История болезни Выполнила Врач интерн Игембаева К

«История болезни» Выполнила: Врач интерн Игембаева К. О. 604 2

Паспортные данные Ф. И. О. Марат Каусар Алматкызы Пол: женский Возраст: 22. 03. 2016 (1 год ) Национальность: казашка Место жительство: Жамбылская область, г. Тараз, ул. Кикбаева 37 Поступил: 07. 04. 17 г Дата курации: 07. 04. 17 г Клинический диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение, приступный период, ДН 1 степени. • Сопутствующий диагноз: Пневмония, правосторонняя, внебольничная, затяжное течение. • •

Жалобы • На затрудненное дыхание • Слабость • одышку.

Анамнез жизни • Ребенок от 2 беременности, протекавшей без патологии, срочных родов с весом 3368 г. Ростом 53 см ог 35 см. По шкале Апгар 8 9 баллов. Находилась на грудном вскармливании до 5 мес. , затем переведена на смесь. Прививки получает по индивидуальному графику. Перенесенные заболевания: ОРЗ, 2 раза пневмонию( 21 день, 1, 5 мес. ). Наблюдается невропатологом с диагнозом ГИЭ. Аллергический и наследственный анамнез не отягощены.

Анамнез заболевания • С рождения отмечалась иктеричность кожи в первой зоне по Крамеру. В возрасте 21 день ребенок был госпитализирован в стационар с диагнозом: Постнатальная пневмония острое течение тяжелая форма ДН 1 стеепени. Неонатальная желтуха, синдром холестаза, ГИЭ, синдром гипервозбудимости. Получила лечение: ампициллин в/в струйно, УВЛ кислород). В 1, 5 мес вновь перенесла пневмонию: внебольничную, острое течение, тяжелая форма. При стационарном лечении получила в/в струйно цеф 4, преднизолон, ингаляции с пульмикортом. В настоящее время в теч 25 дней у ребенка отмечаются вышеизложенные жалобы. Получала через небулайзер амбробене, кетотифен, эффекта не отмечалось.

Обьективно • Состояние ребенка при поступлении тяжелое, за счет явлений БОС, явлении ДН 1 степени, симптомов интоксикации. Самочувствие страдает. Эмоционально лябилен. Нормального телосложения, удовлетворительного питания. Температура тела в пределах нормы. Кожные покровы бледные, чистые. В зеве спокойно. Носовое дыхание свободное. Кашель редкий, малопродуктивный, дренаж мокроты вялый. Периодически выслушиваются оральная крепитация, преимущественно по утрам. Одышка умеренная, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры.

• Аускультативно дыхание ослаблено с обеих сторон, выслушиваются масса влажных средне пузырчатых влажных хрипов по всем легочным полям с обеих сторон, выдох удлинен. Сердечные тоны умеренно приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание не нарушены.

В плане обследования • ЭКГ • Бак посев мокроты на вторичную флору, на грибы • Рентгенограмма органов грудной клетки • ОАК, биохимия крови –lg. E; Бронхоскопия • Коагулограмма • Определение группы крови

Лабораторные данные. •

Лабораторные данные. • Цитология мокроты плоский эпителий в умеренном кол ве, кокковая флора++, нейтрофилы сплошь, эозинофилия в умеренном кол ве. Картина воспалительного процесса, возможно бактериального харакера. • БАК: общ бил 10, 4, АСТ 23, 7, АЛТ 11, 40 • ОАМ без патологии • Кал на я/г –отр • Бак посев отр • ВИЧ отр

• На рентгенограмме в прямой проекции определяется слабоинтенсивные очагово сливные тени в нижнемедиальной зоне справа с нечеткими контурами сердца на фоне сгущения, усиления бронхососудистого рисунка пот медиальным зонам с обеих сторон. Корни легких справа уплотнены, не расширены. Тень сердца типично расположена, границы сердца в поперечнике не расширены. Синусы свободны. Заключение: Картина правостронней пневмонии. • ЭХО КГ без патологии

План терапии и ухода • • • Режим щадящий, обильное питье Дренажное положение тела Доступ свежего воздуха (Прогулка по расписанию) Уход за полостью рта, носа Стол № 16 б • а/б терапия с учетом чувствительности( цефтизадим 250 мг 1 р в день) • Ингаляция с ГКС пульмикорт по 0, 5 мг * 2 раза • Ингаляция с бронхомуколитиками беродуал по 10 кап * 3 раза; гипертоническим раст. 3% * 2 раза

Обоснование клинического диагноза • На основании жалоб при поступлении на длительный малопродуктивный кашель, с переходами на сухой приступообразный доходящий до рвоты, с отхождением серозной мокроты, затрудненное свистящее дыхание. • На основании анамнеза заболевания, обьективных данных, лабораторных данных, рентгена ОГК выставляется диагноз: Бронхиальная астма, тяжелое течение, приступный период, ДН 1 степени.

Бронхиальная астма у детей? Бронхиальная астма (БД) хроничес кое воспалительное заболевание дыха тельных путей, которое проявляется: 1. полной или частичной обратимой об струкцией дыхательных путей, 2. отека и инфильтрации стенки бронха воспалительными клетка ми , 3. гиперсекреции слизи, 4. утолщения базальной мембраны; 5. эпизодами кашля, свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди, кото рые возникают преимуществен но в ночное время или ранним утром; 6. гиперреактивностью дыхательных пу тей.

Профилактика • Первичная профилактика. Профилакти ка БА связана с предупреждением развития аллергии у ребенка. • 1. Следует поощрять грудное вскармлива ние • 2. Курящих родителей необходимо предуп редить о вреде курения для ребенка.

Вторичная профилактика. • Мероприятия по вторичной профилактике БА и аллергии ориентированы на детей, у которых доказано наличие сенсибилизации, возможно наличие астмаподобных симптомов, но БА еще нет. Это дети из групп риска, у которых удается выявить: • семейный анамнез БА или аллергии (риск БА до 50%); • другие аллергические заболевания (атопический дерматит, аллергический ринит, риск БА 10 20%); • повышенную концентрацию общего Ig. E (более 30 МЕ/мл) В целях вторичной профилактики БА в груп пах риска предлагается превентивная тера пия етиризином ц

Третичная профилактика Ø направлена на уменьшение воздействия провоцирующих факторов для улучшения контроля БА у боль ных детей и уменьшения потребности в ле карственной терапии.

Мероприятия для уменьшения воздей ствия аллергенов клещей домашней пыли. • Необходимо использовать специальные непроницаемые чехлы для матрацев, поду шек и одеял. • Ковры или ковровые покрытия следует заменить на линолеум, деревянные полы либо паркет. • Все постельные принадлежности нужно ежедневно стирать в горячей (55 60°С) воде. • Ковры необходимо обрабатывать акарицидными жидкостями и/или таниновой кислотой. • Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА фильтром и пылесборником с толстыми стенками. • Мягкие игрушки нужно стирать в горячей воде или периодически замораживать. При менение домашних ионизаторов воздуха не приводит к уменьшению выраженности сим птомов БА. • Необходимо устранить очаги плесени и не допускать высокой влажности в квартире в течение всего года.

Мероприятия для уменьшения контак та с аллергенами домашних животных. • Не следует пускать животное в спальню или основную жилую комнату. • Для уборки желательно использовать пылесос со встроенным НЕРА фильтром и пылесборником с толстыми стенками. • Даже после полного удаления животных из дома может пройти много месяцев, преж де чем концентрация аллергена снизится до приемлемых величин.

Скрининг Всем детям старше 5 лет с рецидивирую щими свистящими хрипами нужно проводить: • спирометрию; • пробы с бронхолитиком, физической на грузкой; • пикфлоуметрию с ведением дневника са моконтроля.

Медикаментозное лечение бронхиальной астмы • Препараты для лечения бронхиальной астмы (БА) могут быть классифицированы на контролирующие и симптоматические. • Контролирующие средства, как правило, принимаются ежедневно в течение длительного времени и являются базисными препаратами для поддержания контроля БА.

• Процесс лечения больных БА организуется в соответствии с пятью «ступенями» , на каждой из которых повышается интенсивность терапии (вид, дозы и/или кратность назначений препаратов), необходимой для достижения контроля БА.