлять интиму сшиваемых сосудов и избегать попадания адвентиции в шов

Принципы операций при травме артерий конечности • Инфицированная рана – – • Нельзя использовать синтетический протез Экстраантомическое шунтирование Фасциотомия – Ишемия более 6 часов – Сомнительная жизнеспособность конечности

Повреждения сосудов шеи Частота От 1, 4% до 3, 8% 11, 8% из травм всех сосудов > 50% - колото-резаные раны 5 -10% - всех огнестрельных ран во время ВОВ

Опасность ранения сосудов шеи связана с развитием: • Кровотечения – Активное кровотечение – Пульсирующая гематома • Сдавление • Прорыв в плевральную полость • Прорыв в вену • Тромбоз сонной артерии – Неврологические осложнения • Повреждения вен шеи – Воздушная эмболия • Дыхательных расстройств

Клиническая картина сочетанных повреждений • Повреждение дыхательных путей – Свистящее дыхание, хрипота, диспноэ – Подкожная эмфизема – Засасывание воздуха в рану • Повреждение пищевода – Боли в груди – Дисфагия – Подкожная эмфизема • Травма позвоночника • Травма периферических нервов

Тактика лечения • Кровотечение – Экстренная операция • Повреждение без явных признаков кровотечения и невыраженным неврологическим дефицитом – Обследование – Операция • Тяжелый неврологический дефицит – Консервативное лечение

Травма грудной аорты и ее ветвей • 90% пострадавших с разрывом грудной аорты погибают на месте травмы • 25% погибают при транспортировке • У 95% больных – сочетанное повреждение других органов

Сочетанная травма грудной аорты и ее ветвей • Ранение внутриперикардиальной части восходящей аорты – Тампонада сердца • Сочетанное повреждение пищевода и легких – Гемопневмоторакс (одышка, бледность и цианоз, тахикардия и гипотензия)

Закрытая травма грудной аорты • Падение или авария • Разрыв аорты на уровне артериальной связки • «немой» разрыв – ложная аневризма через несколько недель • Симптоматика – – Боли в межлопаточном пространстве Гипотензия Двусторонний дефицит пульса на обеих н/к Повышение давление на верхних конечностях

Травма брюшной аорты и ее ветвей • 16 % пострадавших с поражением сосудов имеют ранения в области живота и таза • при этом в 70% случаев ранения имеют характер проникающих

Клиническая картина • Внутреннее кровотечение – Изолированные повреждения аорты - < 2% – Кровотечение в брюшную полость – смерть – Кровотечение в ретроперитонеальную клетчатку - гематома • Сочетанные повреждения органов брюшной полости

1. Брюшная аорта, чревный ствол и его ветви, верхняя брыжеечная артерия 2. Брюшная аорта и нижняя полая вена 3. Подвздошные сосуды 4. Почка, почечные сосуды 5. Ранение печени, портальной вены или печеночной артерии вместе с повреждением общего желчного протока

1 2 3 4

Остановка кровотечения с помощью катетеров Фогерти

L. B. Davidovic, et al. Cardiovasc Surg 2002, 10 (6): 555 -60. I. S. Cinara, L. B. Davidovic, et al. Acta Chir Bel 2005 28 Cases Inferior V. Cava Fistula Aorta

Аорто-кавальная фистула

Летальность 5 (17. 8%)

Особенности хирургической тактики при повреждении вен • Остановка кровотечения – Тампонада раны + давящая повязка – Наложение зажима (атравматичного) – Перевязка – Временное шунтирование

Особенности хирургической тактики при повреждении вен • Показания к перевязке магистральной вены – Крайне тяжелое состояние пациента – Обширная гнойная рана – Ранение подкожных вен при сохранении кровотока по глубоким венам – Ограниченные возможности аутопластики

Основные принципы помощи при сочетанных повреждениях • Причины ошибок: – Невнимание – Глухая гипсовая повязка – Обезболивание – Неумение пропальпировать пульсацию артерий

Основные принципы помощи при сочетанных повреждениях • Обезболивание • Промывание и расширение раны для уточнения объема повреждений • Подготовка сосудов (ангиохирург) • Некрэктомия • Повторное промывание • Обработка кости и фиксация обломков (травматолог) • Пластика сосудов • Дренирование раны (ангиохирург) • Пластика нерв (эпиневральный шов, межпучковый шов, пластика нерва)

Классификация ишемии конечностей (академик В. С. Савельев, 1974 г. ) I ст. А – онемение, похолодание, парестезии Б – боль в дистальных отделах II ст. А – расстройства чувствительности, парез Б – плегия конечности III ст. А – наличие субфасциального отека Б – парциальная мышечная контрактура В – тотальная мышечная контрактура

Травматические аневризмы • Частота 6 -18% • Время развития 4 -6 недель • Локализация – – Бедренная артерия Подколенная артерия Плечевая артерия Общая сонная артерия • АВ-аневризмы • Осложнения – – – Разрыв Тромбоз Эмболия Бак. эндокардит ХВН

Отделение хирургии сосудов Диагноз: Посттравматические множественные артериовенозные свищи бедренных артерий слева, аневризма НПА, ОБА, ПБА слева.

КТ-ангиография

Артериография

Операция 14. 03. 2006 Резекция артериовенозных свищей левого бедра с протезированием ГАБ протезом Гортекс 8 мм, резекция ПБА с анастомозированием «конец-в конец»

Послеоперационный период • Профилактика нагноения – ХО – АБ широкого спектра действия • Профилактика тромбоза реконструкции – Гепарин, НМГ – дезагреганты

Постишемический синдром (максимум на 3 сутки) • Местные нарушения – Отек дистальный отделов конечности – Неврит • Общие нарушения – Ацидоз – Миоглобинурия – Гипотония ухудшает ПН – ТЭЛА

Вторичные кровотечения • Ранние – 1 -5 сутки • Поздние - аррозия • Предшественники – Внезапное повышение температуры тела без признаков нарушения дренирования раны – Появление пульсации или шумов – Появление кровянистого окрашивания в раневом отделяемом • Лечение – Перевязка сосуда в ране или на протяжении + атипичное шунтирование – Ампутация

Исходы • Летальность 9, 8% • Ампутации 20 -25%