История болезни ЮГАЙ В 718 -2 ТЕРАПИЯ

Зарегистрируйтесь, чтобы просмотреть полный документ!

История болезни ЮГАЙ В. 718 -2 ТЕРАПИЯ

Паспортная часть 1. И. Ф. О. : Махмутов Курбан 2. Дата рождения: 04. 11. 1966 г. р. 3. Место проживания: Г. Алматы 4. Дата поступления: 19. 10. 2016 г.

Жалобы: Чувство “комка” в горле справа, усиливается при глотании и в горизонтальном положении, удушье. Осиплость голоса? ______. Кашель_____.

Anamnesis morbi: Чувство “комка” в горле около 2 месяцев. Также заметил визуально, что правая сторона шеи немного больше чем левая. К врачам не обращался, лечение не принимал. Обратился по месту жительству к эндокринологу, когда чувство “комка” в горле стало больше. Был направлен эндокринологом в клинику внутренних болезней Каз. НМУ.

Anamnesis vitae: Рос и развивался соответственно возрасту. По профессии тренер по боксу. Хронические заболевания отрицает. Туберкулез, гепатиты, инфекционные, кож. вен. заболевания отрицает. Травм и операций не было. Наследственность не отягощена. Аллергический анамнез не отягощен.

Status praesens: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, правильно отвечает на вопросы. Вес___. Рост___. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Отеков_____. Язык____. Периферические лимфоузлы______. Опорно-двигательный аппарат и суставы______. Тремор конечностей______. В позе Ромберга____. Живот_____. Границы сердца_______. Сердечные тоны_______. ЧСС_____. АД_____. В легких_______. Стул оформленный, регулярный. Мочеиспускание_____.

На основание вышеперечисленных жалоб, анамнеза, осмотра выставляется предварительный диагноз: Узловой зоб.

План обследования: 1. ОАК 2. ОАМ 3. БАК(АЛТ, АСТ) 4. ТТГ, Т 4 5. Узи ЩЖ 6. ЭКГ План лечения: 1. Диета № 15 2. Режим IIIА

Лабораторно-инструментальные обследования: ОАК: Hb-130 г/л, эритроциты-4, 8 х 10*12/л, лейкоциты-4, 9 х 10*9/л, СОЭ-20 мм/ч. ОАМ: уд. Вес- 1028, лейкоциты-4 -5 в п/з, эритроциты-1 -2 в п/з. БАК(АЛТ, АСТ)-АЛТ-10 Ед/л, АСТ-15 Ед/л. УЗИ ЩЖ: Узловое образование правой доли d(1, 5 -2, 0). Объем 18 мл. ТТГ-2, 0 МЕ, Т 4(свободный)-15 МЕ. ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 80, ЭОС нормальное положение.

На оснований лабораторно-инструментальных данных выставляется клинический диагноз: Нетоксический одноузловой зоб, нормоплазия, МКБ? . Доп. Исследования: Назначается УЗИ почек в связи с наличием эритроцитов 1 -2 в п/з в моче, биопсия правой доли ЩЖ.

Доп. Лабораторно-инструментальные исследования: УЗИ почек: S правой 42, 6 кв. см. S левой 41, 4 кв. см. ЧЛС не расширен, уплотнен, контур четкий, ровный, почки подвижны. Паренхима сохранена. Конкременты мелкие слева. Кальцинаты-, Кисты-. Заключение: МКБ. Биопсия ЩЖ: узловой зоб (кистозно-измененный узел, соответствует узловому зобу), n 57 (57. 0%)(подтвержденная доброкачественность).

На оснований доп. лабораторно-инструментальных данных подтверждается клинический диагноз: Нетоксический одноузловой зоб, нормоплазия, МКБ. Лечение: Хирургическое вмешательство, поддерживающая терапия мерказолилом 60 мг. 4 раза в день в течении 1, 5 -2 года, с улучшением состояния суточная доза 5 -10 мг.

Скачать презентацию История болезни ЮГАЙ В 718 -2 ТЕРАПИЯ

История болезни(узловой зоб).pptx

Количество слайдов: 12