Истерические синдромы Исаев Д. Д.

Истерические синдромы Исаев Д. Д.

Истерические синдромы • В классификациях DSM-IV и МКБ-10 понятие истерического исключено как для обозначения особого заболевания, так и для характеристики определенного типа поведения, образа жизни и расстройств личности. • Однако это понятие продолжает существовать и по-прежнему сохраняет большое практическое значение. • Исключение понятия истерии резко критикуют психиатры, придерживающиеся феноменологического направления, тем более что те расстройства, которые ранее обозначались как истерия, в этих классификациях все же представлены, но в синдромальной форме и под различными другими обозначениями. • в МКБ-10 они называются теперь диссоциативными или конверсионными (последние в расширенном понимании) и соматоформными расстройствами

«Бешенство матки» • Термин «истерия» появился еще в Древней Греции. • Природу истерических проявлений долгое время связывали с сексуальными нарушениями, поэтому термин «истерия» (от греч. hystera — матка) отражал представления о причине болезни как о «бешенстве матки» . • Платон писал: «…скрытый в теле зверь, который хочет родить детей. Когда в зрелости долгое время плодов не родит – страдает и злиться. Ощупью ходит по всему телу, закупоривает воздушные проходы, вздохнуть не дает, в самых худшие хлопоты вводит и всякого рода иные болезни извлекает…» ( «Тимайос» ). • В ХХ веке доминирующее значение эротических конфликтов для возникновения истерии подчеркивали преимущественно З. Фрейд и его последователи.

• Термин «истерический» применяется как по отношению к определенным типам поведения, характеру и особенностям личности, так и к определенным соматическим или психопатологическим симптомам. • Истерические расстройства предполагают наличие их определенной психодинамики и механизмов развития, таких как механизмы диссоциации и конверсии.

Эгоцентрическая установка • Формирование истерических синдромов во многом обусловлено определенными чертами личности, в том числе эгоцентрическим типом реагирования, который включает: 1. рецептивное поведение, направленное на получение чего- либо: помощи, заботы, восхищения, внимания и т. п. ; 2. удовлетворение своих потребностей за счет других лиц; 3. восприятие действительности с точки зрения полезности предметов и событий для личных целей; 4. инстинктивно-эмоциональную регуляцию познавательной деятельности – нереалистическое и фобическое мышление, – отсутствие эмоционального самоконтроля, – тенденциозно-негативная оценка намерений и планов других людей, – неадекватная оценка собственных возможностей, – завышенный уровень самооценки и притязаний - A. Jakubic, 1982.

Конверсия • Термин «конверсия» заимствован из психоаналитической литературы. • Конверсия (лат. conversio - превращение, замена, изменение) [Freud S. , 1895]. • Отщепление аффективной реакции от содержания психической травмы и направление ее по другому руслу. • Конверсия – перенос неосозноваемого конфликта ( «комплекса» ), который должен быть вытеснен, в сферу соматического симптомообразования. • Психическая энергия преобразуется в соматический симптом, т. е. конвертируется. • :

Конверсионное расстройство • В клиническом понимании конверсионное расстройство обозначает особый патологический механизм, ведущий к разрешению аффекта сенсомоторными актами или, иными словами, обусловливающий трансформацию психологических конфликтов в соматоневрологические проявления: q нет органического повреждения, q распространяется только на сферу произвольных движений, q символическим образом выражает вытесненный конфликт (подавленные влечения получают символическое выражение в соматических симптомах). Таким образом восстанавливается психическое равновесие q наблюдается несоответствие между психической установкой и тяжестью предъявляемых симптомов • функциональная дисфункция какой-то системы в результате доминирующего эмоциогенного очага торможения

Двигательные конверсионные расстройства • припадки q Внезапные приступы, возникающие после острых психических травм, q развиваются на фоне сужения сознания, q характеризуются разнообразными, сложными выразительными движениями, например, выгибанием тела с опорой на затылок и пятки (истерическая дуга). q Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. q Воспоминание о припадке и его обстановке отрывочны

Двигательные конверсионные расстройства Отличительные особенности конверсии: o часто развиваются постепенно, o обязательно в присутствии других лиц, o большая длительность, o после переживаний, o причудливые движения, o нет изменений на ЭЭГ, o нет прикуса языка, мочеиспускания, o нет постприпадочного сна, редкость повреждений o припадки могут быть без судорог, в виде различных кризов (гипертонических, сердечных), приступов удушья, дрожи в теле ("трясучка"), длительных рыданий

Двигательные конверсионные расстройства • парезы и параличи Признаки конверсионных параличей: o 1) появление болей или ощущения слабостей конечностей в период, предшествующий появлению паралича или пареза; o 2) отсутствие патологических рефлексов; o 3) нормальные или повышенные глубокие рефлексы; o 4) сниженный или нормальный мышечный тонус; o 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением многомесячных или многолетних расстройств); o 6) нормальная функция пораженной конечности при отвлечении внимания больного; o 7) активное сопротивление при пассивных движениях с участием всех «пораженных» мышц;

Двигательные конверсионные расстройства • парезы и параличи o 8) несоответствие физиологическим данным локализации паралича; o 9) участие мышц, «парализованных» для требуемой функции в осуществлении другой функции • несмотря на «паралич» сгибателей стопы, больной может ходить на носках; o 10) демонстрация усилий при попытках пошевелить «пораженной» конечностью: преувеличенные гримасы, покраснение лица и т. п. ; o 11) сочетание с другими истерическими проявлениями, например, с анестезиями и припадками; o 12) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями: например, поражение половины тела точно по срединной линии; o 13) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживаний

Двигательные конверсионные расстройства • Астазия-абазия q Невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия) при сохранности силы, тонуса и чувствительности мышц • Истерическая походка, ее виды: o 1) зигзагообразная (движение по ломаной линии в виде буквы «Z» ); o 2) приволакивающая; o 3) ходульная; o 4) скользящая; o 5) коленопреклоненная; o 6) балансирующая; o 7) хореоподобная; o 8) прыгающая; o 9) машущая

Двигательные конверсионные расстройства • контрактуры суставов q обездвиженность в одном или нескольких суставах без нарушений иннервации. q Захватывают как отдельные группы мышц, так и целый их комплекс, отчего больной может застыть в самой вычурной позе • Каптокормия q сгибание туловища вперед почти под прямым углом, q невозможность выпрямиться q сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение • Профессиональные дискинезии q например, «писчий спазм» - спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, отчего написание букв и цифр становится невозможным

Двигательные конверсионные расстройства • Истерические спазмы глотки o «истерический ком в горле» - ощущения клубка, сжатия, препятствия в глотке. o Может возникать приеме пищи (дисфагия) или ощущаться постоянно o как правило, более выражено приеме жидкой, чем твердой пищи, обычно в сочетании с сильной болью o Часто входит в структуру функциональных расстройств дыхания • Истерические расстройства речи o афония (речь шепотом или охриплость) o истерическая немота (мутизм) o сохраняется способность к общению посредством жестикуляции и письма o истерическое заикание o поздний возраст появления симптоматики (не раньше пубертата), нестабильность и кратковременность o гримасы и мимика, не соответствующие действительному затруднению произношения; o нетипичное, громкое и преувеличенное втягивание воздуха при дыхании; o отсутствие эмоциональной реакции на расстройство o изменения речи, возникающие на религиозной основе и с психопатологическими явлениями религиозного содержания – К ним относится меряченье – повторение слов, движений и жестов других лиц, сочетающееся с беспрекословным выполнением команд при формально ясном сознании

Двигательные конверсионные расстройства • глазодвигательные расстройства q 1) паралич век. При истерии отмечается легкий спазм круговой мышцы глаза, при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко; q 2) блефароспазм – сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий или затрудняющий его открывание; q 3) спастическое сходящееся косоглазие • Гиперкинезы, тики q К самым частым гиперкинезам относятся тремор, который может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами гиперкинезов q Трудность диагностики из-за полиморфизма, отсутствия единого двигательного образа – об истерических тиках следует говорить только в случаях, когда одновременно с ними наблюдаются другие истерические симптомы, а тики характеризуются изменчивостью, кратковременностью и отсутствием стереотипности

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства • нарушения зрения q 1) концентрическое сужение полей зрения; • чем дольше продолжается периметрическое исследование, тем уже становится поле зрения q 2) множественное видение – двоение, троение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; • закрытие одного глаза не снимает двоение q 3) макропсия или микропсия ( восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах); q 4) дальтонизм; q 5) нарушение остроты зрения или амблиопия; q 6) истерическая слепота. Важнейшие диагностические признаки истерической слепоты: – сохранение реакции зрачков на свет, – оптико-кинетического нистагма, – зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе)

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства • глухота o отсутствуют отоскопические изменения, o сохраняются нормальные кохлеарно-пальпебральный (звук, подаваемый около уха камертоном, вызывает подергивание верхнего века) и улиткозрачковый (быстрое сужение зрачков с последующим их медленным расширением, возникающее при внезапном воздействии громкого звука) рефлексы o отмечается исчезновение глухоты под влиянием громкого шума o зачастую хорошая слышимость шепота, нередко с большого расстояния, при одновременной глухоте к обычной речи o хорошая слышимость высоких частот • потеря обоняния и вкуса o встречается довольно редко и сочетается с анестезией o Потеря обоняния включает также нарушение ощущений резких запахов, например, аммиака, восприятие которых зависит от возбуждения волокон тройничного нерва и не нарушается при расстройствах обоняния o Потеря вкуса сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия).

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства • Анестезии q Шарко (1889) считал кожные анестезии фундаментальными, постоянными стигмами истерии (в период процессов по обвинению в колдовстве их считали «печатью дьявола» ) q отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные раздражители – область анестезии не соответствует переферической иннервации, границы ее устанавливаются в связи с представлениями больного: предплечье (короткие перчатки), плечо (длинные перчатки), голень (носки) и т. п. – границы анестезии легко смещаются в зависимости от отвлечения внимания больного или от внушения обследующего; – при отсутствии болевой чувствительности никогда не возникает травм и термических повреждений; – несмотря на полную анестезию пальцев, точность выполнения ими мелких и сложных движений не нарушается; – анестезия может быть незамеченной больным, который узнает о ней только во время медицинского обследования; – рефлекторное расширение зрачка при болевом раздражении (а иногда и учащение дыхания при направлении струи холодной воды на анестезированную область) сохранено – анестезии нередко сочетаются с функциональным спазмом сосудов, поэтому после укола или травмы данная область не кровоточит

Сенсорно-чувствительные конверсионные расстройства • Парастезии o особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек и т. д. • боли ( «региональные психогенные боли» ) o затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове ( «истерический гвоздь» , «истерическая каска» ). o боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела – Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными симптомами и нарушениями сна – Не сопровождаются эмоциональными реакциями и ограничением движений, характерными для органических болей – частым снятием боли при использовании плацебо или сохранением ее, несмотря на применение мощных анальгетиков • Истерические стигмы o локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах, в области сердца, соответствуют религиозным верованиям в распятого Христа. o Сочетаются с сужением сознания и экстатическими переживаниями

Вегетативно-висцеральные расстройства • дыхательные нарушения q утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, икота, кашель, часто сочетающийся с чиханьем и зеванием, приступы частого, поверхностного «собачьего» дыхания, появляющегося в момент нервно- психического напряжения • желудочно-кишечные расстройства q анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия, прожорливость, невротические нарушения функции кишечника (частая перистальтика, медвежья болезнь) • мочеполовые расстройства q дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах, вагинизм • Истерический кашель, икота, зевота, аэрофагия обычно носят приступообразный характер, длительность их различна (от нескольких минут до 10 мес. ), они исчезают во время сна

Вегетативно-висцеральные расстройства • Мнимая или ложная беременность q включает внешние признаки физиологической беременности o в клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея, o тошнота и рвота, o пигментация сосков, o нагрубание молочных желез и наличие клейкого отделяемого, а иногда и молока; o увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жировой ткани в брюшной стенке и на ягодицах; o ощущение движений плода и даже болезненных родовых схваток (в результате значительно усиленной перистальтики кишечника или его спазма) к предполагаемому сроку родов; o походка и осанка, характерные для беременных; o известны случаи «отхождения плодных вод» , которые являлись попросту мочеиспусканием q При обследовании можно обнаружить отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода, отрицательные серологические пробы на беременность

• нарушения сердечной деятельности • лабильность пульса, колебания АД, сердцебиения, ощущения замирания, сжатия, жжения, укола • Синдром Мюнхгаузена • представляет собой имитацию заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризуется чрезмерно драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию

Диагностика конверсионного расстройства • Поскольку симптомы конверсионного расстройства в состоянии имитировать почти любое известное заболевание, то постановка точного диагноза может оказаться серьезной проблемой. Поэтому важно использовать ряд дополнительных характеристик: q великолепное безразличие с которым описываются недуги, отношение к ним как к чему-то прозаическому, не слишком пугающему (слепота, паралич руки). q частое несоответствие дисфункции имитируемым симптомам конкретной болезни или расстройства q характерно возникновение вегетативных нарушений в присутствии врача или лиц, которые должны оценить тяжесть соматического состояния

Диагностика конверсионного расстройства q Избирательный характер дисфункции (при слепоте не наталкивается на людей и предметы; мышечная ригидность исчезает во время сна) q Под действием гипноза или наркоза симптомы исчезают или видоизменяются. Если внезапно вывести из тяжелого сна, то можно обмануть, заставив использовать «парализованную» конечность. q Личности обычно отличаются театральными манерами и явной наивностью. Решающим для диагноза являются демонстративное поведение, выразительность содержания переживаний и целенаправленность симптоматики. Благодаря этому конверсионные симптомы отличаются от органически обусловленных нарушений тех же функций

последовательность развития конверсионного расстройства: 1. человек испытывает желание избегнуть какой-то неприятной ситуации; 2. мимолетное желание заболеть, чтобы ее избежать (желание подавляется на недостойное) 3. в результате воздействия дополнительного или постоянного стресса у него появляются симптомы, напоминающие признаки какого-либо соматического нарушения

q Как правило, индивид не видит никакой связи между симптомами и стрессовой ситуацией. q Возникающие симптомы обычно соответствуют симптомам ранее перенесенного заболевания, иногда повторяют признаки болезни, наблюдаемой у родственников или о которых рассказывают СМИ. q Иногда конверсионное расстройство проистекает из чувства вины и потребности в самонаказании – у пациентки развился тремор и паралич руки после того, как она набросилась на отца q предотвращении повторения запретных действий

• Основным мотивационным паттерном большинства конверсионных расстройств видится стремление обойти или ослабить чреватый тревогой стресс посредством болезни, преобразуя неразрешимую эмоциональную проблему в физическую, позволяющую сохранить «лицо» • • Подкрепляется реакция снижением тревоги и некоторой выгодой в виде сочувствия и поддержки или более ощутимых компенсаций, извлекаемых из состояния недееспособности

символический характер расстройства • Выразительный и символический характер конверсионных реакций лежит на поверхности: o паралич ноги указывает на то, что человек не может больше ходить; o расстройства зрения свидетельствуют о том, что пациент ничего не хочет знать о том, что происходит перед его глазами; o нарушение глотания — он не в состоянии «проглотить неприятности» ; o наличие рвоты — пациенту «все противно» . «Разговор тела» очень ясен и драматичен. «Тело становится мячом для игры» (Бланкенбург).

q Многие конверсионные синдромы надо понимать, как апелляцию. Они символически выражают определенные тенденции — это как бы упрек: – я парализован, от меня ничего больше нельзя требовать; – так уж со мной случилось; – теперь, наконец, вы будете обо мне заботиться q направлены на освобождение от внешних и внутренних обязанностей, q это призыв к окружающему миру, чтобы обратить на себя внимание. q служат цели получить пользу от болезни в двух планах: путем образования истерического симптома достигается определенное удовлетворение от вытесненных побуждений (первичная польза от болезни), а кроме того, благодаря большему вниманию, признанию и оценке достигается нарцистическое удовлетворение (вторичная польза от болезни).

o Конверсионные реакции более характерны для женщин, чем для мужчин. o чаще проявляются у людей с задержкой личностного развития (например, истерических, астенических, нарциссических личностей). o Конверсионные реакции по интенсивности и форме зависят от социальных условий, окружающего мира, вызывающего тревогу, от оценки, которую они получают от окружающих. Существенную роль играют «заразительность» и склонность к идентификации и подражанию. o В последние десятилетия произошло изменение их форм — от внешних жестов к психофизическим, более глубоким расстройствам функций; «истерические формы представлений» смягчились в сторону так называемых психосоматических «интимных форм» .

q Больные истерией, как правило, демонстративны в проявлениях своей болезни. Они всегда подчеркивают исключительную тяжесть своего заболевания, говорят об "ужасных" страданиях, невыносимых болях, неповторимых и необычных симптомах. Рассказывают о своих страданиях с детскими или драматическими интонациями, многоречиво, часто сопровождая повествование театральной жестикуляцией. q стремятся при этом подчеркнуть свою стойкость и способность мужественно переносить страдания. q красочное описание соматических недугов сопровождаются тенденцией отрицать даже явные социальные затруднения и конфликты или относить их возникновение за счёт состояния здоровья. q Вместе с тем, они не тяготятся своим "тяжелым" состоянием, не пытаются от него избавиться. q При неблагоприятно складывающихся для больного обстоятельствах наблюдается усиление проявлений болезни. Поведение больных становится демонстративным, характер все более эгоистичным, все интересы сосредотачиваются только на себе и своей болезни.

q Эгоцентрические черты сочетаются со стремлением подчеркнуть свою чуткость и отзывчивость. Больные охотно и много говорят о сочувствии, с которым относятся к своим близким, вынужденным нести бремя заботы о них, но … интересы окружающих не принимаются во внимание и невозможность учесть эти интересы объясняются тяжестью соматического страдания. q При построении межличностных отношений больные исходят из того, что их состояние даёт им право на повышенное внимание и заботу окружающих, освобождая их в то же время от ответных обязанностей. q Готовность к сотрудничеству с врачом/психологом, согласие на лечение усиленно декларируются и служат в их глазах подтверждением невозможности предпринимать какие-либо меры до того, как лечение возвратит их к жизни. q Всегда выражена аффективная окраска поведения, легко изменяющаяся от восторженно-экстатической до подчёркнуто пессимистической или раздражительно-мрачной. q стремления быть в центре внимания и повышенная внушаемость.

q Психологический портрет при истерическом неврозе характеризуется o эгоцентризмом; o постоянным стремлением быть в центре внимания, играть ведущую роль; o изменчивостью настроения; плаксивостью; капризностью; o склонностью к увлечениям; o склонностью к преувеличениям. q Характерное поведение : o демонстративность, театральностью, o инфантильностью, в нем отсутствуют простота и естественность. q Создается впечатление, что пациент «доволен своей болезнью» .

Течение конверсионного синдрома o Течение этих реакций показывает, что они могут меняться и спонтанно, и вследствие изменения жизненных условий. o Реже конверсионные симптомы сохраняются длительно. o при конверсионных реакциях наблюдается склонность к рецидивам идентичного или сходного вида. o С возрастом симптомы изменяются в сторону психоневротических или психосоматических синдромов. o Прогноз симптомов относительно благоприятный, но лежащее в основе болезни патологическое состояние личности долгое время остается стабильным и плохо поддается терапии.

Диссоциативное расстройство • В соответствии с психологической интерпретацией P. Janet (1911) диссоциация означает отщепление психических комплексов, приобретающих на время автономию и управляющих психическими процессами в отрыве от целостности психической жизни. • Истерические расстройства диссоциативного типа редко наблюдаются в структуре невротических расстройств, обычно речь идет о реактивных психозах.

Диссоциативное расстройство o Диссоциативное расстройство – прекращение нормальной интеграции психических функций (сознание, восприятие, память, идентичность, двигательный контроль) – преимущественно психические расстройства o Janet (1892) считал истерию проявлением нарушения функции синтеза личности, которое выражается прежде всего потерей способности синтеза психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания o Сужение поля сознания допускает диссоциацию (отщепление) некоторых психических функций, т. е. выпадение их из-под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно ( «независимо от воли» ) управлять поведением человека.

Диссоциативное расстройство q Диссоциация — это название механизма истерической дезинтеграции, который проявляется снижением уровня дезинтеграции сознания (иначе сужением сознания), т. е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры «Я» . q механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные, т. е. представляющие самую низкую ступень в иерархии, психические функции.

Психогенная амнезия q Внезапно возникающая неспособность вспомнить об актуальных и существенных событиях. Утрата воспоминаний при этом столь выражена и длительна, что ее невозможно объяснить обычной забывчивостью. Она, как правило, фокусируется на психотравмирующих событиях (несчастные случаи, трагические происшествия) и чаще всего парциальна. Заканчивается столь же внезапно, как и начиналась. q это избирательное вытеснение из памяти определенных фактов и событий после психической травмы. q гораздо выраженнее, чем при простом забывании, возникает внезапно, может длиться несколько часов, но иногда - всю жизнь. q Обычно бывает один эпизод истерической амнезии, но при повторных психических травмах возможны и повторные эпизоды. q Психическая травма, вызывающая истерическую амнезию, как правило, чрезвычайно сильная - угроза жизни, боевые действия, тяжелая физическая травма, насилие, совершение поступка, несовместимого с моральными установками личности.

Психогенная амнезия • четыре типа психогенной амнезии: q локализованная (не помнит ничего из происходившего в определенный период времени, обычно в первые часы после травмирующего события) q избирательная (забывает что-то, но не все из произошедшего в определенный период) q генерализованная (полностью забывает историю своей жизни) q континуальная (не помнит ничего из событий прошлого, имевших место до какого-то определенного момента)

Психогенная амнезия o Диссоциативная амнезия вполне обычна для первичных реакций на невыносимые травматические переживания (война, катастрофа). o При типичных диссоциативных реакциях амнезии не могут вспомнить как их зовут, не знают, сколько им лет, где живут, не узнают родителей, супругов, родственников или друзей. o При этом их основные поведенческие модели не нарушаются – читают, ведут беседу, квалифицированно выполняют работу, выглядят вполне нормальными. Нарушается только особая разновидность памяти, которую называют эпизодической или автобиографической. Другие формы памяти почти всегда не затрагиваются. o Может сочетаться с растерянностью и дезориентировкой

Психогенная амнезия q Многие авторы описывают также истерическую амнезию как изолированный моносимптом, среди других истерических расстройств он встречается в 5 -14 % случаев. q Амнезируются неприятные переживания, действия, ущемляющие чувство собственной ценности, а также ситуации и события окрашенные выраженными отрицательными эмоциями. q Сущность истерической амнезии состоит в избирательном блокировании механизма воспроизведения информации, блокировании механизма воспроизведения закодированной познавательными структурами.

Психогенная фуга q Психогенные уходы (фуги) - острое диссоциативное фуги состояние • (от лат. fuga — «бегство» ) fuga o не только временно забывают, кто они такие, но и выпадают из домашней среды, зачастую полностью или частично отождествляют себя с другой личностью, приобретают новую идентичность. Практически всегда не помнят свое прошлое, дату и место рождения. o При этом неожиданно куда-то уезжают - обычно далеко, в такое место, где их никто не знает. o это путешествие - не простое бродяжничество, а предпринимается с какой-то целью o возникает после сильного стресса o Нередко во время фуги начинают употреблять алкоголь или наркотики

Психогенная фуга o Уход непредсказуем и происходит внезапно. o новый образ (идентификация) существенно отличается от прежнего: изначально тихие и погруженные в себя вдруг становятся общительными, контактными, развивают деятельность, которая иногда бывает нецеленаправленной и совершенно не связанной с предыдущей. При этом могут совершаться агрессивные действия или деликты, несовместимые с первичными личностными особенностями. o Спустя дни, недели, а иногда и годы такие люди могут обнаружить себя в незнакомом месте, не зная как они туда попали, а также с явной и полной амнезией на весь период фуги. o Действия могут варьировать от простого похода в кино до путешествия через всю страну, приобретения новой профессии, ведения совершенно новой жизни, начатой с нуля. o В период фуги человек кажется нормальным и способен участвовать в сложной деятельности.

Психогенная фуга q Фуги являются защитными проявлениями (бегство от травмирующей ситуации) или воплощением желаний (например, стремление к приключениям, осуществлению фантазий, быть кем-то другим, начать жизнь снова), хотя обычно сочетают оба аспекта. q Фуги появляются и исчезают внезапно, полностью или частично амнезируются q Реальность переживаний во время истерической фуги четко «отграничивается» от предшествующих событий, поэтому действия не связаны с обычными занятиями, профессией или семьей. q когда действия становятся более сложными и целенаправленными, начинает функционировать как другое лицо, с новым чувством идентичности, а часто и с новой фамилией - в этих случаях говорят об альтернирующей личности.

Психогенная фуга q При альтернирующей личности истерическая дизинтеграция структуры «я» вызывает как бы ее расщепление на части, которые приобретают интеграционно-регуляционную автономию (в том числе чувство идентичности, контроля над окружением и т. п. ), что позволяет, учитывая колебания уровня сознания, переходить от саморегуляции, основанной на настоящей личности, к функциям саморегуляции расщепленной личности. q в этот период в памяти отражается одна из «отщепленных» личностей. q в момент возвращения к основной личности возникает амнезия периода функционирования расщепленной личности, иногда сохраняются лишь неясные, туманные воспоминания, «островки» памяти. q В генезе ведущую роль играют внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты.

Деперсонализация o Деперсонализация – чувство отчуждения собственного Я o Внезапно развивается чувство инакости, что часто сопровождается ощущением, что отдельные части тела не принадлежат собственному телу или что они являются другими людьми. o При дереализация окружение (люди, предметы) переживаются как чужие и нереальные. Больной чувствует собственное тело, мысли и ощущения нереальными, отдаленными, чужими; он живет как во сне, действует как автомат или же смотрит на себя со стороны. Могут ощущать, что парят над своими физическими телами и наблюдают за происходящим внизу. o нередко бывают ощущения бесчувственности, безжизненности, чувствуют себя "игрушечными" или уменьшенными в размерах. Возможны ощущения искаженной формы или размеров частей тела, особенно рук и ног. Часто болезненно переживают эти ощущения. o понимание действительности при деперсонализационном расстройстве, в отличие от бредовых состояний, правильное. o осознают свои переживания отчуждения, очень обеспокоены этим, но ориентируются в реальности. Не возникает галлюцинаций и бреда.

Диссоциативное расстройство идентичности o Альтернативные идентичности не являются личностями в широком понимании этого слова. Это искусственные, фрагментарные части отдельной личности, помогающие справиться с дистрессом, иначе не управляемом. o Даже если от других людей известно о существовании "двойников", они обычно ничего не знают про них, хотя порой чувствуют, как те "борются" за власть над сознанием. o Личность, действующая в данный период времени, как правило, полностью подчиняет себе поведение человека. o Нередко одна личность бывает "хорошей", а другая - "плохой" (своевольной, безответственной, злобной, сексуально распущенной). o одна из личностей знает все и если обнаруживает волю к сотрудничеству, то становится ценным консультантом терапевта. q Не ясно, обусловлено ли раздвоение личности механизмами психологической защиты (уход в "двойника") либо неполноценностью или незрелостью личности, при которой периодически "всплывают" неуправляемые, не вовлеченные в единую гармоничную личность черты.

Диссоциативное расстройство идентичности Множественная личность (диссоциативное расстройство идентичности) o – существование двух и более «личностей» внутри одного человека, каждая личность - как единство с определенными способами поведения, воспоминаниями и отношениями. o Одна, исходная личность-хозяин, а другие разительно отличаются от личность-хозяин нее и зачастую друг от друга. o та или иная личность принадлежит другому полу или моложе, чем они сами. Отдельные субличности часто имеют собственные имена и специфические, характерные для них способы поведения. o Потребности и паттерны поведения, запретные для главной личности, свободно проявляются в других. Качество существования таких личностей значительно варьирует от прочного, устойчивого и сложно организованного до фрагментарного, аморфного и скоротечного. o в них находят выражение отвергнутые части исходного Я. Среди них отвергнутые части исходного Я могут быть и существа не относящиеся к человеческому роду. o Индивид может переходить от одной идентичности к другой на периоды от нескольких минут до нескольких лет.

Ганзеровский синдром q Под псевдодеменцией принято понимать состояние, возникающее как истерическая реакция и проявляющееся в виде своеобразного «слабоумия» , в картине которого на первый план выступают явления «миморечи» , иногда «мимодействий» . q «Миморечь» проявляется в неправильных даже нелепых ответах на Миморечь вопросы, но всегда в плоскости заданного вопроса. – на вопрос о цвете снега больной ответит, что он черного цвета, но никогда не ответит, что снег - это лошадь. – «мимодействия» : на просьбу поднять левую руку пациент мимодействия поднимает хотя и правую, но все же руку, а не стул с пола.

Ганзеровский синдром q При депрессивном варианте наблюдаются замедленность двигательных проявлений, замедленность ответов на вопросы. Вопросы приходится повторять. На многие вопросы они могут вовсе не отвечать либо отвечают тихим голосом. o Мимика больных демонстративно страдальческая. o Наблюдаются явления вербигерации и ответов мимо. o Память значительно ослаблена - больные не могут запомнить фамилий соседей по палате, имя и отчество своего врача. o При «мимодействиях» больные могут отказаться, например, зажечь спичку, сказав при этом - «не могу, не помню» , либо при более резко выраженных состояниях псевдодеменции попытаться потереть спичку о коробок обратной стороной.

Ганзеровский синдром q при ажитированном варианте в структуру синдрома псевдодеменции включаются явления пуэрилизма. Больные суетливо беспокойны, легко отвлекаемы, гримасничают, таращат глаза, нелепо жестикулируют, карикатурно ходят, сохраняют на лице удивленно-испуганное либо дурашливо-веселое выражение. o «миморечь» больных носит нелепо-случайный характер, o «мимодействия» приобретают крайне выраженный характер – Например, карандаш суют в ухо, туфли надевают на руки, ноги стараются просунуть в рукава халата. диагностические критерии псевдодеменции: диагностические критерии псевдодеменции 1. возникает по истерическому механизму, психогенно, часто у арестованных и заключенных; 2. характер ответов и действий больных, носящих нелепый характер, всегда обнаруживает ту закономерность, что они даются в плоскости задачи, но всегда «мимо» ; 3. имеет функциональный характер и всегда проходит, т. е. не представляет собой стойкого дефекта психики.

Истерическое расстройство личности характеризуют: q — аффектация, преувеличение и наигранное выражение чувств; аффектация q — повышенная внушаемость и самовнушаемость, негативизм, негативизм упрямство; q — стремление обольщать окружающих и повышенное внимание к своей внешности; q — повышенная активность, имеющая целью быть в центре внимания окружающих; «жажда признания» , и очевидное жажда признания несоответствие между чрезмерной претенциозностью, желанием выделиться среди окружающих и явно недостаточными для этого ограниченными возможностями q — поверхность и неустойчивость эмоциональности; q — манипулятивное поведение в разнообразных ролях манипулятивное поведение ( «больных» , «несчастных» , «беспомощных» , «соблазнителей» )

Истерическое расстройство личности q Это люди неглубокие, поверхностные, неорганизованные, лишенные твердых и реалистических взглядов на жизнь, гармонической и адекватной системы личностных ценностей. q Поведение их обращает внимание театральностью, ходульностью, экстравагантностью, непостоянством, отсутствием простоты и искренности. q гиперболизация и красочность в выражении своих переживаний q стремятся выглядеть гораздо значительнее, чем являются на самом деле, пережить больше, чем они в состоянии пережить, что скорее они «хотят казаться, а не быть» . q поведение диктуется не внутренними мотивами, а рассчитано на внешний эффект q свойственны завистливость, скандальность, лживость, отсутствие прочных привязанностей, неспособность разграничивать действительность и вымысел, эксцентричность в манерах, одежде, вкусах и увлечениях.

Истерическое расстройство личности q им нравится праздная жизнь с внешней, показной пышностью, разнообразными развлечениями, частой сменой впечатлений q отсутствие четких границ между продукцией собственного воображения отсутствие четких границ и действительностью q Из-за яркости одних образов и представлений и бледности других не видит разницы между фантазией и действительностью, между происшедшим наяву и виденным во сне q вариант склонности к патологическому фантазированию ( «патологические лгуны» по П. Б. Ганнушкину , «псевдологи» ): патологические лгуны псевдологи настолько вживаются в созданные их воображением ситуации, что сами в них верят. Фантазии иногда превращаются в самооговор с признаниями в вымышленных преступлениях и даже убийствах. Вместо реальных проблем заняты фантастическими вымыслами, часто преследуют определенные корыстные цели (мошенники, прорицатели, брачные аферисты, шарлатаны)

o С точки зрения системного подхода истерическое расстройство можно определить как приобретенное, заученное и относительно постоянное нарушение самоуправления (саморегуляции) живой саморегуляции системы, проявляющееся дисфункцией механизмов интеграции на разных уровнях внутрисистемной организации. o Истерические невротические и реактивные расстройства отличаются эссенциальной структурой этиопатогенеза (иерархией важности патогенетических факторов), а также уровнем дезинтеграции регуляционных механизмов системы, определяющим особенности клинической картины. o В генезе истерии упоминаются чаще всего три основных фактора, тесно связанных между собой: – 1) конституциональный, – 2) личностный – 3) ситуационный

o Наиболее существенный фактор — С (ситуация), наименее ситуация — К (конституция) конституция o В клинической практике понятие истерического невроза довольно часто смешивают с понятием истерической личности o можно встретиться с ошибочным убеждением, будто условием возникновения истерических синдромов является истерическая структура личности. o Результаты детальных клинических исследований указывают, что среди больных истерией только у 7 -18 % 7 -18 % диагностируется истерическая структура личности