История и современное состояние проблемы остановки наружных массивных

История и современное состояние проблемы остановки наружных массивных кровотечений в России и за рубежом

Актуальность • Острая кровопотеря – основная причина летальных исходов (50%) на поле боя (Брюсов П. Г. , 2008; Bellamy R. F. , 2007) • 20% летальных исходов на догоспитальном этапе обусловлены наружным кровотечением (потенциально предотвратимые летальные исходы) (Самохвалов И. М. , 2011, Mabry R. L. , 2000; Alam Н. В. , 2005) • Частота ошибок при остановке наружных кровотечений, приводящих к серьёзным осложнениям, достигает 30% (Самохвалов И. М. , 2003; )

ИСТОРИЯ

Жгут эпохи древнего Рима (ок. 199 г. до н. э. ) Жгут Ж. Л. Пти (начало 18 в. ) Жгут Ф. Эсмарха (1874 г. ) Жгут Этьена Мореля (1674 г. ) Пневматический жгут Г. Кушинга (начало 20 в. )

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАЛОЖЕННОГО ЖГУТА • Кардиоваскулярные: - ↑ объема циркулирующей крови (выключение конечности) - ↑ системного сосудистого сопротивления - ↑ центрального венозного и систолического артериального давления • Гематологические: - Активация свертывающей системы крови

ЛОКАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ НАЛОЖЕННОГО ЖГУТА • Повреждение нерва: - Нейропраксия (парестезия, парез) Наиболее часто повреждаются лучевой нерв (на верхней конечности) и седалищный (на нижней) • Повреждения мышц - Ишемические и механические некрозы Блок микроциркуляции (сладж эритроцитов, микротромбозы) Внутриклеточные изменения (анаэробный гликолиз, нарушение работы K-Na-АТФазы, внутриклеточный отек). • Повреждения кожи (некроз) • Повреждение крупных сосудов (тромбозы магистральных артерий и вен)

Последствия наложения жгута Повреждения в месте компрессии (кожа, нервы, мышцы, сосуды) Ишемия дистального сегмента К+, Н+, миоглобин, цитокины Локальные изменения Полиорганная недостаточность

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЖГУТА ПОСЛЕ СНЯТИЯ (РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ) • Кардиоваскулярные: - ↓внутрисосудистого объема (перераспределение в ишемизированную конечность) - ↓ ОПСС и систолического АД - Миграция венозных эмболов • Гематологические: - Системный фибринолиз

СИСТЕМНЫЕ ЭФФЕКТЫ ЖГУТА ПОСЛЕ СНЯТИЯ (РЕПЕРФУЗИОННЫЙ СИНДРОМ) • Метаболические: - ↓ ph крови - ↑ K+ (аритмии) - ↑ лактата • Полиорганная недостаточность: - РДСВ - ОПН - Отек головного мозга

Анализ результатов применения

Великая Отечественная война Остановка кровотечения на поле боя или передовых этапах медицинской эвакуации: • В 62, 7% накладывался стандартный жгут • В 3% - накладывался импровизированный жгут • В 27, 6% остановка кровотечения осуществлялась наложением давящей повязки • В 6, 7% использовались другие методы • Николаев Г. Ф. Общие принципы этапного лечения кровотечения у раненых / Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг. М. , 1955. -Т. 3. -С. 175 -188.

Вторая Мировая война • Использование жгута на поле боя допустимо при неэффективности других методов • При риске повторного кровотечения должен быть наложен незатянутый жгут • Раненым с наложенными жгутами помощь должна оказываться в первую очередь Bailey H. Surgery of Modern Warfare. Edinburgh: E&S Livingstone. - 1942.

Вьетнамская война • 50% летальных исходов на поле боя (killed in action) были обусловлены острой кровопотерей , в 40% из них кровотечение могло быть остановлено наложением жгута (Joint Technical Coordinating Group for Mutations Effective Evaluation of Wound Data and Munitions Effectiveness in Vietnam (WDMEV), Vol I of III. Final report, December 1970, Alexandria, VA, Defense Technical Information Center. )

Контртеррористическая операция на Северном Кавказе • Анализ результатов оказания помощи 104 раненым с повреждениями магистральных сосудов, доставленных в госпитали первого эшелона. • Кровоостанавливающий жгут – 44 раненых (42, 3%) • Давящая повязка – 28 раненых (26, 9%) • Самопроизвольная остановка кровотечения – 23 раненых (22, 1%) • Продолжающееся кровотечение – 9 (8, 7% раненых) • У 24 РАНЕНЫХ (23%)– АМПУТАЦИЯ ПОД ЖГУТОМ • Фокин Ю. Н. , Зуев В. К. , Пинчук О. В. Применение кровоостанавливающего жгута при боевых повреждениях конечностей // Воен. -мед. журн. 2009. № 6. С. 19 -21 .

Боевые операции израильской армии (1997 -2001 гг. ) • 110 случаев наложения жгута (в 53% накладывался немедицинским персоналом) • «по показаниям» – 58 (53%), «не по показаниям» – 52 (47%) • Среднее время нахождения жгута – 83 мин (1305 мин) • Эффективность наложения жгута – 78% • Развитие осложнений – 12%, ампутаций не было. • Lakstein D. , Blumenfeld A. , Sokolov T. et al: Tourniquets for hemorrhage control on the battlefield: a 4 -year accumulated experience // J. Trauma. – 2003. – Vol. 54. – P. 221 -225.

«Иракская свобода» (2004 г. ) Жгут Другие методы Число раненых 67 99 Ампутация 41, 8% 26, 3% Восстановление сосудов 29, 9% 52, 5% Летальность 4, 4% 4, 1% • • 166 раненых с жизнеугрожающей травмой конечностей. Среднее время нахождения жгута – 70 мин (5 -210 мин) 23, 2% наложенных жгутов были неэффективными, не имели повреждения магистральных сосудов 20, 9% раненых со жгутами • Hodgetts T. J. , Mahoney P. F. , Russell M. Q. et al. ABC to C. ABC: redefining the military trauma paradigm // EMJ. – 2006. – Vol. 23. – P. 745– 746

Современные алгоритмы первой помощи при наружных кровотечениях

Гражданская система оказания первой помощи (США) • Кровотечение лучше всего останавливается применением давления с использованием ручной компрессии или эластичного бинта (Класс I, уровень доказательности А) • Применение жгута показано, только если прямое давление неэффективно или не может быть применено (Класс IIb, уровень доказательности B) • Специально разработанные жгуты эффективнее импровизированных, но жгуты следует использовать только после обучения (Класс IIa, уровень доказательности B) 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Part 17: First Aid

Военная система оказания первой помощи (США) • Протокол первой помощи «MARCH» : M – massive bleeding – остановка массивного кровотечения; A – airways – обеспечение проходимости дыхательных путей; R – respiraton – искусственная вентиляция легких; С – circulation – непрямой массаж сердца; Н – head injury – черепно-мозговая травма (предупреждение аспирации, борьба с гипоксией, коррекция гипотензии, транспортировка в нейрохирургический стационар). • Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Technicians in cooperation with The Committee on Trauma of the American College of Surgeons. PHTLS: Prehospital Trauma Life Support, 6 th ed. Edinburgh: Elsevier Mosby, 2006.

Как уменьшить число осложнений без ущерба эффективности? • Разработка новых моделей жгутов • Альтернативные методы гемостаза (давящие повязки, местные гемостатические средства и др. )

Современные модели кровоостанавливающих жгутов, РФ (в скобках указана эффективность остановки кровотока на нижней конечности) Жгут Эсмарха (100) ЖГУТ МЕХАНИЧЕСКИЙ С РЕГУЛИРУЕМОЙ КОМПРЕССИЕЙ И ИНДИКАТОРОМ ВРЕМЕНИ ООО «ЭЛВА» (76) Жгут кровоостанавливающий «Альфа» (92) Жгут кровоостанавливающий ООО НПФ «Мирал» Жгут кровоостанавливающий «Фэст» * *- жгут исключен из исследования в связи с поломкой Рева В. А. Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе. Дисс…канд. мед. наук: 14. 01. 17. - Спб, ВМед. А, 2011

Современные требования к турникетным системам • минимизация возможных побочных эффектов; • эффективность и возможность использования при ранениях верхних и нижних конечностей; • возможность создания дозированной компрессии; • надежность конструкции, компактность, малые габариты и вес, простота конструкции; • возможность наложения жгута с задействованием только одной руки, что позволяет накладывать жгут раненому с повреждением верхней конечности без посторонней помощи.

«One handed tourniquet» Emergency Military Tourniquet (EMT) Last Resort Tourniquet Hemodyne Special Operation Forces (LRT) Tactical Tourniquet (SOFTT) Special Applications Tourniquet System (SATS) Mechanical Advantage Tourniquet (MAT)

«Combat Application Tourniquet» • • • Табельный жгут армии США с 2004 г. В 2008 г. журналом «The journal of trauma, infections and critical care» признан лучшим жгутом для использования на догоспитальном этапе Эффективен в 100% случаев при наложении на верхнюю и в 92% при наложении на нижнюю конечность (Рева В. А. , 2011) Жгут НИИСИ РККА Жгут Научно-исследовательского испытательного санитарного института РККА, применявшийся во время Великой Отечественной войны В настоящее время не производится

• Недостатки: • • • наличие значительной венозной гиперемии при наложенном жгуте, когда последний затянут недостаточно сильно; возможность самостоятельного раскрытия пряжки при неосторожности раненого или окружающих; трудность наложения жгута на нижнюю конечность в зимних условиях, так как наложенный поверх ватного обмундирования жгут недостаточно надежно зажимает сосуд; в то же время в условиях оказания помощи на поле боя в зимних условиях обнажение конечности неосуществимо ; некоторая сложность при наложении жгута, требующая особых навыков. Николаев Г. Ф. Общие принципы этапного лечения кровотечения у раненых / Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941 -1945 гг. М. , 1955. -Т. 3. -С. 175 -188.

ДАВЯЩИЕ ПОВЯЗКИ

Индивидуальные перевязочные пакеты, РФ ППИ-1 ППИ – АВ-3

Emergency bandage (армии стран НАТО) • Возможность дозированной компрессии • Неравномерное распределение давления • Надежная фиксация Shipman N. , Lessard C. Pressure applied by the emergency/israeli bandage // Milit. Med. – 2009. Vol. 174(1). – P. 86 -92.

МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

«Quik. Clot» • По результатам испытаний был признан лучшим гемостатиком для остановки наружных кровотечений (Alam H. B, Uy G. B. , Miller D. et al. Comparative analysis of hemostatic agents in a swine model of lethal groin injury // J. Trauma. – 2003. - Vol. 54 – P. 1077 -1082. ) • На снабжении американской армии с 2002 г. • Одобрен FDA • Успешно применялся в Ираке и Афганистане

«Quik. Clot» : результаты применения в Ираке (Operation Iraqi Freedom) • 80 случаев применения на наружных ранах, 20 – при внутреннем кровотечении • Эффективность на догоспитальном этапе 100% • Общая эффективность – 92%

Средство перевязочное гемостатическое «ГЕМОСТОП» - Патент РФ № 2414225 (на изобретение) «Местное гемостатическое средство» . Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/07420 модифицированный, активированный синтетический цеолит Na. Ca. AX, обладающий заданными целевыми свойствами.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ МОЛЕКУЛЯРНОЕ СИТО Н 2 О гемостоп Ca 2+ Н 2 О Ca 2+ XIIa XIa Тканевой фактор фибриноэритроцитарный тромб + VIIa IXa VIII X Xa V протромбин IIa фибриноген Контакт с препаратом 10 мин фибрин XIIIa стабилизированный фибрин

Преимущества перед жгутами • Не вызывает ишемию конечности (не ограничивает по времени эвакуацию!) • Эффективен при ранениях шеи, паха, ягодичной области • Может применяться при ранах различной площади и рельефа • Останавливает артериальные, венозные и капиллярные кровотечения • Эффективность при наружном кровотечении – 100% (Рева В. А. Обоснование системы временной остановки наружного кровотечения при ранениях магистральных сосудов конечностей на догоспитальном этапе. Дисс…канд. мед. наук: 14. 01. 17. Спб, ВМед. А, 2011. )

Структура методов остановки кровотечений

Алгоритм остановки наружного кровотечения Травматическая ампутация конечности, инородное тело, терминальное состояние? да нет Гемостатическое средство на основе цеолита + давящая повязка + провизорный жгут Выраженное кровотечение из раны? нет да НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА нет Возобновление кровотечения? да Повторное применение средства на основе цеолита нет Гемостаз устойчивый? да Эвакуация

Перспективы развития

Ультразвуковой жгут • • Использует сфокусированные лучи ультразвука (звуковые волны с частотой выше слышимой) для бесконтактного свертывания сосудов не зависимо от глубины их расположения. Когда такой жгут будет наложен на поврежденную конечность, он самостоятельно сможет определить место повреждения сосудов или артерий и затем остановить кровотечение, фокусируя лучи ультразвуковых волн в процессе известном как высокоинтенсивный фокусированный ультразвук.

БИОПОЛИМЕРЫ Преимущества перед другими гемостатиками: -не вызывает нагревания раны -биодеградируем - возможно использование в повязках Хитозан - это гидрофильный биополимер, получаемый путём деацетилирования хитина, главного структурного компонента панцирей ракоообразных (крабов и креветок). Механизм действия хитозана основан на электростатическом взаимодействии между клеточными мембранами эритроцитов и молекулами полимера, в результате чего, происходит склеивание эритроцитов с образованием плотного сгустка. До После

Фильм