ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Г. ЕЛЕНЫ АНАТОЛЬЕВНЫ 19 ЛЕТ Куратор: клинический ординатор Сотникова С. Ю.
Жалобы • На периодически возникающие головные боли, диффузного характера, головокружение, выраженную общую слабость, одышку при умеренной физической нагрузке, болезненность в области грудинно-реберных сочленений постоянного характера, усиливающаяся при движении, появление синяков без видимой причины, снижение слуха на правое ухо, наличие язвенного дефекта в области левой пятки (пролежень).
Анамнез заболевания: • Считает себя больной с 11 лет, когда впервые был выявлен пролапс митрального клапана I ст. Медикаментозную терапию не получала, в хирургическом лечении не нуждалась. 08. 05. 12. после переохлаждения (больная попала под дождь) поднялась температура до 39 С, самостоятельно принимала парацетамол, Тера Флю, фервекс. 10. 05. 2012 г появились резкие головные боли, головокружение, «туман» перед глазами, шаткость при ходьбе, тошнота, рвота. Осмотрена участковым терапевтом – выставлен диагноз ОРВИ, назначена противовирусная терапия Арбидолом. Вечером 10. 05. 12 появились боли в мышцах, сохранялась выраженная слабость, «туман» перед глазами, головная боль, температура тела до 40 С. Бригадой СМП доставлена в ОБУЗ «ОКИБ им. Семашко» , где находилась на стационарном лечении с 10. 05. по 1. 06. 12. с диагнозом: Острый вирусно-бактериальный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Правосторонний кохлеарный неврит.
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования за период нахождения больной в ИБ им. Семашко При обследовании в общем анализе крови: от 13. 05. 2012: Нв-115 г/л, Эр – 3, 91 x 10|2/л, ЦП 0, 86, лейк. — 20, 3 x 109/л, п - 17%, с - 77%, лимф. - 5%, мон. — 1%, СОЭ - 5 мм/час, От 31. 05. 2012 г Нв-105 г/л, Эр – 3, 7 x 10|2/л, ЦП 0, 85, лейк. — 9, 8 x 109/л, п - 4%, с - 75%, лимф. - 15%, мон. — 6%, СОЭ - 9 мм/час В биохимическом анализе крови – СРБ – 15, остальные показатели в пределах нормы. В общем анализе мочи: лейкоцитурия (до 12 -13 в п/зр) Выполнена КТ головного мозга: 12. 05. 12 : В белом веществе левой теменной доли определяется гиподенсивный очаг с нечеткими контурами размерами до 11 мм, в медиальных отделах левой височной доли, на границе наружной капсулы и предцентральной извилины - аналогичный очаг размерами 15*18 мм, в перивентрикулярных отделах заднего рога левого бокового желудочка - гиподенсивный очаг размерами 14*19 мм. Признаков объемного воздействия не определяется. Форма желудочковой системы не изменена, размеры ее в пределах нормы. Субарахноидальное пространство полушарий мозга не расширено. Базальные цистерны не деформированы. Заключение: Полученные данные могут соответствовать очаговым изменениям вещества мозга левой гемисферы, с учетом клиники, больше данных за энцефалит. 23. 05. 12 Заключение: Полученные данные могут соответствовать динамическому развитию энцефалитических очаговых изменений с геморрагическим компонентом.
Люмбальная пункция от 11. 05. 2012 , 14. 05. 2012 , 18. 05. 2012 на менингококк отрицательно. Получала в/в цефтриаксон, рифампицин, в/в меронем, зивокс в/в, ципролет в/в, ванкомицин, мексидол, актовегин, глиатилин, виферон-2, лактобактерин, флюканозол, стугерон, цераксон с нестойким положительным эффектом. 30. 05. 2012 г отмечается резкое ухудшение состояния: нарастание выраженной слабости, одышки, тахикардии, повышение температуры тела до 40 С 1. 06. 2012 г выполнена Эхо. КГ АО - 3, 0; ЛП 3, 0; КДР ЛЖ 4, 2; ФВ ЛЖ 68%; КДР ПЖ 62, 3; ТЗСЛЖ-1, 0 см; ТМЖП 1, 0; ПП не расширено. Регургитация на МК (++, +++). Вегетации на МК до 0, 7 мм на обеих створках. За время нахождения стационаре больная отмечает появление пролежня на левой пятке. Осмотрена з/о кардиологическим отделением КОКБ, переведена в кардиологическое отделение КОКБ, где больная находилась с 1. 06. 2012 по 19. 06. 2012 г
Результаты лабораторно-инструментальных исследований за период с 1. 06. 2012 по 19. 06. 2012 г в кардиологическом отделении КОКБ • Общ. анализ крови от 04. 06. 2012: Ht-36%, Нв-108 г/л, Эр - 3, 8 x 10|2/л, ЦП 0, 85, тромбоц. - 336, лейк. — 8, 7 x 109/л, эоз. — 3%, п - 11%, с - 63%, лимф. - 21%, мон. — 2%, СОЭ - 45 мм/час. • Общ. анализ крови от 14. 06. 2012: Ht-33%, Нв-102 г/л, Эр — 3, 6 x 10|2/л, ЦП 0, 85, тромбоц. - 264, лейк. - 6, 9 х10 9/л, эоз. — 1%, п - 4%, с - 55%, лимф. - 29%, мон. -11%, СОЭ - 35 мм/час. • Общ. ан-з мочи: р - м/м, белок - 0, эпит. -7 -9 в п/зр, лейк. - 8 -10 -13 в п. /зр. , оксал. - значительное количество. • Бактериологический анализ крови 6, 11, 12, 13. 06. 12: рост микрофлоры не выявлен. • Чрезпищеводная Эхо. КГ 14. 06. 12: Камеры сердца не расширены, эхоструктура миокарда визуально не изменена. В средней пищеводной позиции лоцированы левые камеры сердца - клапанный аппарат А К трехстворчатый визуально интактен, регургитации нет. Ушко ЛП свободно. На передней митральной створке краевое изоэхогенное образование 8*10 мм с незначительной флотацией с нечеткми контурами (сонографически - признаки плоской фиксированной вегетации), задняя митральная створка утолщена до 6 - 7 мм неоднородной эхоструктуры, признаки вальвулита клапана. Митральная регургитация 2 -3 ст. тонкой центральной струей (Vmax - 6, 0 м/сек). В нижней пищеводной позиции - зона овального окна без признаков шунтирования. В проксимальной трансгастральной позиции - подклапанные струткуры МК не изменены. В верхней пищеводной позиции лоцирована АО, стенки структурны. Правые камеры не изменены, ТР (+). В полости перикарда до 70 мл жидкости без включений. • Заключение: Признаки эндокардита МК с плоскими вегетациями, вальвулит МК, митральная недостаточность II, III степени. Малый гидроперикард.
• УЗИ ОБП 08. 06. 12: Органы гепатобилиарной зоны, селезенка сонографически без структурных изменений. • ФГДС от 13. 06. 2012: Заключение: Катаральный рефлюкс-эзофагит. Хронический рефлюкс-гастрит. Умеренный дуоденит. • Рентгенография органов грудной клетки от 04. 06. 2012: Легкие без очаговых и инфильтративных изменений. Корни структурны. Синусы свободны. Сердце и аорта без особых изменений. • Консультация невролога 02. 06, 04. 06, доцента кафедры неврологии Логачевой Е. А. от 19. 06. 2012, инфекциониста: Вируснобактериальный менингоэцефалит от 08. 05. 12, период реконвалесценции. • Компьютерная томография головного мозга с в/в контрастным усилением (омнипак) от 18. 06. 2012: . Заключение: Полученные данные могут соотвествовать динамическому развитию зон энцефалитических изменений левого полушария мозга. • Консультация ЛОР - врача: Правосторонний кохлеарный неврит. • Консультация стоматолога: Полость рта санирована.
• Проведено лечение флюкостатом, дигоксином, ванкомицином, актовегином, зивоксом, церетоном, меронемом. • С диагнозом: Острый вторичный инфекционный эндокардит. Вальвулит митрального клапана, митральная регургитация 3 -4 степени. Пролапс митрального клапана 1 -2 ст. (в анамнезе). ХСН I-IIA (II ФК). Вирусно-бактериальный менингоэцефалит от 08. 05. 12, период реконвалесценции. Хронический рефлюкс- гастрит, ремиссия. Хронический дуоденит, ремиссия. Направлена в НЦ ССХ им. Бакулева г. Москвы для решения вопроса об оперативном лечении.
• С 20. 06. 2012 по 29. 06. 2012 гг больная находилась на стационарном лечении в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. • 21. 06. 2012 г выполнена операция: Протезирование митрального клапана механическим протезом Carbomedics № 27 с сохранением подклапанных структур задней митральной створки, с санацией фиброзного кольца, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП (фармакохолодовой кардиоплегией). • Послеоперационный период: Без особенностей. В раннем послеоперационном периоде наблюдался нестойкий субфибрилитет с максимумом 37. 3. С. • Заживление раны: первичным натяжением. • Лечебные мероприятия: анальгетики; антибиотики; сердечные гликозиды; диуретики. ; НПВП. Дополнительно: Антибиотики: ванкомицин 1 г. 2 раза в сутки в/в кап. Цефтриаксон 2 г. в сутки однократно • Другие виды лечения: Проводилась инфузия гиалоплазмы, эритроцитарной массы (со слов больной), лечебный массаж, дыхательная физкультура.
• ЭХО-КГ: 29. 06. 12. Лев. предсердие - 38 мм. ЛЖ 6 КСР-2. 7 см. КДР-4. 5 см. КСО-27 мл. КДО-93 мл. У 0 -66 мл ФВ-71%. Протез митрального клапана: движение запирательного элемента в полном объеме. Кровоток однофазный. Жидкость: сепарация листков перикарда по правому контуру ококло 5 мм. листки перикада утолщены. • Рентген ОГК: Легочные поля прозрачные, синусы свободные от жидкости, размеры сердца стабильные. • 29. 06. 2012 выписана с диагнозом: • Основной: ВПС. Миксоматоз МК. Вторичный активный инфекционный эндокардит митрального клапана, Митральный порок: недостаточность 2 -3 ст. Состояние после перенесенного менингоэнцефалита, НК 2 ФК 2 • Состояние после операции протезирования митрального клапана механическим протезом Sorin-27 от 21. 06. 2012 года. • Сопутствующие заболевания: Бактериальный менингоэнцефалит от 08. 05. 12 стадия реконвалесценции. Левосторонняя нейросенсорная тугоухость • Недостаточность кровообращения - 2. Функциональный класс - 2. • Оценка риска по Euro. SCORE: 6, 01
Даны рекомендации при выписке: • наблюдение кардиолога по месту жительства; • отвод от профилактических прививок на 1 год; • ограничение физических нагрузок; • продолжить приём: • Ванкомицин 1 г. 2 раза в сутки в/в капельно в течение 6 дней после выписки, (под контроле уровня креатинина сыворотки крови) Далее 14 дней пероральный прием антибиотиков : Авелокс 500 мг 1 раза в сутки или Таваник 500 мг 1 раз в сутки • Флуканазол 50 мг 1 раз в сутки на весь срок приема антибиотиков. • Линекс 1 капсуле 3 раза в сутки вместе с приемом пищи на срок приема антибиотиков. • Диклофенак 100 мг 1 раз в сутки 7 -10 дней после выписки, далее отменить • Омез 20 мг (1 капсула) 2 раза в сутки 7 -10 дней после выписки. На срок приема диклофенака. Далее отменить. • Верошпирон 50 мг 1 раз в сутки утром натощак длительно (3 месяца. ) • Кораксан 5 мг 1 раз в сутки. • Варфарин (ПОЖИЗНЕННО!) 2 таблетки (2. 5 мг) 1 раз в сутки под контролем МНО (необходимые показатели – от 2 до 3) Контроль MHO 1 раз в неделю первый месяц, далее 1 раз в 2 недели до установления постоянных показателей МНО 3 месяца после выписки. При изменении дозировки варфарина контроль через 3 дня. • Фраксипарин (шприц-ампула) 0, 6 мл 2 раза в сутки подкожно до нормализации МНО (2 и более) • Контроль ЭКГ 1 раз в неделю. ЭХО-контроль уровня сепарации листков перикарда. • Контрольное ЭХО-КГ через месяц после выписки. • Пациентке рекомендовано долечивание (продолжение антибиотикотерапии) по месту жительства в специализированном кардиологическом стационаре.
• По дороге домой из Москвы в Курск больная отмечает переохлаждение (на протяжении всей дороги в купе поезда работал кондиционер). 30. 06. 2012 г больная отмечает повышение температуры тела до 38, 20 с, выраженную общую слабость, эпизодически головные боли. Экстренно госпитализирована в кардиологическое отделение КОКБ для продолжения лечения. Больной проведено обследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, бактериологический посев крови, Эхо. КГ (впервые выявлена регургитация на трикуспидальном клапане (++; +++), УЗИ ОБП, почек в динамике (см. далее). За время нахождения в стационаре до даты курации больная отмечает нормализацию температуры тела к 12. 07. 12 г. (температурный лист см. далее) на фоне проведения комплексной терапии (см. далее лист назначений).
Анамнез жизни Родилась в городе Курске. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. В 2011 году закончила школу с серебряной медалью. Является студенткой 1 курса КГМУ лечебного факультета. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Менструации с 13 лет, регулярные, безболезненные по 5 дней через 29 дней. Отмечает изменение цикла после начала основного заболевания – цикл по 4 дня через 23 дня. Из перенесенный заболеваний отмечает ветряную оспу, 26. 12. 2002 г. Перелом 2 ух шейных позвонков. TBC, онкологические, венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекцию отрицает. Операции: аденоидэктомия в 2001 году, протезирования митрального клапана механическим протезом Sorin-27 от 21. 06. 2012 года. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гастродуоденит, хронический тонзиллит. Аллергоанамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии: в июне 2012 г – эритроцитарная масса, гиалоплазма (со слов больной).
Объективное обследование Общий осмотр • Общее состояние средней тяжести • Сознание ясное • Положение тела активное • Тип телосложения – астенический. • Кожные покровы и видимые слизистые бледные • Симптомов Лукина-Либмана, Дженуэя, Румпеля-Кончаловского, пятен Рота, узелков Озлера нет. • Послеоперационный рубец длиной около 20 см по срединной линии от яремной вырезки до мечевидного отростка без признаков воспаления. • Пролежень в области левой пятки диаметром до 3 -4 см. • Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Тургор кожи сохранен • Кости и суставы не деформированы при пальпации отмечается болезненность в области грудинно-реберных сочленений. • Мышцы развиты удовлетворительно, безболезнены при пальпации • Позвоночник: Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков грудного отдела позвоночника. • Щитовидная железа не пальпируется. • Лимфатические узлы не пальпируются • Температура тела на момент осмотра 36, 7 С
Дыхательная система • Дыхание через нос свободное. Дыхание смешанного типа. ЧДД – 18 в мин. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкусии над симметричными участками грудной клетки выслушивается ясный легочный звук. При топографической перкуссии границы легких в пределах нормы. Подвижность нижних краев обоих легких по средней подмышечной линии 6 см. При аускультации дыхание везикулярное. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система • Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечного горба нет. Набухания и систолической пульсации шейных вен нет. • Пульс на лучевых артериях удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках, ритмичный. ЧП – 106 в мин. • При пальпации верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по средне-ключичной линии. • Границы относительной тупости сердца: • Левая граница – находится в 5 м/р по средне-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком, правая граница – в 4 м/р по правому краю грудины, верхняя граница – 3 м/р по левой окологрудинной линии. • При аускультации ритм сердца правильный, выслушивается мелодия протезированного клапана. На высоте вдоха и при наклоне туловища вперед выслушивается систолический шум у основания мечевидного отростка. Шума трения перикарда нет.
Пищеварительная система • Язык влажный, обложен коричневым налетом. • Живот при пальпации мягкий, незначительно болезненный в эпигастральной области. • При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско слепая, сигмовидная, восходящая, нисходящая, поперечноободочная кишка пальпируются в виде эластических тяжей, безболезненны. Печень Пульсации печени нет. Печень выступает из под реберной дуги на 1. 5 -2 см. Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см. При пальпации край печени мягкий, закругленный. Селезенка Размеры селезенки по Курлову: 4*8 см. Селезенка не выступает из под реберной дуги. Не пальпируется
Мочевыделительная система • Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Температурный лист 6: 00 9: 00 12: 00 15: 00 30. 06 37. 4 38. 2 1. 07 36. 7 37. 1 36. 9 36. 5 2. 07 37. 5 37. 2 37. 0 3. 07 37. 3 36. 9 4. 07 37. 1 5. 07 18: 00 21: 00 00: 00 37. 8 37. 1 36. 4 37. 0 37. 5 36. 4 36. 7 36. 5 37. 0 36. 6 36. 8 37. 0 37. 2 36. 9 37. 1 36. 7 36. 9 37. 1 37. 4 37. 0 37, 4 37, 1 36, 9 6. 07 36, 2 36, 5 37, 0 36, 6 37, 0 37, 1 37, 0 7. 07 36, 6 36, 5 37, 0 36, 9 37, 0 - 8. 07 36, 9 36, 7 36, 9 37, 0 36, 9 - 9. 07 36, 3 36, 7 37, 0 37, 3 36, 8 10. 07 36, 6 36, 5 37, 0 36, 9 37, 2 37, 5 11. 07 36, 4 36, 3 36, 5 36, 8 36, 9 37, 0 37, 1 12. 07 36, 5 36, 6 36, 9 36, 8 37, 1 - 13. 07 36, 2 36, 4 36, 5 36, 7 36, 8 36, 9 - 14. 07 -20. 07 – эпизодов повышения температуры не регистрировалось
Лабораторно-инструментальные методы исследования: • Общий анализ крови: Показатели 2. 07 6. 07 12. 07 19. 07 N (норма) Ht, % 28 26 29 - 34 Hb, г/л 91 82 90 - 111 120 -140 Эр*1012/л 3, 1 2, 8 3, 0 - 3, 9 -4, 7 ЦП 0, 9 0, 88 0, 9 - 0, 85 -1, 05 Тромбоциты*109/л 496 308 323 - 301 180 -320 Лейкоциты *109/л 9, 4 7, 9 6, 7 5, 8 5, 4 4 -9 П% 7 9 9 2 7 1 -6 С% 62 70 57 60 53 47 -72 Э% 2 - 3 1 3 0, 5 -5 Л% 20 15 22 34 30 19 -37 М% 9 6 9 3 7 3 -11 СОЭ, мм/ч 38 58 48 - 17 2 -15
Общий анализ мочи Показатели Цвет 2. 07 19, 07 Светложелтый Желтый 1003 1012 1007 Кислая 0 0 0 Эпителий в п/зр -плоский 5 -7 3 -4 2 -3 Лейкоциты в п/зр 2 -4 3 -5 6 -8 - - - Относительная плотность Реакция Белок Эритроциты Соли Оксалаты ед в п/зр
Биохимический анализ крови Показатели 2. 07 19, 07 Хлор (N- 95 -110 ммоль/л) 107 Калий (N-3, 4 -5, 6 ммоль/л) 4, 2 Натрий (N-135 -150 ммоль/л) 141 Мочевина, ммоль/л 5, 21 Креатинин, мкмоль/л 108, 93 Билирубин, мкмоль/л 13, 8 -2, 3 -11, 5 Холестерин общий Ммоль/л 3, 99 Триглицериды 1, 16 АСТ, Ед/л 16, 4 20, 3 АЛТ, Ед/л 14, 3 17, 3 Глюкоза, ммоль/л 4, 4 Железо (N-10, 74 -21, 48 мкмоль/л) 11, 56 16, 1 -2, 3 -13, 8
Коагулограмма от 4. 07. 2012 г Тесты Результат Норма 1. Фаза свертывания Протромбинообразование АПТВ 56, 7 сек 28 -40 сек 2. Фаза свертывания Тромбинообразование Протромбиновый индекс по Квику 42% МНО 1, 94 70 -130% 0, 9 -1, 3 3. Фаза светрывания Фибринообразование Фибриноген Тромбиновое время 6, 64 г/л 16, 0 сек 2 -4 г/л 15 -21 сек 4. Антисвертывающая система Антитромбин 118% 80 -120% Фибринолитическая система Д-димер 2, 12 мкг/мл 0 -0, 5 мкг/мл
Динамика показателей МНО, ПТИ 1, 07 10. 07 12. 07 19. 07 МНО 2, 01 1, 89 2, 61 6, 43 ПТИ 41 43 31 13
Иммунограмма Показатель Результат Норма IG A, г/л 0, 96 0, 4 -3, 5 Ig M, г/л 0, 61 0, 5 -3, 3 Ig C, г/л 10, 2 6, 5 -16 Лимфоциты , % 34 19 -37 CD 3, % 43 60 -80 CD 4, % 32 30 -50 CD 8, % 46 16 -39 CD 4/CD 8 0, 69 1, 5 -2, 0 Фагоцитоз, % 63 45, 7 -79, 1
Бактериологический анализ крови • № от 11. 07. 2012 – Рост микрофлоры не выявлен • № 05617 от 19. 07. 2012 – Рост микрофлоры не выявлен
• СРБ от 2. 07. 2012. – положит (3) от 11. 07. 2012. –(1) • Антитела к ВГС не обнаружены, HBs. Ag не обнаружено • МР отрицательно • LE – клетки не обнаружены • Антитела к ДНК денатурированной 8, 99 (N 0 -25 Ед/мл)
• На Р-грамме ОГК от 2. 07. 12 г: легкие прозрачны, корни структурные. Синусы свободны. Сердце: увеличение отделов не видно. Аорта не изменена. • ЭКГ от 3. 07. 12 г в 8 -20: Ритм синусовый, правильный. RR – 0, 52, ЧСС – 115 в мин, PQ – 0, 18. Заключение: умеренная синусовая тахикардия. Сравнительно от ЭКГ 30. 06. 12 г – отмечается ухудшение метаболизма в миокарде передней локализации. • ЭКГ от 20. 07. 12 г. Ритм синусовый, правильный. RR – 0, 69, ЧCC – 94 в мин. , PQ – 0, 14. Заключение: умеренная синусовая тахикардия. Метаболические нарушения в миокарде. • На боковой Р-грамме левой пяточной кости деструктивных костных изменений не выявлено. • На боковой Р-грамме грудины костных повреждений не выявлено (грудина скреплена металлическими кольцами)
ЭХОКАРДИОГРАФИЯ от 5. 07. 12 (вр. Новомлинец В. В. ) • • • • • Диаметр аорты – 3, 3 (2, 0 -3, 7) Стенки аорты не изменены. Створки аортального клапана не изменены. раскрытие 2, 0 Размеры левого предсердия 3, 1 В проекции митрального клапана протез. ∆ P МК-протеза – 16 мм рт ст КДР ЛЖ 4, 4 ( N 3, 7 -5, 6), КСР – 2, 8 ФВ ЛЖ 66% ТМЖП 0, 7 (N 0, 6 -1, 1) Движение МЖП правильное ТЗСЛЖ 0, 7 -0, 8 (N 0, 7 -1, 1) КДР ПЖ – 2, 0 (N – 1, 0 -3, 0) Размер правого предсердия 3, 7*2, 9 (N 4, 0*4, 9) Створки ТК и ЛК доступные визуализации сонографически не изменены Диастолическая функция ЛЖ не оценена ( тахикардия) Слой жидкости в полости перикарда до 2 мм по ЗСЛЖ и боковой стенке, частичная адгезия листков перикарда по боковой стенке и частично ПСЛЖ и ЗСЛЖ. Жидкость в левой плевральной полости до 50 -70 мл Допплеркардиография: регургитация ЛК (+), на МК протезе (+), ТК (++; +++) НПВ - 2, 0 (на вдохе – 1, 3) Ср. давление в ЛА 14, 7 мм рт ст
Заключение: Протез в проекции МК. Регургитация на ТК (++; +++). Признаки частичной адгезии листков перикарда с незначительным выпотом (отграниченным). Незначительный левосторонний гидроторакс. Контроль ЭХОКГ (к. м. н. Новиков М. В. ) « Свежих» вегетаций на ТК не выявлено. Правые отделы не расширены. Сохраняется регургитация 2 ст. Контроль ЭХОКГ ( проф. , д. м. н. Прибылов С. А. ) Сохраняется ТР 2 ст (V max до 1, 8 м/сек), размеры ПП без динамики. Признаков дисфункции протеза не выявлено. В полости перикарда жидкости нет, «следы» в плевральных полостях.
УЗИ брюшной полости • Печень. Эхогенность нормальная. Эхоструктура мелкозернистая, однородная. Выступает из под реберной дуги на 2 см. Размеры: КВР 17, 5 см (N до 15 см), ККР 11, 0 см ( N до 10 см) • Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. • Селезенка: 11, 1*4, 9 см; S = 50 см 2, однородная • Печеночные протоки не расширены. Холедох в дистальном отделе – 0, 4 см (N до 0, 6 см) • Желчный пузырь: размеры 8, 9*2, 7 (норма до 10, 0*3, 5). Форма обычная. Стенка не изменена. Содержимое гомогенное. Конкременты не лоцируются. • Поджелудочная железа. Размеры не увеличена. Головка 2, 3, тело 1, 1, хвост 1, 6 (норма 3, 2 -2, 0 -2, 8). Контуры ровные. Эхогенность обычная. ГПП не расширен • Заключение: Признаки незначительного застоя в печени, незначительная гепатомегалия.
УЗИ почек Правая Левая Расположение Обычное Контуры Четкие, ровные Размеры Длина 111 108 Ширина 50 51 Толщина паренхимы 18 мм 17 мм Чашечно-лоханочные системы Конкременты Не расширены Не выявлены
Консультации специалистов: • Сурдолог: Подострый правосторонний кохлеарный неврит. Правосторонняя тотальная глухота. • Иммунолог: Вторичный иммунодефицит после перенесенного менингоэнцефалита, эндокардита, операции – протезирования митрального клапана. Рекомендовано: Циклоферон в/м по схеме: 1 й, 2 й, 4 -6 -8 -10 дни, затем 1 раз в 3 дня. в/в иммуноглобулинотерапия (иммуновенин) 50 мл в/в через день • Гематолог: Анемия средней степени тяжести смешанного генеза (токсическая+постгеморрагическая). • Невролог: Вертеброгенная цервико-торакалгия. Астеноневротический синдром. Рек-но: Мовалис 1, 5 мг в/м № 3; Комбилипен 2, 0 в/м № 5; Финлепсин 1 т *3 р/д на ночь; Фенибут 1 т*3 р/д – 1 мес; местно мази с НПВС
Клинический диагноз Первичный подострый инфекционный эндокардит, рецидивирующее течение, иммуновоспалительная стадия с поражением трикуспидального клапана в виде трикуспидальной недостаточности II степени. Состояние после операции протезирования митрального клапана механическим протезом Sorin-27 от 21. 06. 2012 года. по поводу вторичного активного инфекционного эндокардита митрального клапана, Митральный порок: недостаточность 2 -3 ст. на фоне ВПС. Миксоматоз МК. ХСН IIА ФК 2 -3. Посткардиотомный синдром: адгезивный перикардит, левосторонний плеврит. Анемия средней степени тяжести смешанного генеза (токсическая+постгеморрагическая). Вирусно-бактериальный менингоэнцефалит от 08. 05. 12 стадия реконвалесценции. Подострый правосторонний кохлеарный неврит. Правосторонняя тотальная глухота. Вторичный иммунодефицит. Вертеброгенная цервико-торакалгия. Астено-невротический синдром. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Хронический рефлюкс-гастрит, ремиссия. Катаральный дуоденит, ремиссия.
Лечение Название препарата Дата назначения Дата отмены Антибактериальная терапия Ванкомицин 1, 0 на 100 мл физ. р-ра в/в капельно 2 р/д 30. 06 9. 07 Зивокс 600 мг 2 р/д в/в капельно 9. 07 18. 07 Меронем 1, 0*3 р/д в/в 9. 07 18. 07 Авелокс 400 мг 1 р/сут 18. 07 Противогрибковая терапия Флуканозол 50 мг*1 р/д 30. 07 18. 07 Ср-во нормализующее нормальную микрофлору кишечника Линекс 1 капсула 3 р/д 30. 07 Иммунотерапия Габриглобин 50 мл в/в через день № 3 13. 07 18. 07 Иммуновенин 50 мл в/в через день № 3 12. 07 Циклоферон в/м по 2, 0 мл по схеме (1 -й-2 -4 -6 -8 -10 -й 12. 07 день, затем 1 раз в 3 дня)
Название препарата Дата назначения Дата отмены Диклофенак ретард 100 мг *1 р/д 30. 06 8. 07 Мовалис 1, 5 мл в/м № 6 10. 07 16. 07 Варфаринотерапия (непрямой антикоагулянт) Варфарин 5 мг в 17: 00 30. 06 5. 07 Варфарин 5 мг (2 таб) +0, 625 мг(1/4 таб) в 17: 00 5. 07 11. 07 Варфарин 5 мг (2 таб) + 1, 25 мг (1/2 таб) в 17: 00 11. 07 19. 07 Прямой антикоалулянт Фраксипарин 0, 6*2 р/д 30. 06 3. 07 Ингибитор протоновой помпы Омез 20 мг * 2 р/д 30. 06 Антагонист альдостерона Верошпирон 50 мг 1 р/д утром 30. 06 Ингибитор IF-каналов Кораксан 5 мг 1 р/д 30. 06 Кораксан 5 мг 1 р/д 18. 07 Препараты железа Ферритаб 1 таб утром, 1 таб вечером 3. 07 Диуретик –Диувер 2. 5 мг утром 10. 07 11. 07
Спасибо за внимание!
Скачать презентацию ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Г ЕЛЕНЫ АНАТОЛЬЕВНЫ 19 ЛЕТ Куратор
История болезни.pptx