История болезни Далбаевой Анны Алексеевны ГУ Республиканская больница № 1 - НЦМ КЦ ОХГД и нефрологии
Госпитализация 14. 10. 08 г n Жалобы при поступлении: отсутствие мочи, выраженные отеки по всему телу, головные боли, тошнота, рвота, выраженная слабость.
Анамнез: n n Конец сентября 2008 г – ангина , бронхит после переохлаждения. Лечение: самостоятельно ампициллин в течении 5 дней. Дозу не помнит. 8 октября- отеки век, лица, снижение диуреза постепенное до 200, 0 мл. к моменту поступления в стационар. 14 октября 2008 г. обратилась в поликлинику. Госпитализация в тот же день в отделение.
Объективно: n При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Изо рта запах мочи. Анасарка. Дыхание в легких ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный, ЧСС 80 в минуту. АД 180/120 мм. рт. ст. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон. Мочи до 200, 0 мл за сутки.
Анализы при поступлении: n n n ОАК от 15. 10. 08 г. Лейкоц. 7, 8 тыс; Эр. 3, 2 млн; НВ 104 г/л; Тромбоц. 271 тыс; п/я 7, 0; с/я 68, 0; Эоз. 3; моноц. 1; Л- 21; СОЭ 55 мм/ч. Биохимический анализ крови от 15. 10. 08 г. Креатинин 730 мкмоль/л; мочевина 17 ммоль/л; общий белок- 44, 4 г/л; альбумин 18 г/л; ВЛП 100 ед; АЛТ 7 ед/л; АСТ 12, 6 ед/л. По коагулограмме – гиперкоагуляция ( фибриноген 7 г/л).
Анализы при поступлении: n n n Общий анализ мочи от 15. 10. 08 г. Реакция кислая; Мутная; отн. плотность мочи 1010; белок 3, 54 г/л; лейкоциты- большое количество, эритроциты- большое количество. Проба Нечипоренко от 20. 10. 08 г Эритроциты большое количество; лейкоциты – 2997 в 1 мл мочи. Суточная протеинурия от 22. 10. 08 г. – 1, 0 г/с Посев мочи на микрофлору от 20. 10. 08 г – кишечная палочка 100 тыс. КОЕ в 1 мл. мочи Маркеры гепатитов отрицательно.
Инструментальные исследования: n n Рентгенограмма органов грудной клетки: экссудативный 2 -х сторонний плеврит. УЗИ абдоминальное: почки увеличены в размерах ( 20 - 16 мм), паренхима – 20 мм. Свободная жидкость в брюшной полости.
Лечение: n n n n n Преднизолон 60 мг/с 16. 11. 08 г. Фуросемид 160 мг/с в/в; Эуфиллин 2, 4%-5, 0 в/в 2 раза. Кордафен 30 мг/с; Эгилок 50 мг/с; Трентал 800 мг/с внутрь; Фрагмин 5 тыс ЕД/с; Сорбифер 2 табл/с; Омез 20 мг/с; Цефтриаксон 2 г/с – 14 дней.
Лечение: n n n Гемодиализ 4 сеанса; 3 -х недельный бездиализный период; Продолжение диализного лечения № 10 по настоящее время (последний диализ 23. 11. 08 г. )
Динамика: n n n Состояние средней степени тяжести. Отеки сошли. Небольшая пастозность лица, голеней. Дыхание проводится во все отделы. АД 130/90 мм. рт. ст. Диурез 1700 мл за сутки.
Анализы: n n n ОАК от 17. 11. 08 г. Лейкоц. 8, 4 тыс; Эр. 2, 8 млн; НВ 90 г/л; Тромбоц. 202 тыс; п/я 1, 0; с/я 62, 0; Эоз. 2; моноц. 3; Л- 21; СОЭ 41 мм/ч. Биохимический анализ крови от 24. 11. 08 г. Креатинин 237 мкмоль/л; мочевина 4, 5 ммоль/л; общий белок- 37 г/л; альбумин 19 г/л; ВЛП 122 ед; АЛТ 18 ед/л; АСТ 21 ед/л; сахар 4, 8 ммоль/л. ОАМ 17. 11. 08 г. мутн. ; Отн. плотность мочи 1000; щелочная; белок 3, 5 г/л; лейкоц. 20 -20 -21 в п/зр; эр. 5 -5 -7 в п/зр.
Анализы: n n Суточная протеинурия от 21. 11. 08 г. 1, 8 г/сут. Посев мочи на микрофлору от 19. 11. 08 г. Роста нет.
Диагноз: n n Острый гломерулонефрит. Острая ренальная почечная недостаточность. Стадия восстановления диуреза. Артериальная гипертония
Скачать презентацию История болезни Далбаевой Анны Алексеевны ГУ Республиканская больница
История болезни.ppt