История Болезни Группа: ОМ 12 -58 -01 Выполнили: Мамырбеков Ернар Менлаякова Сабина Проверила: Машкунова О. В
Паспортная часть Ф. И. О. больного – Менсеитов Нуржан Амантевич Возраст – 32 года Адрес – г. Актюбинск, улица Кирова 54 Место работы – безработный Дата поступления – 15. 03. 2016 Дата выписки – 2. 04. 2016 Клинический диагноз: Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерва) периферическая форма, активность 2 степени, p/r 3, НФС 2.
ЖАЛОБЫ при поступлении На выраженные боли тянущего характера в плечевых и тазобедренных и коленных суставах, боли на протяжении всего позвоночного столба, болезненность и ограничение движения в суставах, утреннюю скованность до 2 часов, метеозависимость, обющую слабость.
Анамнез заболевания Со слов пациента суставной синдром с 2000 г. Дебют заболевания с болей в левом коленном суставе, обратился к врачу, выставлен диагноз : Ревматоидный артрит. Назначено Бициллинопрофилактика, НПВС. Без положительного эффекта. Через 2 года болт в коленных суставах прошли самостоятельно. В 2012 г в военкомате был выставлен диагноз : Анкилозирующий спондилоартрит, периферическая форма, медленно прогрессирующее течение, активность 1 стенпени. Назначено ГКСтерапия , в течении года. Самостоятельно отменил. В ноябре 2012 г госпитализируется в медцентр Запалног Казахстанского Медцицинского Университета им М. Оспанова с прогрессирующее течение, активность 2 степени, ФН 1. Далее амбулаторно при болях принимает НПВС. Данное ухудшение состояния в течении 6 месяцев , после переохлаждения прогрессировал суставной синдром. Госпитализирован в НИИ У и ВБ для дообледования И коррекции базисной терапии.
Анамнез жизни Кожно-венерологические заболевания, инфекционные заболевания отрицает. Вредные привычки со слов курит, стаж курения 13 лет. 1 пачка в день. Наследствееность: со слов пациента у мамы СД. Аллергоанамнез: со слов пацента не отягощен. Гемотрансфузионный анамнез: ранее со слов пациента препаратов, компонентов крови не переливал.
Status praesens Общее состояние средней тяжести, за счет выраженного суставного синдрома. Сознание ясное, адекватен. Ходьба замедлена из-за скованности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Кожные покровы обычной окраски. Видимые слизистые розовые. Тургор кожных покровов нормальный. Телосложение нормостеническое, повышенного питания. Рост-173, вес-62, имт-20, 72 ОТ-85 см. Т. Тела-36, 6 Периферические лимфоузлы не увеличены.
Костно-суставная система Болезненность и припухлость в тазобедренных коленных суставах. Поясничный лордоз уплощен. Болезненность при пальпации остистых отростоков грудного , поясничного отделов позвоночника резко ограничены (боковые наклоны, повороты в бок). Синдром бокового сжатия отрицательный. Мышечный тонус сохранен.
Бронхо-легочная система Дыхание свободное, через нос. Грудная клетка обычной формы. Бронхиальное дыхание одинаково симметричное. Перкуторно легочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание в верхних и средних отделах. Хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин.
ССС Сосуды шеи без особенностей. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительноый сердечной тупости: правая +1, 5 см от правого края грудины, верхняя в 2 -3 межреберье , левая на 1, 5 см кнаружи от левой СКЛ. Аускультативно тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 64 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст.
ЖКТ Язык чистый, влажный. Живот мягкий б/б. Печенеь не увеличена.
Мочеполовая система Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б/б.
Нейроэндокринный статус СОН-спокоен. Слух-сохранен. Зрение-нормальное. Обояние-нормальное. Осязание-нормальное. Зрачки: D=S. Устойчивость в позе Ромберга полная. Тремора нет. Щитовидная железа не увеличена.
Скачать презентацию История Болезни Группа ОМ 12 -58 -01 Выполнили
Мамырбеков Ернар История болезни.pptx