Источники информации AASLD Position Paper The Management

Источники информации • AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure: Update 2011 • Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества по изучению печени по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом В, 2014 г. • ОСТРАЯ ПЕЧЁНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ; http: //www. anestesi. ru

Острая печеночная недостаточность Определение Появление симптомов коагулопатии (МНО >1, 5) и печеночной энцефалопатии любой степени выраженности у пациента без существующего цирроза печени и с признаками заболевания печени продолжительностью менее 26 недель

Первичная оценка • Протромбиновое время / МНО • Биохимия: натрий, калий, хлориды, бикарбонаты, кальций, магний, фосфаты , глюкоза АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, ГГТ, общий билирубин, креатинин альбумин, кровь азота мочевины • Вирусные гепатиты: анти-ВГА Ig. M, HBs. Ag, анти-HBc Ig. M, анти-HEV§, анти-HCV, РНК HCV *, ВПГ 1 Ig. M, VZV • Уровень церулоплазмина • Тест на беременность (женщины) • Уровень аммиака (артериального, если это возможно) • Аутоиммунные маркеры ANA, ASMA, уровень иммуноглобулинов • Газы артериальной крови • Лактат в артериальной крови • Общий анализ крови • Группа крови • ВИЧ-1, ВИЧ-2 • Уровень ацетаминофена • Амилаза и липаза • Токсикологический скрининг

Острая печеночная недостаточность Проявления дисфункции печени:

Возможности этиотропной терапии (1) • Ацетилцистеин используют в качестве антидота при передозировке парацетамола. Специфическая терапия ацетилцистеином эффективна лишь в течение первых 8 -10 часов после отравления. Он восстанавливает запасы глутатиона и таким образом предотвращает гепатотоксический эффект. • Эффективность ацетилцистеина убывает со временем, но использовать его можно и через 72 часа после приёма парацетамола. • 140 мг / кг внутрь или через назогастральный зонд, в виде 5% раствора, затем 70 мг / кг каждые 4 часа • Внутривенно: нагрузочная доза составляет 150 мг / кг в 5% декстроза в течение 15 мин; поддерживающая доза составляет 50 мг / кг в течение 4 часов, затем 6 мг / кг / ч). • Продолжительность терапии – 72 часа.

Возможности этиотропной терапии (2) • Отравление грибами (мухомор, поганка) • При отравлении аманитином был отмечен положительный эффект пенициллина G натриевая соль (внутривенно в дозах от 300 000 до 1 миллиона единиц / кг / день), силибинина (30 -40 мг / кг / день внутривенно или внутрь, 3 -4 дня) и форсированного диуреза. • Активированный уголь и слабительные средства эффективны при отравлении грибами.

Возможности этиотропной терапии (3) • Вторичный гепатит при инфекции HSV иногда не диагностируют вследствие его неспецифической клинической картины и отсутствия характерных высыпаний на коже и слизистых. При подозрении HSV-гепатита следует начать лечение ацикловиром (в/в 5 -10 мг/кг каждые 8 часов) или ганцикловиром. • При гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона. Коновалова) предпочтителен плазмообмен с использованием СЗП, с помощью которого удаётся вывести довольно большое количество меди за небольшой промежуток времени. • Количество выводимой меди пропорционально её концентрации в плазме и может достигать 12 мг за одну процедуру. • При отсутствии почечной недостаточности можно проводить хелатную терапию.

Возможности этиотропной терапии (4) • Аутоиммунный гепатит обычно лечат метилпреднизолоном (40 -60 мг каждые 6 часов). • Острый жировой гепатоз беременных обычно купируется после родов. • При острой печеночной недостаточности, вызванной инфильтрацией печени лимфомой, необходима срочная химиотерапия. • При синдроме Бадда-Киари может потребоваться тромболитическая терапия или трансъюгулярное внутрипечёночное портосистемное шунтирование.

Возможности этиотропной терапии (5) • Вирусный гепатит В – аналоги нуклеотидаз. • Лечение проводится одним из указанных препаратов в стандартной дозе 1 раз в сутки внутрь ежедневно: ламивудин (100 мг), энтекавир (0, 5 мг), телбивудин (600 мг), тенофовир (300 мг)

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность Теории патогенеза печеночной энцефалопатии.

Стадии печеночной энцефалопатии

Лечение печеночной энцефалопатии • Направлено на ограничение образования аммиака в кишечнике и предотвращение действия дополнительных факторов, усугубляющих состояние пациента, таких, как инфекции, кишечная непроходимость, копростаз, желудочно-кишечные кровотечения. • При лечении больных с I или II степенью энцефалопатии эффективна лактулоза, однако при наличии выраженной энцефалопатии назначение лактулозы не увеличивает выживаемость. Использовать с осторожностью из-за риска развития гипернатриемии, дегидратации вследствие диареи и кишечной непроходимости. При невозможности перорального или зондового введения возможно введение лактулозы в виде клизм. • С целью подавления аммиак-продуцирующей кишечной флоры назначают рифаксимин. • С целью уменьшения концентрации аммиака ранее применялись различные методы: обменные переливания, угольная гемоперфузия, плазмаферез, однако ни один из них не способствовал увеличению выживаемости.

Печеночная недостаточность Уменьшение содержания NH 4+ в крови

Печеночная недостаточность Подавление синтеза ложных нейротрансмиттеров

Лечение отека головного мозга (1) • Отёк головного мозга приводит к повышению внутричерепного давления, что требует проведения мониторинга. • Уровень аммиака в артериальной крови выше 200 мг/дл у пациентов с выраженной печеночной энцефалопатией - достоверный показатель угрожающего вклинения головного мозга. • Мониторинг Sp. О 2 в луковице ярёмной вены с помощью заведённого ретроградно венозного катетера используют для контроля проводимой терапии по снижению внутричерепной гипертензии. Пациент должен находиться в положении на спине с приподнятым на 30 градусов головным концом для улучшения венозного оттока. • Если внутричерепное давление остаётся на уровне около 25 -30 мм рт. ст. в течение более 10 минут, что свидетельствует о динамическом повышении, пациенту вводят 0. 5 -1 г/кг 20% раствора маннитола в течение 20 мин. Это повторяют до тех пор, пока осмолярность плазмы не достигнет 310 м. Осм/л.

Лечение отека головного мозга (2) • ♦ болюсное введение маннитола 0. 5 -1 г кг; • ♦ гипервентиляция, уровень РСО 2, в пределах 28 -30 мм рт. ст. ; • ♦ искусственная гипотермия до 32 С: • ♦ седация барбитуратами (фенобарбитал); • ♦ непрерывная вено-венозная гемофильтрация при олигурии и гиперосмолярности более 310 м. Осм/л.

Острая печеночная недостаточность Патогенез геморрагического синдрома.

Лечение коагулопатий • Витамин К: дать хотя бы одну дозу • СЗП: только перед инвазивными процедурами или при активном кровотечении • Тромбоциты: только при тромбоцитопении перед инвазивными процедурами или при активном кровотечении • Рекомбинантный активированный фактор VII: возможно, эффективен при инвазивных процедурах и активном кровотечении

Другие направления • Мониторинг инфекционных осложнений • Профилактика ЖКК • Терапия полиорганной недостаточности • Нутритивная поддержка • Терапия почечной недостаточности • Трансплантация печени

Определение степени тяжести цирроза печени (индекс Child – Pugh) Баллы Показатель 1 2 3 < 34, 2 <67 34, 3– 51, 3 68 -169 > 51, 4 >170 Альбумины (г/л) > 35 28– 35 < 28 ПТИ 80– 60% 60– 40% < 40% Печёночная энцефалопатия нет 1– 2 ст 3– 4 ст Асцит нет эпизодический рефрактерный Билирубин, (мкмоль/л) ПБЦ А класс = 5– 6 баллов C класс = > 9 баллов В класс = 7– 9 баллов

ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ НА ОСНОВАНИИ СИСТЕМЫ CHILD – PUGH

Портальная гипертензия • УЗИ брюшной полости: увеличение диаметра воротной, селезеночной вен и недостаточное расширение портальной вены во время вдоха. • Диаметр воротной вены на выдохе в норме не превышает 10 мм, на вдохе – 12 мм. • Если диаметр воротной вены больше 12 мм на выдохе и почти не реагирует увеличением диаметра на вдохе – это несомненный признак портальной гипертензии.

• ЭГДС: выявляет варикозное расширение вен пищевода и желудка, что служит достоверным признаком портальной гипертензии. • Степень расширения определяют, придерживаясь следующей классификации: • 1 ст. – при надавливании эндоскопом размер вен уменьшается; • 2 ст. – при надавливании эндоскопом вены не уменьшаются; • 3 ст. – вены сливаются по всей окружности пищевода.

Лечение • Основные усилия при лечении пациентов с портальной гипертензией направлены на борьбу с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) и проявлениями асцита. • Смертность от кровотечения составляет 30 -50%. • При алкогольном циррозе печени ВРВ пищевода формируются у половины больных уже в течение 2 -х лет с момента установления диагноза, у 7080% - в течение 10 лет.

• У пациентов с вирусным циррозом печени риск развития ВРВ пищевода меньше. В течение 6 лет они формируются у 30% больных. • Практически у каждого 3 пациента с крупными ВРВ кровотечение возникает в течение первого года после их выявления. • После купирования первого эпизода кровотечения консервативными средствами риск развития рецидива уже в течение 6 месяцев- 65 -70%.

Факторы риска кровотечения из ВРВ пищевода: • Большой размер ВРВП; • Наличие «красных» знаков, определяемых при эндоскопии (красные рубцы, вишнево-красные пятна, кровянистые кисты), и, являющихся по существу, малыми варикозами на поверхности больших; • Тяжелый цирроз по классификации Чайльда-Пью; • Употребление алкоголя больными алкогольной болезнью печени.

Профилактика кровотечений из ВРВ пищевода • Полное воздержание от алкоголя (при наличии алкогольного анамнеза); • Полное исключение приема аспирина и НПВП. • Применение несективных β-адреноблокаторов (β-АБ) позволяет снизить риск развития первого кровотечения на 40%. Они снижают давление в воротной вене путем констрикции сосудов внутренних органов, и, в меньшей степени, уменьшая сердечный выброс. • Несективные β- АБ (пропранолол, надолол, тимолол) необходимо назначать всем больным с синдромом ПГ, не имеющим противопокзаний к их применению. • Назначаемая доза β- АБ должна обеспечивать снижение пульса в покое на 25% или до 55 в минуту. Препараты следует применять более 2 -3 лет или неограниченно долго.

• При непереносимости β- АБ или при наличии противопоказаний в качестве альтернативы могут использоваться нитраты пролонгированного действия (изосорбит – 5 мононитрат). • Внимание! • Изосорбит -5 -мононитрат не следует применять при декомпенсирванных циррозах, так как препарат сам способен ухудшать функцию печени

Терапия отечно-асцитического синдрома • Постельный режим - назначается в обязательном порядке всем пациентам, независимо от выраженности синдрома (при этом уменьшаются явления вторичного гиперальдостеронизма, улучшается гломерулярная фильтрация). • Уменьшение суточного потребления белка (1 г на 1 кг массы больного), в том числе 40 -50 г белков животного происхождения, углеводов 300400 г, жиров – 80 -90 г. Энергетическая ценность рациона 1600 -2000 ккал.

• Уменьшение или полное прекращение употребления соли в зависимости от выраженности синдрома (0 -2 г в сутки). • Уменьшение потребления жидкости (8001200 мл в сутки), в зависимости от выраженности отечного синдрома. • Если в течение 5 -7 дней соблюдения постельного режима и малосолевой диеты ежедневный диурез менее 0, 5 литров в сутки и больной потерял менее 2 кг массы тела, необходимо начинать лечение мочегонными препаратами.

Диуретики • Лечение первой линии при асците – монотерапия спиронолактоном с повышением дозы от 100 мг/сут до 400 мг/сут. • Если монотерапия спиронолактоном не приводит к разрешению асцита, добавляют фуросемид в дозе до 160 мг/сут с обязательным биохимическим и клиническим контролем.

Терапевтический парацентез • Терапевтический парацентез – лечение первой линии для пациентов с объемным или рефрактерным асцитом. • После парацентеза <5 л неосложненного асцита проводят плазмозамещение синтетическими плазмозаместителями, при этом введение альбумина не требуется. • Объемный парацентез лучше проводить одной манипуляцией с плазмозамещением сразу после окончания парацентеза; предпочтительно введение 8 г альбумина/л выведенной асцитической жидкости (например, 100 мл 20% альбумина / 3 л асцитической жидкости).

• Парацентез противопоказан больным циррозом печени класса «С» по Чайльд. Пью с уровнем билирубина крови выше 170 ммоль/л, ПТИ ниже 40%, количеством тромбоцитов менее 40 000 в 1 мм 3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной экскрецией натрия менее 10 ммоль.

Transjugular Intrahepatic Portosystemiс Shunt (TIPSS) Трансъюгулярное Интрапеченочное Портосистемное Шунтирование (ТИПС).