ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Г. ЛЕОНИДА ЕГОРОВИЧА 50 ЛЕТ Куратор: клинический ординатор Суслова Ю. И.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ Леонид Егорович 50 лет Место жительства: Курская обл. , Тимский р-н. Место работы: водитель Дата поступления: 07. 09. 2012
ЖАЛОБЫ На момент курации предъявляет жалобы на одышку, возникающую при умеренной физической нагрузке, приступы удушья по ночам, проходят самостоятельно; отеки нижних конечностей, передней брюшной стенки, перебои в работе сердца, сердцебиение, общую слабость.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным в течение 3 лет, когда стала беспокоить одышка при умеренной физической нагрузке , лекарства не принимал, за медицинской помощью не обращался, также в этот период отмечает увеличение размеров живота и периодические отеки нижних конечностей. В марте 2012 года во время проф. осмотра на ЭКГ впервые была зарегистрирована фибрилляция предсердий, был назначен кордарон (1 таблетка *2 раза/день). В июле 2012 года отмечает ухудшение состояния после продолжительной умеренной физической нагрузки к выше перечисленным симптомам присоединились приступы удушья в ночное время, перебои в работе сердца, отеки передней брюшной стенки. С данными жалобами был гостипализирован в Тимскую ЦРБ 16. 08. 12. где в ходе обследования был поставлен диагноз: Дилатационная кардиомиопатия в сочетании с ИБС, постоянная форма, фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ГБ IIст. , риск 3. ГМЛЖ III-IV.
ТЕРАПИЯ, ПРОВОДИМАЯ ВЦРБ ТИМСКОГО Р-НА Дигоксин Кардиомагнил Клопидогрель Лизиноприл Конкор Верошпирон Диувер панангин
Анамнез жизни Рос и развивался в соответствии с возрастом. Военная служба в период 1980 -1982 гг. Образование техническое. Из перенесенный заболеваний отмечает простудные 1 -2 раза в год, мочекаменная болезнь (1997 г. ). TBC, онкологические, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает. Операция по поводу водянки правого яичка 03. 2011. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность отягощена (мать страдала ИБС). Из вредных привычек отмечает курение с многолетним стажем (курит по 1 -2 пачки в день, со слов больного алкоголем не злоупотребляет.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Общий осмотр Общее состояние средней тяжести Сознание ясное Положение тела активное Тип телосложения – гиперстенический (ИМТ=44, 3). Кожные покровы и видимые слизистые желтушные, цианотичные, покраснения у околопупочной области. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки. Тургор кожи сохранен. Кости и суставы не деформированы, безболезненны при пальпации. Отсутствие передних зубов на верхней челюсти. Мышцы развиты удовлетворительно, безболезненны при пальпации Позвоночник: Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков шейного отдела позвоночника. Щитовидная железа не пальпируется. Лимфатические узлы не пальпируются. Температура тела на момент осмотра 36, 7 С.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дыхание через нос свободное. Дыхание глубокое, ритмичное. ЧДД – 28 -30 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Одышка инспираторного характера. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Подвижность нижних краев обоих легких по средней подмышечной линии 6 см. При аускультации дыхание вжесткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Набухания и систолической пульсации шейных вен нет. Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках, ритмичный. PS – 122 в `. При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 2 см влево по средне-ключичной линии. Границы относительной тупости сердца: Левая граница – находится в 5 м/р на 2 см влево по среднеключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, правая граница – в 4 м/р на 1, 5 см вправо по правому краю грудины, верхняя граница – на уровне 3 ребра. При аускультации ритм сердца неправильный, тахисистолия, акцент II тона на легочной артерии. Систолический шум под мечевидным отростком, усиливающийся на вдохе (шум Ривелло-Корвало). ЧСС=128 в `. Дефицит пульса -6.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, значительно увеличен в размерах, плотный в околопупочной области, безболезненный при пальпации. При глубокой методической пальпации по Образцову. Стражеско слепая, сигмовидная, восходящая, нисходящая, поперечно-ободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненны. Печень Пульсации печени нет. Печень выступает из под реберной дуги на 1. 5 -2 см. Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см. Печень не пальпируется из-за выраженного асцита. Селезенка Размеры селезенки по Курлову: 4*8 см. Селезенка выступает из под реберной дуги. Не пальпируется. не
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ: Общий анализ крови: Показатели 10. 09 N (норма) Ht, % 43 40 -48 Hb, г/л 158 130 -160 Эр*1012/л 5, 0 4, 0 -5, 0 ЦП 0, 9 0, 85 -1, 05 Лейкоциты *109/л 8, 8 4, 0 -9, 0 П% 1 1 -6 С% 57 47 -72 Э% 3 0, 5 -5 Л% 31 19 -37 М% 8 3 -11 СОЭ, мм/ч 3 2 -10
ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ Показатели Цвет Относительная плотность Реакция Белок 10. 09 желтый 1020 Кислая 0 Эпителий в п/зр -плоский 3 -4 Лейкоциты в п/зр 1 -2 Эритроциты Соли -
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ Показатели 10. 09 Мочевина, ммоль/л 12, 38 1, 7 -7, 5 Креатинин, мкмоль/л 102, 85 53 -115 Билирубин, мкмоль/л 22, 9 -10, 3 -12, 6 9, 2 -20, 7 -25%-75% Холестерин общий Ммоль/л 4, 66 3, 72 -5, 7 АСТ, Ед/л 27, 0 10 -37 АЛТ, Ед/л 27, 7 16 -40 Глюкоза, ммоль/л 3, 84 3, 3 -5, 5
ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ МНО, ПТИ МНО (17. 09. 2012) – ПТИ (17. 09. 2012) –
МР от 07. 09. 2012 - отрицательно СРБ от 10. 09. 2012 – отрицательно Антитела к ВГС не обнаружены, HBs. Ag от 07. 09. 2012 - не обнаружено
ЭКГ от 09. 12: Ритм - фибрилляция предсердий. RR – 0, 4 - 0, 54, ЧСС – 111 -150 в мин, QRS – 0, 09 в мин. Заключение: Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Гипертрофия желудочков сердца. Дистрофические изменения в миокарде. ЭКГ от 10. 09. 12 г. : Ритм – фибрилляция предсердий. RR – 0, 42 в мин, ЧCC – 140 в мин. Заключение: Фибрилляиция предсердий, тахисистолическая форма, сравнительно с ЭКГ от 09. 2012 – без существенной динамики. ЭКГ от 17. 09. 12 г. : Ритм – фибрилляция предсердий. RR – 0, 42 в мин, ЧCC – 140 в мин. Заключение: Фибрилляиция предсердий, тахисистолическая форма, сравнительно с ЭКГ от 10. 09. 2012 – без существенной динамики.
На Р-грамме ОГК ( в прямой и боковой проекции с контрастированием пищевода) от 10. 09. 12 г: очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Синусы свободны. Тень сердца расширена в поперечнике в обе стороны, больще влево. Дуги сглажены. Контрастированный пищевод отклоняется кзади по пологой линии
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ОТ 5. 07. 12 (ВР. НОВОМЛИНЕЦ В. В. ) Диаметр аорты – 4, 2 (3, 8 --3, 9) Стенки аорты уплотнены. Створки аортального клапана не изменены. раскрытие N Размеры левого предсердия 5, 3 Створки митрального клапана не изменены. Движение створок дискордантное, двуфазное КДР ЛЖ 6, 5 -6. 4 ( N 3, 7 -5, 6), КСР – 5, 0 ФВ ЛЖ 45% ТМЖП 1, 2 (N 0, 6 -1, 1) Движение МЖП правильное ТЗСЛЖ 1, 4 (N 0, 7 -1, 1) КДР ПЖ – 3, 9 (N – 1, 0 -3, 0) из 4 х камер: 4, 9 Размер правого предсердия 6, 7*6, 3 (N 4, 0*4, 9) Створки ТК и ЛК доступные визуализации сонографически не изменены Диастолическая функция ЛЖ не оценена ( мерцательная аритмия) По задней стенке слой жидкости до 1, 0 см ПП слоем 2, 0 см вдоль боковой стенки до 1, 0 см Жидкость в левой плевральной полости до 280 мл Допплеркардиография: регургитация ЛК (+), на МК (++; +++), ТК (++; +++) НПВ - 3, 0 (на вдохе – 2, 2) Ср. давление в ЛА 44, 1 мм рт ст ТСПЖ – 0, 8 см
Заключение: Уплотнение стенок аорты с незначительной дилатацией в восходящем отделе. Дилатация всех камер сердца. Гипертрофия миокарда обоих желудочков. Умеренное снижение глобальной сократительной функции левого желудочка. Регургитация на МК, ТК (++, +++) – относительная недостаночность. Узи-признаки умеренной легочной гипертензии, выраженного застоя по БСС. Умеренный выпот в полости перикарда.
УЗИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Печень. Сагитальный размер печени 13 см. Контур четкий, ровный, паренхима неоднородная, эхогенность повышена. Эхопроводимость понижена. Сосудистый рисунок обеднен. Воротная вена 14 мм. НПВ -33 (на вдохе -29). Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Желчный пузырь: овоидной формы, размером 80*39 мм. Контуры ровные, толщина стенки 6 мм. Содержимое гомогенное. Конкременты не лоцируются. Поджелудочная железа. Размеры не увеличена. Головка 2, 8, тело 2, 1, хвост 2, 7 (норма 3, 2 -2, 0 -2, 8). Контуры не ровные. Эхогенность повышена. ГПП не расширен. Селезенка: 12, 1*5, 1 см; S=72 кв², контуры ровные, паренхима однородная. Заключение: Жировой гепатоз. Признаки хронического панкреатита.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Дилатационная кардиомиопатия постоянная форма, фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант , ФКII. Относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапана, с регургитацией (++, +++). Легочная гипертензия IIст. ХСН IIБ, IVФК с приступами сердечной астмы. Асцит, периферические отеки. Гипертоническая болезнь II стадия, риск 3. ГМЛЖ III-IV. Жировой гепатоз. Хронический панкреатит, вне обострения. Ожирение IVстепени.
ЛЕЧЕНИЕ Дата назначения Название препарата Дата отмены Терапия, на снижение ЧСС Варфарин 2, 5 мг под контролем МНО 14. 09 Дигоксин 0, 5 таб. *2 раза/день 07. 09 Бидоп 2, 5 мг * 2 раз/день 11. 09 Диуретическая терапия Лазикс 40 мг в/в капельно 07. 09 14. 09 Верошпирон 100 мг * 1 раз/день 07. 09 12. 09 Верошпирон 50 мг * 1 раз/день 13. 09 Диувер 10 мг * 1 раз/день Утром 14. 09 Антигипертензивная терапия Энап 2. 5 мг *2 раза/день 07. 09
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Г ЛЕОНИДА ЕГОРОВИЧА 50 ЛЕТ Куратор
обход.pptx