ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ С. ВЛАДИМИРА ВАСИЛЬЕВИЧА 59 ЛЕТ Куратор: клинический ординатор Сотникова С. Ю.
Жалобы • На общую слабость; • Подъем температуры тела до цифр 37. 4 -37. 8 С в дневное и вечернее время, сопровождающееся ощущением учащенного сердцебиения; • Боли в области послеоперационных рубцов (в области грудины, правой голени), левой половины грудной клетки, левой верхней конечности по внутренней поверхности плеча, припухлость и болезненность левой локтевой ямки.
Анамнез заболевания: • В течение многих лет эпизодически беспокоит повышение АД с максимальными цифрами 150/100 мм рт ст. За медицинской помощью не обращался, гипотензивную терапию регулярно не принимал. В апреле 2008 г. при плановом профосмотре, при нормальном самочувствии на ЭКГ были зарегистрированы признаки острого инфаркта миокарда. Бригадой СМП экстренно доставлен в НУЗ ОБ на ст. Курск, где, со слов больного, имела место кратковременная потеря сознания, появились выраженные загрудинные боли. Выставлен диагноз: ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочно-верхушечно-боковой области левого желудочка от 31. 03. 08 г. ХСHI. Болевой синдром не рецидивировал. Проводилось лечение: промедол, гепарин, аспирин, нитроглицерин, эналаприл, бисопролол, симвастатин. На ЭХО КГ от 15. 04. 2008 г выялены признаки формирующейся аневризмы верхушки сердца. Выписан в удовлетворительном состоянии.
• В последующем на фоне антиангинальной терапии (пектролом – 30 мг утром , бипролом 2. 5 мг утром, кардиомагнилом 75 мг вечером) давящие боли в сердце сохранялись на уровне III ФК, стала беспокоить одышка при обычной физической нагрузке. • Освидетельствован МСЭК. Определена 2 группа инвалидности. Состоял на диспансерном учете у кардиолога по месту жительства. Постоянно принимал кардиомагнил, бипрол, вазилип, берлиприл, пектрол. Преимущественно достигнутые цифры АД – 110/70 -130/85 мм рт ст; ЧСС – 65 -85 ударов в мин; общего холестерина – 2, 834, 98 ммоль/л.
• В марте и июле 2009 г находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении НУЗ ОБ ст. Курск с диагнозом ИБС: нестабильная стенокардия со стабилизацией в стабильную стенокардию напряжения III ФК. ПИКС (ИМ 2008 г) ХСН IIA, IIФК. Хроническая аневризма передней стенки ЛЖ. Атеросклероз аорты. Проведено лечение гепарином, ацекардолом, бипролом, нитроглицерином, пектролом, симвором. • После выписки принимал конкор 2. 5 мг 1 раз в день, кораксан 2. 5 мг 1 раз в день, тенокс 2. 5 -5 мг 1 раз в день, престариум А 2. 5 мг 1 раз в день, кардиомагнил 75 мг 1 р в день, верошпирон 25 мг 1 раз в день, вазилип 20 мг вечером. Ежегодно находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении по месту жительства с целью экспертизы перед МСЭК. Наблюдался у кардиолога ОКП.
• Учитывая сохранение стенокардии III ФК на фоне подобранной комплексной медикаментозной терапии, был госпитализирован в кардиологическое отделение КОКБ для обследования и коррекции лечения с возможным проведением плановой коронароангиографии с целью определения показаний для реваскуляризации миокарда. • С 26. 06. 12 г по 05. 07. 12 г. находился на стационарном лечении в кардиологическом отделении КОКБ. • З июля 2012 г. выполнена КАГ: Правый тип кровоснабжения сердца. Ствол левой коронарной артерии стенозирован до 40%. Передняя нисходящая артерия (ПНА) стенозирована в устье до 70%, окклюзировна в средней трети, постокклюзионные сегменты заполняются по межсистемным коллатералям. Огибающая артерия (ОА) диффузно изменена, ветвь тупого края стенозирована до 50%. Правая коронарная артерия (ПКА) диффузно изменена, стенозирована на протяжении до 60% с вовлечением устья задней нисходящей артерии - стеноз 80%. Акинез верхушки ЛЖ.
• Проведено лечение: конкор, кардиомагнил, вазилип, престариум А, тенокс. С диагнозом: ИБС: стабильная стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2008 г. ). Хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Атеросклероз аорты. Коронарография от 3. 07. 2012 г. : приустьевой стеноз ПМЖА в ср/3 до 70%, стеноз ПКА до 60%, бифуркационный стеноз с вовлечением устья ЗМЖА 80%. Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая степень АГ 2, гипертрофия миокарда левого желудочка. Степень риска 4. ХСН IIA III ФК. Атеросклероз магистральных артерий нижних конечностей, внечерепных отделов брахиоцефальных артерий. Варикозная болезнь левой нижней конечности. ХВН II ст. направлен на хирургическое лечение в ФГБУ «РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН»
• С 27. 08. 2012 г по 14. 09. 2012 находился в отделение кардиохирургии ФГБУ «РНЦХ им. Б. В. Петровского РАМН» . Эхо. КГ • Левый желудочек КДР- 4, 7 см (N до 5, 5 см), КСР- 3, 5 см, т. МЖП-1, 2 см, т. ЗСЛЖ-1, 3 см, КДО-115 мл, КСО- 50 мл, УО- 65 мл, ФИ- 57 %. Выраженные атеросклеротические изменения корня и стенок аорты. Незначительное увеличение полости левого предсердия. Незначительная гипертрофия миокарда левого желудочка. Диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка I типа. Нарушение локальной сократимости миокарда левого желудочка. Митральная недостаточность 1 степени. Трикуспидальная недостаточность 1 степени. Дополнительные хорды.
Допплер • Брахиоцефальный ствол обычного хода; проходим. • ОСА справа Vs 56 см/с; Vd 15 см/с; непрямолинейность хода; степень стеноза 30 %; структура АСБ: гетерогенная; преимущественно гиперэхогенная; форма: концентрическая; контур ровный; гемодинамическая значимость: ускорение ЛСК нет, турбулентность нет; • ОСА слева Vs 64 см/с; Vd 22 см/с; непрямолинейность хода; степень стеноза 30 %; структура АСБ: гетерогенная; преимущественно гиперэхогенная; форма: полуконцентрическая; контур ровный; гемодинамическая значимость: ускорение ЛCK нет турбулентность нет; • ВСА справа деформация хода: С-изгиб; в дистальном отделе, степень стеноза 50 %; протяженность стеноза 14 мм; структура АСБ: гетерогенная; преимущественно гиперэхогенная; форма: концентрическая; контур ровный; гемодинамическая значимость: ускорение ЛСК нет турбулентность нет; • ВСА слева непрямолинейность- хода; гемодинамическая значимость: ускорение ЛСК нет, турбулентность нет;
• Пкл. А справа степень стеноза 20 %; кровоток магистральный; • Пкл. А сдева кровоток магистральный; • ПА справа деформация хода: непрямолинейность хода; во II сегменте, Vs 34 см/с; Vd 11 см/с; IR 0, 68 • ПА слева деформация хода: непрямолинейность хода; во II сегменте, Vs 35 см/с; Vd 12 см/с; IR 0, 66 • При ДС: лучевые артерии: справа d= 2 мм; слева d= 2 мм; кровоток магистральный; т. Аллана: справа - смешанное заполнение; слева - преобладание кровотока по лучевой артерии; • ВГА справа d 2, 2 мм; кровоток магистральный; • ВГА слева d 2 мм; кровоток магистральный; • Общая бедренная артерия D стеноз 35 %; S Стеноз 30 %; Поверхностная бедренная артерия стеноз 45 %; S стеноз 30 %. Дистальные отделы артерий без гемодинамически значимых стенозов.
УЗИ брюшной полости • УЗИ признак умеренных диффузных изменений ткани печени, поджелудочной железы; холестероз стенки желчного пузыря. Выраженный атеросклероз брюшной аорты. Диффузные изменений почек, МКБ, единичные камни в обеих почках, мелкие кисты в обеих почках. Полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки В легких очаговых и инфильтративных теней не определяется. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце в объёме не увеличено. Аорта уплотнена, частично обызвествлена.
05. 09. 2012 выполнена операция: Маммарокоронарное шунтирование диагональной ветви (ДА) и передней нисходящей артерии (ПНА) левой внутренней грудной артерией (ЛВГА), аутовенозное аортокоронарное шунтирование боковой ветви огибающей артерии (БВ ОА) и задней нисходящей артерии (ЗНА) на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК). Швы сняты на 8 сутки, заживление первичное. Со слов больного в раннем послеоперационном периоде и до настоящего времени отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр.
Результаты лабораторно-инструментальных исследований при выписке Общий анализ крови от 13. 09. 2012 Эритроциты 3, 99 (3. 9 - 5. 6 * 10 Л 12 / л); Hb 122 (124 - 172 г/ л); Ht 36(37. 5 - 49. 5 %); СОЭ 52(До 8 мм /час); Тромбоциты 548(180 - 320 * 10 л 9 / л); Лейкоциты 19, 3(4. 0 - 8. 8 *109 / л); Базофилы 1, 98(0 - 1 %); Эозинофилы 0, 99(0 - 5 % ); Палочкоядерные 5, 94 (1 -5 %); Сегментоядерные 72, 28 (40 - 70%); Лимфоциты 13, 86 (23 - 40 %); Моноциты 4, 95 (3 -8 %); Биохимический анализ крови от 13. 09. 1012 Билирубин общий 20, 1 (до 21 мкмоль/л); Белок общий 76 (67 - 87 г/л); Альбумин 40 (34 - 5 г/л); Глюкоза крови 5, 7 (3. 3 - 6. 1 ммоль/л); ACT 28 (до 40 Е/л); АЛТ 61 (до 40 Е/л), Креатинин 97 (62 - 132 мкмоль/л); Билирубин прямой 4, 9 (до 3. 4 мкмоль/л); Щел. фосфатаз 114 (до 306 Е/л); КФК 280 (до 170 Е/л); ЛДГ 430 (до 480 Е/л); Альфа-амилаза 47 (до 100 Е/л] ГГТ 38 (до 50 Е/л);
• По данным ЭКГ (14. 09. 2012) без отрицательной динамики по сравнению с исходом. • По данным рентгеноскопии грудной клетки (07. 09. 2012) незначительное количество жидкости в плевральных синусах. • По данным ЭХОКГ незначительный (0, 6 см) перикардиальный выпот.
Рекомендации: • Показано долечивание в санатории кардиологического профиля. • Строгое соблюдение гипохолестериновой диеты с исключением животных жиров ограничением соли и углеводов. Контроль липидного спектра плазмы (целевой уровень ЛПНП 1, 5 ммоль/л) и сахара крови. • Постепенное расширение режима физической активности. Бинтование оперированной ноги в течение 2 -х месяцев после операций. • Контроль артериального давления, при необходимости подбор гипотензивной терапии. • Продолжить постоянный прием: • Тромбо. Асс 100 мг в первой половине дня после еды; • Конкор -5 мг ктром; • Зокор 20 мг (Крестор, тулип) вечером с коррекцией дозы под контролем липидного спектра плазмы. • Явка к кардиологу 17. 09. 2012 г.
• Со слов больного в устной форме ему было рекомендовано принимать курс антибиотиков в течении 5 дней после выписки (название препарата больной назвать затрудняется). • 21. 09. 2012 г обратился к кардиологу ОКП. Госпитализирован с целью для уточнения диагноза и подбора терапии.
Анамнез жизни • Рос и развивался в соответствии с возрастом. Женат. Имеет 2 детей. Образование среднее. Работал трактористом. Служил в армии с 1972 по 1974 года в стройбате. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Туберкулез, онко-, вензаболевания, вирусные гепатиты, ВИЧинфекцию отрицает. Операции по поводу аппендицита, осложненного кишечной непроходимостью в 1965 году, по поводу послеоперационной грыжи в 1968 году. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. До 2008 года эпизодически употреблял алкоголь, курил на протяжении многих лет.
Объективное обследование Общий осмотр • Общее состояние средней тяжести • Сознание ясное • Положение тела активное • Тип телосложения – нормостенический. • Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. • Послеоперационный рубец длиной около 20 см по срединной линии от яремной вырезки до мечевидного отростка без признаков воспаления. • Послеоперационный рубец длиной около 30 см по медиальной поверхности правой голени от колена до уровня медиальной лодыжки без признаков воспаления. • Послеоперационный рубец длиной около 10 -12 см в правой подвздошной области, около 15 см по срединной линии от пупка до лона.
• Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Тургор кожи сохранен • Кости и суставы не деформированы при пальпации отмечается болезненность в области грудины (в области п/о рубца), передней поверхности левого голеностопного сустава. Температура над суставами не изменена. Кожа обычной окраски. • Мышцы развиты удовлетворительно, болезненность при пальпации мышц левого плеча. • Позвоночник: болезненности при пальпации остистых отростков нет. • Щитовидная железа не пальпируется. • Лимфатические узлы не пальпируются • Температура тела на момент осмотра 37, 1 С
Дыхательная система • Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа. ЧДД – 18 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкусии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Подвижность нижних краев обоих легких по средней подмышечной линии 5 см. При аускультации дыхание везикулярное, незначительно ослаблено в нижних отделах. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система • Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Набухания и систолической пульсации шейных вен нет. • Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках, ритмичный. ЧП – 82 в мин. • При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по средне-ключичной линии. • Границы относительной тупости сердца: • Левая граница – находится в 5 м/р по средне-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, правая граница – в 4 м/р по правому краю грудины, верхняя граница – 3 м/р по левой окологрудинной линии. • При аускультации ритм сердца правильный. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шума трения перикарда нет. ЧСС – 82 в мин. АД – 115/80 мм. рт. ст.
Пищеварительная система • Язык влажный, обложен белым налетом у корня. • Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. • При глубокой методической пальпации по Образцову. Стражеско слепая, сигмовидная, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненны. Печень Пульсации печени нет. Печень не выступает из под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см. Селезенка Размеры селезенки по Курлову: 6*8 см. Селезенка не выступает из под реберной дуги. Не пальпируется
Мочевыделительная система • Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Температурный лист 8: 00 12: 00 16: 00 22: 00 37, 6 21. 09 19: 00 37, 8 22. 09 36. 5 36, 8 37, 3 37, 4 23. 09 36. 5 36, 8 37. 3 37, 4 24. 09 36. 5 36. 7 37. 2
Лабораторно-инструментальные методы исследования: • Общий анализ крови: Показатели Ht, % Hb, г/л Эр*1012/л N (норма) 40 126 4. 1 120 -140 3, 9 -4, 7 ЦП Лейкоциты *109/л П% С% Э% Л% М% СОЭ, мм/ч 0, 9 9, 5 3 64 3 26 4 3 0, 85 -1, 05 4 -9 1 -6 47 -72 0, 5 -5 19 -37 3 -11 2 -15
Общий анализ мочи Показатели Цвет Относительная плотность Реакция Белок Эпителий в п/зр -плоский Лейкоциты в п/зр Эритроциты Соли Глюкоза крови – 5, 0 ммоль/л 24. 09. 2012 Желтая 1017 Кислая 0 2 -4 -
Рентгенография органов грудной клетки • На рентенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Корни не расширены. Синус слева облитерирован. Тень сердца расширена влево.
УЗИ органов брюшной полости Печень: Эхогенность незначительно повышена. Эхоструктура мелкозернистая, несколько неоднородная. Не выступает из под реберной дуги. Размеры: КВР 16, 2 (норма до 15 см), ККР 7, 0 (норма до 10 см). Сосудистый рисунок не изменен. • Диаметр воротной вены 1. 1 (нормак до 1, 4 см), • Печеночные вены – норма • Дополнительных образований не выявлено. • Печеночные протоки не расширены. Холедох в дистальном отделе 0, 4 см (норма до 0, 6 см) Селезенка: 10, 0 *4, 2, S=37 см 2. Стурктура однородная Желчный пузырь 6, 1*2, 4 см (норма 10, 0*3, 5). Форма обычная, стенка не утолщена, содержимое гомогенное. Конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа: головка 2. 2, тело 1. 0, хвост 1, 9 (норма 3. 2 -2, 0 -2, 8). Контуры ровные. Эхогенность обычная с участками фиброза. ГПП не расширен. Заключение: Невыраженные диффузные изменения печени и поджелудочной железы.
• ЭКГ от 24. 09. 12 г в 8 -20: Заключение: регулярный синусовый ритм. ГМЛЖ. Симптомы увеличения левого предсердия. Рубцовые изменения передней локализации. Перикардиотомический синдром.
• ЭКГ от 02. 03. 2012 года. Заключение: Дилатация левого предсердия. Q-трансмуральные рубцовые изменения передне-перегородочной области левого желудочка. Вероятна хроническая аневризма передне-перегородочной области левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка. Симптомы хронической коронарной недостаточности.
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ • Диаметр аорты – 3, 3 (2, 0 -3, 7) • Стенки аорты уплотнены. • Створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие 1, 7 • Размеры левого предсердия 4, 0 (1, 8 -3, 6 (4, 0)) • Створки митрального клапана уплотнены. Движение створок МК дискордантное, двуфазное. • КДР ЛЖ 4, 5 ( N 3, 7 -5, 6), КСР – 3, 0 • ФВ ЛЖ 62% • ТМЖП 1, 2 (N 0, 6 -1, 1) • Движение МЖП правильное • ТЗСЛЖ 1, 2 (N 0, 7 -1, 1) • КДР ПЖ – 2, 5 (N – 1, 0 -3, 0) • Размер правого предсердия 4, 4*2, 8 (N 4, 0*4, 9) • Гипокинезия МЖП, дискинезия верхушки • Диастолическая функция ЛЖ нарушена по I типу • Допплеркардиография: регургитация МК (+), ТК (+) • Давление в ЛА не увеличено
• Заключение: Уплотнение стенок аорты. Размеры полости левого предсердия на верхней границе нормы. Гипокинезия межжелудочковой перегородки, дискинезия верхушки.
Клинический диагноз • ИБС: Постинфарктный кардиосклероз (ИМ в 2008 г. ). Хроническая аневризма верхушки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: приустьевой стеноз ПМЖА в ср/3 до 70%, стеноз ПКА до 60%, бифуркационный стеноз с вовлечением устья ЗМЖА 80% ( по данным КАГ от 3. 07. 2012 г). Состояние после операции: маммарокоронарное шунтирование диагональной ветви (ДА) и передней нисходящей артерии (ПНА) левой внутренней грудной артерией (ЛВГА), аутовенозное аортокоронарное шунтирование боковой ветви огибающей артерии (БВ ОА) и задней нисходящей артерии (ЗНА) на работающем сердце в условиях параллельного искусственного кровообращения (ИК) от 5. 09. 2012 г. Посткардиотомный синдром. • Мультифокальный атеросклероз: Атеросклероз аорты, брахиоцефальных артерий (ОСА справа степень стеноза 30 %; ОСА слева степень стеноза 30 %; ВСА справа деформация хода: С-изгиб; в дистальном отделе, степень стеноза 50 %); атеросклероз периферических артерий (Пкл. А справа степень стеноза 20 %; общая бедренная артерия D стеноз 35 %; S Стеноз 30 %; поверхностная бедренная артерия стеноз 45 %; S стеноз 30 %). Гипертоническая болезнь III стадии, достигнутая степень АГ 2, гипертрофия миокарда левого желудочка. Степень риска 4. ХСН I. • Тромбоз кубитальной вены? . Варикозная болезнь левой нижней конечности. ХВН II ст. МКБ: мелкие конкременты обеих почек. Кисты обеих почек. Холестероз желчного пузыря.
Лечение Престариум А 5 мг утром Конкор 5 мг утром под контролем АД и ЧСС с последующей титрацией дозы до терапевтической Кардиомагнил 75 мг вечером Предуктал МВ по 1 таб 2 раза в день Крестор 20 мг вечером под контролем липидов крови Ампициллин 3 г 1 раз в день в/в Нимесил 100 мг по 1 пакету 1 раз в день Верошпирон 25 мг 1 раза в день
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ С ВЛАДИМИРА ВАСИЛЬЕВИЧА 59 ЛЕТ Куратор
Обход АКШ.ppt