история болезни
Первая «хирургическая» история болезни качественно отличается от тех, которые пишутся на старших курсах и преследует основную цель – приобретение навыка обследования больного с типичным хирургическим заболеванием.
Образец оформления титульного листа истории болезни. ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Медицинский факультет Кафедра общей хирургии с курсом топографической анатомии и оперативной хирургии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больной ________________________ Возраст __________ Диагноз: Основной________________________ Осложнение основного__________________ Сопутствующие заболевания_______________ Куратор: студент (ка) Группа _________ Курс__________ Ф. И. О. _________ Проверил _______
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Ф. И. О. больного Возраст Дата поступления Дата выписки Профессия Домашний адрес Лечебное учреждение, направившее больного Диагноз направившего учреждения Диагноз при поступлении Диагноз клинический Основной диагноз: Осложнение основного заболевания: Сопутствующая патология:
ЖАЛОБЫ. Жалобы : главные и дополнительные Вначале выясняют главные жалобы. При наличии болей необходимо установить: 1. точную локализацию и иррадиацию болей, 2. характер и интенсивность 3. время и причины их возникновения, 4. , связь болевых ощущений с приемом пищи, физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями. 5. что способствует усилению или ослаблению этого болезненного ощущения;
Далее выясняют дополнительные жалобы, чтобы выяснить состояние других органов и систем (status functionalis): Изменение общего состояния – похудение, лихорадка, слабость, отеки, головная боль. Система дыхания – кашель, мокрота, кровохарканье, боли в грудной клетке, в горле. Сердечно-сосудистая система – сердцебиение, одышка, боли в области сердца и за грудиной, отеки на ногах. Система пищеварения – аппетит, насыщаемость, вкус во рту, жажда, слюнотечение, отрыжка, икота, изжога, тошнота, рвота, глотание и прохождение пищи, боли в животе, распирание, тяжесть в животе, характер стула и дефекация.
Эндокринная система – нарушение роста (нанизм, гигантизм) и телосложения, нарушение веса (ожирение, истощение) изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубение, гиперпигментация, расчесы), нарушение первичных и вторичных половых признаков, олиго -, дисменорея у женщин, импотенция у мужчин, снижение полового влечения, изменение волосяного покрова (гипертрихоз у женщин, выпадение волос на обычных местах), гинекомастия у мужчин, пропорциональность фигуры. Опорно-двигательный аппарат – боли и затруднения в суставах конечностей и позвоночнике, припухлость суставов, их покраснение. Стойкость или летучесть болей, время их появления, наличие утренней скованности. Боли в мышцах, ослабление мышечной силы. Нервная система – сон, головные боли, головокружение, психическая сфера (сон, раздражительность или безразличное отношение к окружающей обстановке), зрение, слух, обоняние. NB! Опрос идет по всем системам и органам, но описываются только предъявляемые пациентом жалобы.
ANAMNESIS MORBI (история настоящего заболевания). При расспросе больного куратору необходимо выяснить: Когда, где и при каких обстоятельствах заболел. С чем связывает больной свое заболевание. Предшествовали ли началу заболевания погрешности в диете, злоупотребление алкогольными напитками, физическое или умственное переутомление, переохлаждение, психологические травмы, недостаточный сон, инфекция и др. Начало заболевания – острое или постепенное. Первые симптомы заболевания.
ANAMNESIS VITAE (история жизни). Бытовые условия. Трудовой анамнез. Характер питания. Пребывание на воздухе, занятия физической культурой и спортом. Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков
Перенесенные заболевания, травмы, операции. Отдельно расспрашивают о таких заболеваниях, как: вирусный гепатит А, В, С, СПИД, венерические заболевания, туберкулез, сахарный диабет, онкозаболевания. Болезни ближайших родственников. Переносимость лекарственных веществ. Переливание крови или кровезаменителей и реакция организма на переливание. Проводилось ли лечение глюкокортикостероидами. Цель. Длительность и суммарная доза курса.
STATUS PRAESENS (объективные данные). Позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных органов и систем. План исследования: -общий осмотр -пальпация -перкуссия -аускультация Исследуют кожу, подкожную клетчатку, видимые слизистые оболочки, лимфатическую систему, опорно-двигательный аппарат, сердечно-сосудистую систему, систему дыхания, пищеварения, мочеполовую, эндокринную, нервную системы.
Общий осмотр. Общее состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Сознание (ясное, ступор, сопор, кома). Выражение лица (обычное, одутловатое, лихорадочное лицо, изменение черт, асимметрия движений мышц лица и др. ). Положение больного (активное, пассивное, вынужденное). Конституция (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая). Телосложение. Осанка и походка. Рост, масса тела. Температура тела.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ. Исследование кожи и видимых слизистых оболочек. -Окраску кожи -Рубцовые изменения кожи -Эластичность кожи -Распределение волосистости на коже -Подкожная клетчатка -Состояние слизистых оболочек
Лимфатическая система. Величин лимфоузлов; консистенция; отношение друг к другу; подвижность, спаянность с окружающими тканями; болезненность; изменение цвета кожных покровов над лимфоузлами. лимфатические узлы пальпируются в определенной последовательности, круговыми движениями II, III, IV пальцев.
Опорно-двигательный аппарат. Мышечная система. Путем сравнения правой и левой стороны выявляют наличие выраженных атрофий мышечного аппарата. При пальпации мышц обращают внимание на мышечный тонус (плотность, дряблость) и выясняют, нет ли какихнибудь уплотнений в толще мышц (организовавшиеся гематомы, инфильтраты после инъекций, оссифицирующий миозит). Мышечная сила кисти определяется сравнительно на обеих руках, пожатием руки
Костная система. - пропорциональность соотношений частей скелета и грубых деформаций - соотношение костей в области суставов. - утолщения надкостницы (исследованию должны быть подвергнуты все кости скелета).
Суставная система. -припухлость в области сустава - цвет кожных покровов; -болезненность при пальпации -местная температура над суставами -взаимоотношение составляющих суставы отделов конечности -активность движений в суставе (степень ограничения активности); -пассивные движения для шаровых суставов – ротационные, для блоковидных – боковые.
Нервная система. состояние эмоциональной сферы больного, его характер, настроение (спокойное, приподнятое, подавленное, тревожное); вегетативная нервная система (дермографизм, выявление асимметрии, изменение артериального давления, гипергидроз, нарушение потоотделения); координацию движений (походка, поза Ромберга), исследование рефлексов.
Исследование рефлексов: Реакция на свет. Рефлекс на конвергенцию. Рефлекс роговицы. Глоточный рефлекс. Рефлекс двуглавой мышцы. Рефлекс трехглавой мышцы. Пястнолучевой рефлекс. Брюшные рефлексы. Коленный рефлекс. Рефлекс ахиллова сухожилия. Подошвенный рефлекс. Клонус стопы
Система органов дыхания. При осмотре носа обращают внимание на: деформацию, участие крыльев носа в дыхании. кровотечения, гноетечение, запах из носа, болевые ощущения, состояние придаточных пазух носа,
При осмотре глотки и гортани обращают внимание на: состояние задней стенки глотки (цвет слизистой, налет), миндалины (полнокровие, покраснение, гнойные пробки), охриплость голоса.
При осмотре грудной клетки обращают внимание на: форму грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая или патологическая. ассимметрию грудной клетки, положение лопаток, ширину межреберных промежутков, тип дыхания, число дыхательных движений в минуту, глубину и ритм дыхания, болезненность при пальпации грудной клетки, определение голосового дрожания, определение движения грудной клетки при дыхании, определение трения плевры на ощупь и шума плеска. oкружность грудной клетки при спокойном дыхании, на максимальном вдохе (экскурсия грудной клетки).
Перкуссия легких. Различают сравнительную и топографическую перкуссию.
Положение верхних границ легких: Поля Кренига: справа – 7 см, слева – 7, 5 см Справа Слева Спереди 5 см 5 см Сзади уровень остистого отростка VII шейного позвонка Нижняя граница легких: Linea Справа Слева Parasternalis 5 ребро Medioclavicularis 6 ребро Axillaris ant. 7 ребро Axillaris med. 8 ребро Axillaris post. 9 ребро Scapullaris 10 ребро Paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижних легочных краев: Linea Справа Слева Вдох Выдох Mediaclavicularis 3 3, 5 - - Axillaris media 3 3 3, 5 Scapullaris 2, 5 3 2, 5 Аускультация легких. Бронхофония
Сердечно-сосудистая система. При осмотре ССС обращают внимание на: внешний вид больного, его положение в постели, окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие отеков, своеобразную форму пальцевых фаланг ( «барабанные палочки» ). Сначала проводят исследование артерий и вен. Исследование периферических сосудов (артерий, вен) Характеристика верхушечного толчка.
Перкуссия. Граница Справа Относительной тупости Абсолютной тупости IV межреберье на 1 см кнаружи от IV межреберье по левому краю правого края грудины Слева V межреберье на 1, 5 см кнутри от V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. границы относительной тупости III межреберье по парастернальной IV межреберье по парастернальной линии Сверху
Аускультация сердца.
Пищеварительная система. При осмотре обращают внимание на: Язык, зубы, десны; Мягкое и твердое небо; Зев, заднюю стенку глотки; Миндалины. При осмотре живота обращают внимание на: конфигурацию; состояние средней линии живота, пупка, паховых областей; участие брюшной стенки в акте дыхания; видимую перистальтику; наличие расширенных подкожных вен, рубцов после операции; измеряют окружность живота на уровне пупка на наличие жидкости.
Пальпация живота. Проводится с целью выявления напряженности брюшной стенки, точек локальной болезненности, уплотнений, перитонеальных симптомов. Глубокая пальпация ЖКТ выполняется против хода кишечного содержимого от сигмовидной кишки. При пальпации печени и селезенки обратить внимание на: увеличение, свойства края и поверхности, болезненность, консистенцию (твердая, мягкая). Методом перкуссии определить верхнюю и нижнюю границы печени по Курлову линии правая средне- передняя срединная левая реберная дуга ключичная размеры 9 см 8 см 7 см
Мочеполовая система. При осмотре больного обращают внимание на: цвет кожи; припухлость в поясничной области; отеки; болезненность при поколачивании почечной области сзади; Пальпация. Почки пальпируются в положении больного лежа и стоя. Применяют пальпацию по методу Образцова и Боткина. Обращают внимание на форму, величину почек, характер поверхности, болезненность, консистенцию, подвижность. У женщин пальпируют низ живота (матку и придатки).
Эндокринная система. При осмотре обращают внимание на: выражение лица больного; переднюю поверхность шеи (осмотр и пальпация щитовидной железы); соответствие умственного и физического развития возрасту; соответствие вторичных половых признаков паспортному полу; рост (нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела); ожирение, истощение; волосяной покров (гипертрихоз, облысение); состояние кожи, равномерность распределения подкожножирового слоя.
Пальпация щитовидной железы. Исследующий помещает 4 согнутых пальца обеих рук глубоко до заднего края грудинно-ключичнососцевидной мышцы, а большой палец – за ее передний край. Во время пальпации больному предлагают производить глотательные движения.
STATUS LOCALIS (местное проявление хирургического заболевания). Структура локального статуса: 1. Осмотр 2. Пальпация 3. Перкуссия 4. Аускультация 5. Специальные методы исследования
Осмотр. Местное изменение окраски кожных покровов. При наличии следующих симптомов: Мондора, Хальстеда, Турнера, Лагерлефа, Дэвиса, Кюллена, Грюнвальда, у больного можно заподозрить острый панкреатит. Наличие рубцовых изменений кожи (указывается величина рубца, его локализацию, состояние (наличие или отсутствие признаков воспаления). Наличие сыпи: пятно, узелок, узел, волдырь, пузырь, эритема. Вторичные сыпи: чешуйка, экскориация, корка, струп, трещины, язвы, эрозии.
При обнаружении язв отмечают их расположение, размеры, характер краев (омозоленные, вывороченные, подрытые, фестончатые), дно (плоское, кратерообразное, бугристое), цвет и характер грануляций, состояние окружающей кожи (пигментация, воспалительные или рубцовые изменения), характер и количество отделяемого. Дистрофические изменения кожи проявляются шелушением, истончением, выпадением волос. Форма. Принято различать припухлость и опухоль. Припухлость может быть обусловлена воспалением, отеком, тогда как при опухоли этих признаков нет. Форма опухоли может быть округлая, грушевидная, яйцевидная, продолговатая, цилиндрическая, неправильная и т. д.
Пальпация дополняет данные, полученные при осмотре. Так определяется более точно положение, форма и величина опухоли или припухлости. -консистенция исследуемого образования (плотная, мягкая, тестоватой консистенции (палец погружается при давлении, оставляя ямку), эластичной (как резиновый мяч). Скопление жидкости в тканях бывает в виде инфильтрации, или в виде скопления в отдельной полости. Для скопления жидкости в полости характерен симптом флюктуации, а иногда эластичная напряженность. Пальпацией также можно определить скопление воздуха при подкожной эмфиземе, газа при газовой гангрене. При переломах трубчатых костей движение отломков приводит к крепитации вследствие трения костных отломков.
Объем. Смещаемость опухоли При пальпации можно определить пульсацию, она свойственна артериальным аневризмам и сосудистым опухолям. В диагностике артериальной патологии большое значение имеет пальпация артерий (см. status praesens). Снижение, отсутствие пульса - симптомы окклюзии вышележащего сегмента артерии.
Местная температура Повышенная болевая чувствительность Для определения болевой чувствительности при пальпации брюшной полости имеют значение следующие симптомы: при остром аппендиците: Бартомье-Михельсона, Ситковского, Воскресенского, Крымова, Ровзинга, Образцова, Щеткина-Блюмберга. при остром холецистите: Керра, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, Курвуазье, Щеткина-Блюмберга. при остром панкреатите: Мейо-Робсона, Кача-Мейо-Робсона, Воскресенского, Раздольского, Кертэ, Бергмана-Калька. при непроходимости кишечника: Аншютца, Валя, Шланге, Тэвенра. при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки: симптом Щеткина-Блюмберга.
Перкуссия имеет большое значение при многих заболеваниях внутренних органов. При перкуссии грудной клетки определяют границы сердца и легких, а также наличие жидкости в плевральной полости и полости перикарда. При наличии жидкости в плевральной полости наблюдается косая линия (линия Дамуазо) горизонтальный уровень жидкости, что наблюдается при пиопневмотораксе. Перкуссия дает возможность определить положение сердца, причем смещение его может быть результатом скопления жидкости или газа в одной из плевральных полостей. При перкуссии живота можно определить степень вздутия живота, наличие, уменьшение или даже полное исчезновение печеночной тупости, наличие местной болезненности, наличие жидкости в брюшной полости. С помощью перкуссии также можно определить вздутие кишечника, которое часто имеет место при воспалительных процессах брюшной полости.
С целью выявления болевой чувствительности при заболеваниях органов брюшной полости применяется осторожное поколачивание: при остром аппендиците - симптом Раздольского. при остром холецистите - симптом Ортнера, Калька, Василенко, Захарьина, Ражба. при непроходимости кишечника: Валя, Гонгольфа, Матье. при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки - исчезновение печеночной тупости (тимпанит). С целью выявления болевой чувствительности при воспалительных процессах в почках или почечных лоханках применяют легкое поколачивание по поясничной области – симптом поколачивания, симптом Пастернацкого.
Аускультация. Аускультацию сосудов следует проводить во всех точках, соответствующих проекции крупных артерий, особенно при обследовании больных с атеросклеротическим поражением артериальных сосудов. При сужении или расширении артерий выслушивается систолический шум, при сбросе крови из артериального в венозное русло - систолодиастолический шум. Аускультация позволяет получить также много ценных данных при заболеваниях органов брюшной полости. Нормальные кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и вызывают приглушенный булькающий звук. Отсутствие шумов говорит о парезе или паралитической кишечной непроходимости. При усиленной кишечной перистальтике и увеличении количества жидкости в кишечнике отмечается усиленный кишечный шум, что чаще наблюдается при энтерите, перистальтика с металлическим оттенком - при непроходимости. При непроходимости кишечника определяются симптомы: Спасокукоцкого, Тревса, Кенига, Склярова.
Специальные методы исследования. 1. Обследование больных с повреждениями опорнодвигательного аппарата имеет некоторые особенности и заключается в следующем: помимо осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации определяется амплитуда движений в суставе, производимых самим больным (активные движения) и исследующим его врачом (пассивные движения), измеряется длина и окружность конечности, определяется мышечная сила, оценивается степень функционально-анатомических нарушений опорно-двигательного аппарата. При нарушении подвижности в суставе в зависимости от степени ограничения различают следующие состояния: анкилоз – полная неподвижность в суставе. ригидность - сохранение качательных, едва уловимых (не более 50) движений в суставе. контрактура - ограничение подвижности в суставе, определяемое обычными методами исследования и с помощью угломера.
2. При обследовании больных с сосудистыми заболеваниями существуют специальные пробы: При облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей определяются: симптом плантарной ишемии В. А. Оппеля, проба Самуэльса, коленный феномен Д. И. Панченко, проба П. П. Алексеева, проба Мошковича. При заболеваниях вен нижних конечностей проводятся функциональные венозные пробы: Пробы для выявления клапанной недостаточности подкожных вен: Троянова – Тренделенбурга, Гаккенбруха (симптом «кашлевого толчка» ), Шварца (перкуссионная). Пробы для выявления недостаточности коммуникантных вен: Берраз -Шейниса (трехжгутовая), Претта (с двумя бинтами). Пробы для определения проходимости глубоких вен: Дельбе. Пертеса, Претта, лобелиновая проба. Для глубокого тромбофлебита характерны следующие симптомы: Бисхарда, Перлика, Гоманса, Майера, Опитца-Раминеса.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ПРЕДПОЛАГАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ, СООТВЕТСТВУЮЩИЕ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ. 1. общеклинический минимум 2. дополнительные методы исследования. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. Консервативные (медикаментозные, физиотерапевтические и т. д. ). Оперативные (показания к операциям, предоперационный эпикриз, предоперационный период (подготовка больного к операции), протоколы операций).
Оперативный метод лечения - показания к операции - предоперационный эпикриз - предоперационный период (подготовка больного к операции), - протокол операции.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ). ДНЕВНИКИ. Должны отражать суть ежедневного наблюдения за больным в стационаре, где важно отразить динамику состояния больного в течение суток и соответствующую коррекцию в лечении. В начале дневника дается оценка состояния больного. Описываются жалобы за истекшие сутки. Затем приводятся краткие объективные данные по органам и системам, данные измерений (число дыхательных движений, число сердечных сокращений, пульс, артериальное давление, температура, стул, диурез, количество отделяемого по зонду). Далее описывается динамика изменения местного проявления хирургического заболевания (состояние послеоперационной раны с учетом стадийности течения раневого процесса). .
ЭПИКРИЗ. Представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает в себя все следующие разделы: Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения. Дата поступления с указанием порядка поступления (экстренный, плановый). Если больной поступил в экстренном порядке, то указывается время с момента начала заболевания до момента поступления больного в стационар. Жалобы при поступлении. Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о характере и особенностях течения заболевания и его осложнений. Данные исследования. Диагноз. Проведенное в стационаре лечение (оперативное, консервативное). Оценка результатов лечения в стационаре и состояние больного на момент выписки. Заключение стационара: выписывается на работу (режим труда и отдыха), в поликлинику, переводится на долечивание в другое отделение, другой стационар.
РЕКОМЕНДАЦИИ. В отношении режима, диеты, условий работы и образа жизни, вторичной профилактики, медикаментозного (название препарата, способы приема, длительность лечения) или других методов лечения. ПРОГНОЗ. 1. для жизни 2. для полного выздоровления 3. для восстановления трудоспособности. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Приводится список отечественной и зарубежной литературы, использованной куратором при написании данной истории болезни. Дата Подпись куратора.
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию история болезни Первая хирургическая история болезни качественно
история болезни.pptx