Исторические этические и правовые аспекты оказания паллиативной помощи

Исторические, этические и правовые аспекты оказания паллиативной помощи Докладчик: Лазарев Александр Федорович, председатель комитета Алтайского краевого Законодательного Собрания по здравоохранению и науке

Википедия Паллиативная помощь (от фр. Palliatif, от лат. Pallium - покрывало, плащ) понимается как подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки.

Википедия Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium» , что имеет значение «маски» или «плаща» . Это определяет содержание и философию паллиативной помощи: сглаживание - смягчение проявлений неизлечимой болезни и/или укрытие плащом - создание покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты» .

Задачи паллиативной помощи: - адекватное обезболивание и купирование других тягостных симптомов; - психологическая поддержка больного и ухаживающих за ним родственников; - выработка отношения к смерти как к закономерному этапу пути человека; - удовлетворение духовных потребностей больного и его близких; - решение социальных и юридических, этических вопросов, которые возникают в связи с тяжёлой болезнью и приближением смерти человека.

Всемирная организация здравоохранения Паллиативная помощь – это деятельность, направленная на улучшение качества жизни, раннее выявление болезни и предупреждение физических, психологических, социальных и духовных страданий больных со смертельным диагнозом, с различными нозологическими формами хронических заболеваний. Паллиативная терапия включает комплекс активной и сострадательной терапии, направленной на поддержку не только пациента, но и членов его семьи. Паллиативная помощь включает в себя как компонент паллиативную медицину.

Рекомендации Комитета министров Совета Европы государствам – участникам по организации паллиативной помощи (приняты Комитетом министров 12 ноября 2003 г. на 860 -м заседании уполномоченных представителей министров) 1. Паллиативная помощь – это неотъемлемая и составляющая часть системы здравоохранения. 2. Любой человек, нуждающийся в паллиативной помощи, должен иметь возможность получить ее без неуместного промедления в соответствующем учреждении. 3. Основной целью паллиативной помощи является достижение возможно наилучшего качества жизни пациента.

продолжение слайда 4. Задачей паллиативной помощи является решение физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания. 5. Активные лечебные мероприятия следует проводить лишь в том случае, если пациент этого хочет, если нет – лечение следует прекратить. 6. Доступ к службам паллиативной помощи должен быть основан на клинических показаниях, но не на нозологической форме заболевания, местонахождении больного, его экономическом статусе и т. п.

продолжение слайда 7. Программы образования по паллиативной помощи должны быть включены в подготовку всех заинтересованных медицинских работников. 8. С целью улучшения качества помощи должны проводиться научные исследования. 9. Паллиативная помощь должна получать адекватное и равноправное финансирование. 10. Медицинские работники, оказывающие паллиативную помощь, должны всегда уважать права пациентов, выполнять профессиональные обязательства и стандарты помощи и действовать только в интересах больного.

Википедия Паллиативная медицина - раздел медицины, задачами которого является использование методов и достижений современной медицинской науки для проведения лечебных процедур и манипуляций, призванных облегчить состояние больного, когда возможности радикального лечения уже исчерпаны (паллиативные операции по поводу неоперабельного рака, обезболивание, купирование тягостных симптомов).

Основные этические принципы паллиативной медицины - уважайте жизнь; - допускайте неизбежность смерти; - рационально используйте возможные ресурсы; - делайте добро; - сводите к минимуму вред.

Слово «хоспис» - английского происхождения, которое означает «дом умиротворения» . Средние века Дома умиротворения существовали при монастырях, где умирающие люди могли найти последнее пристанище. В то время социальную и духовную помощь силами сестер милосердия оказывала преимущественно христианская церковь. Как и все богоугодные заведения того времени, первые специализированные богадельни и хосписы устраивались при больницах или даже сливались с ними.

Лондон В 1905 г. в Лондоне был открыт приют Св. Христофора, в котором основное внимание уделялось помощи умирающим. Основная заслуга в создании хосписов современного типа принадлежит англичанке Сесилии Сондерс. Датой рождения хосписов современного типа следует считать 1967 год, когда в лондонском приюте Св. Христофора, где С. Сондерс была медицинским директором, начали оказывать весь комплекс квалифицированной помощи умирающим, обеспечивая право человека на достойную смерть.

В конце XX в. в Великобритании насчитывалось более 150 хосписов - на 1 млн. жителей приходилось 54 хосписных койки. Среднее число коек в стационаре хосписа - 14. В США первый хоспис был организован в 1974 г. в городе Ныо-Хевен, штат Коннектикут. В конце XX в. служба хосписов в этой стране объединяла более 2100 организаций.

Паллиативная помощь в России В 1903 г. по инициативе онколога, профессора МГУ им. М. В. Ломоносова Л. Л. Левшина был открыт один из первых профильных хосписов (или Раковый институт) для организации ухода за больными с распространенными формами злокачественных новообразований. Сейчас это Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова. В 1911 г. в Санкт-Петербурге была построена Еленинская больница для бедных женщин, страдающих онкологическими заболеваниями.

продолжение слайда Приказ Минздрава СССР от 25. 04. 1986 № 590 «О мерах по дальнейшему улучшению профилактики, ранней диагностики и лечения злокачественных новообразований» 1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми, областными отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения городов Москвы, Ленинграда, Киева, Ташкента и Московской области: 5. ю стационары лечебно-профилактических учреждений больных с далеко зашедшими формами злокачественных новообразований (взрослых и детей) при наличии выраженного болевого синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях.

продолжение слайда В 1987 г. на базе Московского научноисследовательского онкологического института им. П. А. Герцена был открыт один из первых кабинетов противоболевой терапии, а в 1991 г. организован Российский научно-учебно-методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных. В 1994 г. в Москве начал действовать первый хоспис - как организация, оказывающая помощь на дому (выездная служба) онкологическим больным IV клинической группы. В 1996 г. был открыт стационар на 25 коек, вскоре стал действовать дневной стационар.

продолжение слайда В 1997 г. в Москве на ул. Доватора было открыто новое здание Первого Московского хосписа (в настоящее время - государственное казенное учреждение здравоохранения города Москвы «Хоспис № 1 имени В. В. Миллионщиковой Департамента здравоохранения г. Москвы» ). В 1991 г. Минздрав РФ организовал Центр паллиативной помощи онкологическим больным, который в основном развивает паллиативную помощь нуждающимся в ней пациентам в рамках сложившейся службы специализированной помощи онкологическим больным.

Правовая база, регулирующая вопросы оказания паллиативной медицинской помощи 1. Федеральный закон от 21. 11. 2011 № 323 -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» . Статья 36. Паллиативная медицинская помощь 1. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. 2. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных условиях и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

продолжение слайда Статья 32. Медицинская помощь 1. Медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. 2. К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная. Медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.

продолжение слайда Статья 80. Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются: 1) первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная; 2) специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи; 3) скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная; 4) паллиативная медицинская помощь в медицинских организациях.

Правовая база, регулирующая вопросы оказания паллиативной медицинской помощи 2. Постановление Правительства РФ от 18. 10. 2013 № 932 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

продолжение слайда 3. Постановление Правительства Российской Федерации от 15. 04. 2014 № 294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» Подпрограмма «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» Цель подпрограммы является повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания Задачи подпрограммы: - создание эффективной службы паллиативной помощи неизлечимым пациентам; - повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников; - адекватный контроль хронической боли и других тягостных симптомов; - повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи.

продолжение слайда Подпрограмма реализуется в два этапа: 1 этап: 2013 -2015 годы; 2 этап: 2016 -2020 годы. Мероприятия подпрограммы: а) оказание паллиативной помощи взрослым В рамках реализации мероприятия планируется: повышение обеспеченности паллиативными койками к 2020 г. до 10 на 100 тыс. взрослого населения; б) оказание паллиативной помощи детям Для развития паллиативной помощи детям планируется: формирование полноценной инфраструктуры и повышение качества и доступности оказания паллиативной помощи детям.

продолжение слайда 4. Приказы Минздравсоцразвития России и Минздрава России приказ Минздравсоцразвития России от 17. 09. 2007 № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» ; приказ Минздравсоцразвития 15. 05. 2012 № России от 543 н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» ; «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» ;

продолжение слайда приказ Минздрава России от 07. 11. 2012 № 605 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях пищевода IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение)» ; приказ Минздрава России от 07. 11. 2012 № 620 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IV стадии, метастазы в парааортальные лимфатические узлы (паллиативная сочетанная лучевая терапия)» ; приказ Минздрава России 07. 11. 2012 644 н от № «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях шейки матки IV стадии при наличии метастазов в парааортальных лимфатических узлах (паллиативная химиолучевая терапия)» ;

продолжение слайда приказ Минздрава России от 07. 11. 2012 № 663 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях прямой кишки II -IV стадии (эндоскопическое лечение паллиативное)» ; приказ Минздрава России от 08. 11. 2012 № 689 н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболевании, вызываемом вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» ; приказ Минздрава России от 09. 11. 2012 № 785 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях желудка IA-IV стадии (паллиативное химиотерапевтическое лечение)» ; утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология» ;

продолжение слайда приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 № 916 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология» ; приказ Минздрава России от 15. 11. 2012 № 923 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «терапия» ; приказ Минздрава 15. 11. 2012 «Об России от № 926 н утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы» ; иказ ава утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» ; приказ Минздрава 15. 11. 2012 «Об России от № 930 н утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «гематология» ;

продолжение слайда приказ Минздрава России от 21. 12. 2012 № 1343 н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» ; приказ Минздрава России от 24. 12. 2012 № 1462 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях легкого III-IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение)» ; приказ Минздрава России от 24. 12. 2012 № 1471 н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при злокачественных новообразованиях ободочной кишки II-IV стадии (паллиативное эндоскопическое лечение)» ; приказ Минздрава от России 28. 06. 2013 «Об № 420 утверждении Программы мероприятий по охране здоровья матери и ребенка» .

Приказ Минздрава России от 21. 12. 2012 № 1343 н «Об утверждении Порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» . Паллиативная медицинская помощь может оказываться в следующих условиях: амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение); в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения); стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение). Оказание паллиативной медицинской помощи осуществляется медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения с учетом права пациента на выбор медицинской организации и врача.

продолжение слайда Паллиативная медицинская помощь оказывается неизлечимым больным, имеющим существенно ограниченные физические или психические возможности и нуждающимся в интенсивной симптоматической терапии, психосоциальной помощи, длительном постороннем уходе. Оказание паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным осуществляется врачами по паллиативной медицинской помощи, прошедшими обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи, во взаимодействии с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и другими врачами-специалистами. Медицинские работники, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, руководствуются рекомендациями врачей-специалистов, прошедших обучение по оказанию паллиативной медицинской помощи.

продолжение слайда Приказом утверждены: Правила организации деятельности кабинета паллиативной медицинской помощи; Стандарт оснащения кабинета паллиативной медицинской помощи; Правила организации деятельности дневного стационара паллиативной медицинской помощи; Рекомендуемые штатные нормативы дневного стационара паллиативной медицинской помощи; Стандарт оснащения дневного стационара паллиативной медицинской помощи;

продолжение слайда Приказом утверждены: Правила организации деятельности отделения паллиативной медицинской помощи; Рекомендуемые штатные нормативы отделения паллиативной медицинской помощи; Стандарт оснащения отделения паллиативной медицинской помощи; Правила организации деятельности центра паллиативной медицинской помощи; Рекомендуемые штатные нормативы центра паллиативной медицинской помощи; Стандарт оснащения центра паллиативной медицинской помощи.

Закон Алтайского края от 08. 04. 2013 № 10 -ЗС «О регулировании отдельных отношений в сфере охраны здоровья граждан на территории Алтайского края» Статья 13. Виды медицинской помощи 1. К видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь. 6. Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Постановление Администрации Алтайского края от 30. 03. 2011 № 154 «Об утверждении Программы модернизации здравоохранения Алтайского края на 2011 2016 годы» 6. 1. 8. Организация паллиативной помощи Паллиативная помощь в крае оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17. 09. 2007 № 610 «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным ВИЧ-инфекцией» и методическими рекомендациями по организации паллиативной помощи (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 22. 09. 2008 № 7180 -РХ) в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в дневных стационарах и стационарах на дому, а также в условиях круглосуточных стационаров многопрофильных больниц, в том числе на койках сестринского ухода.

Постановление Администрации Алтайского края от 17. 12. 2013 № 655 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Паллиативная медицинская помощь оказывается бесплатно в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Постановление Администрации Алтайского края от 26. 06. 2013 № 331 «Об утверждении государственной программы «Развитие здравоохранения в Алтайском крае до 2020 года» Подпрограмма «Оказание паллиативной помощи, в том числе детям» Цель подпрограммы: повышение качества жизни неизлечимых больных за счет решения физических, психологических и духовных проблем, возникающих при развитии неизлечимого заболевания.

продолжение слайда Задачи подпрограммы: создание в Алтайском крае службы по оказанию паллиативной медицинской помощи неизлечимо больных граждан Алтайского края; повышение качества жизни неизлечимых пациентов и их родственников; адекватный контроль хронической боли и других тягостных симптомов; повышение удовлетворенности пациентов и их родственников качеством медицинской помощи. Объем финансирования подпрограммы составляет 563022, 1 тыс. руб. из средств консолидированного бюджета Алтайского края.

продолжение слайда Подпрограмма реализуется в два этапа: 1 этап: 2013 -2015 годы; 2 этап: 2016 -2020 годы. По результатам реализации 1 этапа подпрограммы в 2015 году: - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым составит 1, 50 койки на 100 тыс. взрослого населения; - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям составит 1, 01 коек на 100 тыс. детского населения. По результатам реализации 2 этапа подпрограммы в 2020 году: - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи взрослым вырастет до 5, 60 коек/100 тыс. взрослого населения; - обеспеченность койками для оказания паллиативной помощи детям вырастет до 1, 43 коек/100 тыс. детского населения в 2020 году.

продолжение слайда Мероприятия подпрограммы: - открытие кабинетов паллиативной помощи; - открытие дневных стационаров паллиативной помощи; - открытие круглосуточного стационара паллиативной помощи; - обучение 36 врачей и 86 среднего медицинского персонала на базах Российских медицинских университетов, имеющих лицензию на обучение специалистов по профилю «паллиативная медицина» в 2013 - 2015 гг. ; - финансирование мероприятий по выполнению государственного задания.

Паллиативная помощь сегодня – это медико-социальная помощь больным с диагнозом неизлечимого прогрессирующего заболевания, когда исчерпаны все возможности специального/радикального лечения, и очевиден неблагоприятный прогноз в отношении жизни. Основной целью такой помощи является улучшение качества жизни больного и членов его семьи, что достигается благодаря активному выявлению, тщательной оценке и симптоматической терапии боли и других проявлений болезни, а также оказанию психологической, социальной и духовной поддержки, как самому пациенту, так и его близким. На федеральном и краевом уровне сформирована достаточная нормативная база, посвященная вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Спасибо за внимание!