Исследование желудочного дуоденального содержимого и кала 1

Исследование желудочного, дуоденального содержимого и кала. 1

Пищеварение — сложный процесс, в результате которого пища в пищеварительном тракте подвергается физическими химическим изменениям. • Физические изменения — это размельчение, перемешивание, образование суспензий и эмульсий • Химические изменения — это расщепление белков, жиров, углеводов под действием пищеварительных ферментов 1

Желудочно- кишечный тракт состоит из: Ротовой полости Глотки Пищевода Желудка Тонкого кишечника Толстого кишечника В ЖКТ поступают продукты секреции печени и поджелудочной железы 1

Функции ЖКТ 1) Транпортировка пищи ротовая полость глотка пищевод 2) Хранение пищи желудок толстый кишечник 3) Переваривание и всасывание пищи тонкий кишечник 1

• Желудок располагается в эпигастральной области • Желудок представлен кардиаль-ной частью, дном желудка, те-лом желудка и его привратниковой частью, переходя-щей в двенадцатиперстную кишку. Круговой мышечный слой желудка в области выход-ного отверстия образует сфинктер привратника. Сокращение сфинктера полностью разобщает полость желудка и двенадцатиперстной 1 кишки

Мышечная стенка желудка Состоит из трех слоев гладких мышц Наружный продольный Средний круговой Внутренний косой между мышечными слоями находятся нервные сплетения 1

Функции желудка Хранение пищи Перемешивание и измельчение Эвакуация пищи в 12 -перстную кишку Секреторная пищи функция 1

Строение стенки • желудка Желудок имеет хорошо развитую мышечную оболочку, представленную тремя слоями: наружным продольным слоем, средним круговым и внутренним слоем косых мышечных волокон. • Снаружи желудок практически со всех сторон покрыт серозной оболочкой. • Полость желудка выстлана слизистой оболочкой, покрытой однослойным цилиндрическим эпителием. Благодаря наличию мышечной пластинки и подслизистой основы слизистая оболочка образует многочисленные складки желудка. • На поверхности слизистой оболочки желудка имеются желудочные ямки на дне которых открываются многочисленные желудочные железы 1

В каждой железе различают: Шейку (в ней находится выводной проток) Тело Дно и В них находятся секретирующие клетки 1

Виды желудочных желез в зависимости от их расположения фундальные (самые многочисленные, расположены в теле и дне желудка, секретируют пепсиноген, соляную кислоту, слизь и бикарбонат) кардиальные (вырабатывают слизистый секрет) пилорические (секретируют слизь и интестинальный гормон гастрин) 1

Основные виды клеток фундальных желез желудка • Главные (или железистые) секретируют неактивный пепсиноген • Обкладочные (или париетальные) секретируют соляную кислоту • Добавочные (или слизистые) секретируют слизь 1

Клетки желудочных желез секретируют в сутки 2– 3 л желудочного сока, содержащего воду, соляную кислоту, пепсиноген, бикарбонат, слизь, электролиты, липазу и внутренний фактор Кастла. Кроме того, в пилорическом отделе желудка секретируется в кровь интестинальный гормон гастрин. 1

Слизь покрывает всю внутреннюю поверхность желудка, образуя слой толщиной около 0, 6 мм, который обволакивает слизистую и защищает ее от механического и химического повреждения. Главные клетки желудочных желез секретируют пепсиноген, который под действием HCl превращается в активный протеолитический фермент пепсин. Последний проявляет свою специфическую активность только в кислой среде (оптимальный диапазон р. Н — 1, 8– 3, 5). В щелочной среде (р. НI 7, 0) пепсин необратимо денатурирует. Секреция HCl происходит в обкладочных клетках, расположенных в теле желудка. Обкладочные клетки обладают уникальной способностью секретировать в просвет желудка сильно концентрированную соляную кислоту в виде ионов 1 H+ и Cl

Регуляция желудочной секреции. Увеличение секреции соляной кислоты происходит под действием: нервных стимулов гистамина гормона гастрина, выделение которого, в свою очередь, стимулируется пищей, попадающей в желудок, его механическим растяжением угнетение секреции соляной кислоты происходит под действием: высокой концентрации ионов водорода Н+, которые ингибируют выделение гастрина. 1

Отделы тонкого кишечника 12 -перстная кишка Тощая кишка Подвздошная кишка (длина 20 см) (длина 1, 5 -2, 5 м) (длина 2 -3 м) 1

Функции тонкого кишечника Перемешивание химуса с с секретами поджелудочной железы, печени и кишечным соком Переваривание пищи Всасывание переваренного материала (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины) Дальнейшее продвижение переваренного материала по ЖКТ Секреция гормонов Иммунологическая защита 1

Особенности строения слизистой оболочки тонкого кишечника • слизистая оболочка кишечника состоит из круговых складок Керкринга , ворсинок и крипт • функциональной единицей слизистой является ворсинка с ее внутренним содержимым и крипта, разделяющая соседние ворсинки (внутри ворсинки находятся кровеносные и лимфатические капилляры) • клетки эпителия ворсинок называются энтероцитами, энтероцитты участвуют в переваривании и всасывании веществ • энтероциты на своей поверхности, обращенной в просвет кишечника имеют микроворсинки (выросты цитоплазмы), которые значительно увеличивают всасывающую поверхность ( в общем она достигает 200 м 2). • в глубине крипт образуются цилиндрические клетки, пролиферируют и созревают они очень быстро (в течение 24– 36 ч), мигрируя к вершине ворсинки, восполняя слущенные клетки • Всасывание различных компонентов пищи 1 происходит в верхней части ворсинки, а секреция — в криптах

Клетки эпителия тонкого кишечника Энтероциты (отвечают за всасывание пищи) Мукоциты Эндокринные клетки (вырабатывают слизь) (вырабатывают вещества, стимулирующие деятельность печени, поджелудочной железы и энтероцитов) 1

Ферменты тонкого кишечника Вырабатывающиеся в кишечнике: - Фермент-активатор всех ферментов поджелудочной железы - - энтерокиназа Ферменты, действующие на углеводы мальтаза, лактаза, сахараза) Ферменты, действующие на (амилаза, полипептиды (нуклеотидаза, эрепсин) - Ферменты, действующие на жиры (липаза) • Получаемые из поджелудочной железы 1

Ферменты поджелудочной железы трипсин, химотрипсин (переваривают белки) карбоксиполипептидаза, аминопептидаза (переваривают полипептиды) липаза (расщепляет жиры на глицерин и жирные кислоты) мальтаза (превращает мальтозу в глюкозу) лактаза (расщепляет лактозу до моносахаридов) нуклеаза (действует на нуклеиновые кислоты) 1

желчь В сутки вырабатывается 800 -1000 мл Желчь не содержит ни один пищеварительный фермент, но она активирует ферменты вырабатывающиеся в кишечного и панкреатического сока Эмульгирует жиры, способствуя их расщеплению Увеличивает моторику кишечника Образование ее в печени непрерывное, но в 12 -перстную кишку желчь поступает только во время пищеварения Вне пищеварения депонируется в желчном пузыре, где за счет всасывания воды концентрируется в 6 -10 раз 1

Толстый кишечник Основная функция толстой кишки заключается в превращении жидкого содержимого подвздошной кишки в плотные каловые массы Это обеспечивается обратным всасыванием воды и электролитов, а также сокращениями кишечника, способствующими перемешиванию содержимого кишечника и «отжиманию» влаги, и перистальтическими сокращениями, продвигающими каловые массы к анальному отверстию. 1

В слизистой оболочке толстого кишечника отсутствуют ворсинки, хотя на поверхности эпителиальных клеток имеются микроворсинки. Толстый кишечник, особенно в области аппендикса, содержит большое количество лимфоидной ткани и плазматических клеток, обеспечивающих иммунную защиту организма. 1

Микрофлора кишечника В норме верхние отделы тонкого кишечника практически стерильны. В подвздошной кишке число бактерий составляет 106/мл химуса, а в толстом кишечнике 1011 — 1012/мл. В толстом кишечнике присутствуют более 400 видов бактерий. Большая часть из них представлена строгими анаэробами Bifidus и Bacteroides. Аэробные бактерии типа E. coli, энтерококков, лактобактерий составляют всего 1– 2% от общего числа бактерий. Бактерии составляют около 50% сухого вещества каловых масс. 1

Методы изучения секреторной функции желудка Для исследования секреторной функции желудка используют 2 группы методов: Зондовые позволяют наиболее полно оценить: базальную и стимулированную кислотности желудочного сока ферментообразующую функцию желудка р. Н и некоторые другие физико-химические свойства желудочного содержимого Беззондовые не требуют введения зонда в желудок и используются преимущественно в амбулаторной практике 1

В настоящее время общепринятым является фракционное исследование желудочной секреции тонким зондом с использованием пентагастринового, гистаминового и инсулинового тестов. Одномоментное определение кислотности желудочного сока толстым зондом, так же как применение при фракционном зондировании различных энтеральных раздражителей желудочной секреции (кофеинового «завтрака» по Качу, бульонного по Зимницкому, капустного по Лепорскому) являются устаревшими и в настоящее время не должны использоваться в клинической практике. 1

• Фракционное зондирование желудка проводится с помощью тонкого зонда — полой резиновой трубки диаметром 4 – 5 мм и длиной 100– 150 см, слепой конец которой, вводимый в желудок, имеет два боковых отверстия • Пациент занимает положение сидя, плотно прислонившись к стенке стула и немного наклонив голову вперед. На шею и грудь пациента следует положить полотенце, а в руки ему дать лоток (для сбора вытекающей слюны). • Стерильный зонд берут правой рукой на расстоянии 10– 15 см от слепого конца, а левой рукой поддерживают его свободный конец. Слепой конец зонда помещают на корень языка, а затем осторожно вводят в глотку. Пациент при этом должен глубоко дышать и делать активные глотательные движения, благодаря которым зонд постепенно продвигается по пищеводу. • Если во время введения зонда у пациента появился кашель, необходимо немедленно извлечь зонд, чтобы не допустить попадания его в гортань и 1 трахею.

Глубину введения зонда в желудок (L) рассчитывают следующим образом: L (см) = рост пациента – 100 Чаще всего у взрослого пациента глубина введения зонда соответствует второй метке на зонде (70– 75 см от его слепого конца). В этом случае зонд достигает привратника, что является необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого. 1

Сразу после введения зонда в желудок шприцом извлекают все содержимое желудка натощак, помещая его в отдельную пробирку или банку — приемник (1 -я порция). Это порция « 0» или «натощак» Затем в течение одного часа каждые 15 мин откачивают все содержимое желудка в отдельные пробирки (2 -я, 3 -я, 4 -я и 5 -я порции). Это так называемая базальная желудочная секреция (I фаза секреции), вызванная механическим раздражением желудка зондом и активной аспирацией желудочного содержимого. Обычно аспирацию желудочного сока проводят в течение 5 мин через 10 -минутные интервалы. Более предпочтительным является непрерывное отсасывание желудочного содержимого с помощью специального вакуумного насоса со сменой емкости каждые 15 мин. Это позволяет избежать потери желудочного сока в результате его эвакуации в двенадцатиперстную кишку. После извлечения 5 -й порции желудочного сока пациенту вводят один из парентеральных стимуляторов желудочной секреции (гистамин, пентагастрин, инсулин) и вновь откачивают желудочный сок в течение часа через 15 -минутные интервалы времени (6 -я, 7 -я, 8 -я, и 9 -я порции). Это так называемая стимулированная секреция (II фаза). 1 1

Таким образом, в результате фракционного зондирования получают следующие порции желудочного содержимого: 1 -я порция — секреция натощак, 2 -я — 5 -я порции — базальная секреция, 6 -я — 9 -я порции — стимулированная секреция. Все 9 порций желудочного содержимого, маркированного соответствующим образом, отправляют в лабораторию, где их подвергают физико-химическому исследованию. Исследование желудочного содержимого включает определение его физических свойств, химическое и микроскопическое исследование. 1

Чистый желудочный сок, полученный при фракционном зондировании, представляет собой бесцветную жидкость без запаха и видимых примесей. Количество. Измеряют объем каждой натощак так называемое часовое напряжение секреции в I и II ее фазах (базальная и стимулированная секреции). Эти два показателя представляют собой суммарный объем желудочного сока в мл, полученного за час базальной (2– 5 -я порции) и стимулированной секреции (6– 9 -я порции). Нормальные значения этих показателей представлены в таблице натощак 50 Базальная секреция (I фаза) Стимулированная секреция (II фаза) Субмаксимальное стимулирование (гистамин 0, 01 мг/кг) Максимальное стимулирование (гистамин 0, 025 мг/кг, пентагастрин, инсулин) 50– 100– 140 160– 220 1

Цвет и запах. нормальный желудочный сок практически бесцветен и не имеет запаха. желтоватая или зеленоватая его окраска указывает обычно на примесь желчи (дуоденогастральный рефлюкс) красноватая или коричневатая — о примеси крови (кровотечение). появление неприятного гнилостного запаха свидетельствует о значительном нарушении эвакуации из желудка (стеноз привратника) и возникающем в связи с этим гнилостном распаде белков. 1

Примеси нормальный чистый желудочный сок содержит лишь небольшое количество слизи увеличение примеси слизи свидетельствует о воспалении слизистой оболочки желудка появление в полученных порциях остатков пищевых масс — о серьезных нарушениях эвакуации из желудка (стеноз привратника) 1

Химическое исследование желудочного содержимого обычно включает определение кислотности желудочного сока ферментообразующей функции желудка наличия в желудочном содержимом молочной кислоты и крови 1

В каждой порции желудочного сока определяют • общую кислотность (суммарная кислотность желудочного содержимого, обусловленная всеми «кислыми» его компонентами – 3 нижеперечисленных) • свободную кислотность ( солянаяй кислота (HCl), присутствующая в желудочном соке в виде диссоциированных ионов Н+ и Cl–) • связанную кислотность (соляная кислота (HCl), которая находится в желудочном соке в недиссоциированном виде и химически связана с белками) • Кислотный остаток (органические кислоты, присутствующие в желудочном содержимом в норме или/и при патологии (молочная, масляная, уксусная, углекислота и другие)) 1

Метод Михаэлиса Дает возможность определить все виды кислотности в одной порции желудочного сока (в одном стаканчике). При этом используют два индикатора (диметиламиноазобензол и фенолфталеин), позволяющих точно определить общую кислотность и концентрацию свободной HCl. Значение связанной HCl определяют путем расчетов. 1

Процесс титрования • • В химический стаканчик отмеривают 5 мл профильтрованного желудочного сока и добавляют к нему по 1 -2 капли индикаторы: 4 -диметиламиноазобензол и фенолфталеин. Развивается ярко-красное окрашивание. Из бюретки приливают 0, 1 N раствор Na. OH, как это показано на рисунке. Отмечают четыре уровня щелочи, соответствующих различной окраске желудочного сока во время титрования 1

Отметив уровень раствора Na. OH в бюретке (I уровень), титруют желудочный сок до появления сначала • цвета семги (II уровень) затем • канареечного цвета (III уровень) и в конце • стойкого розового цвета (IV уровень ) 1

Расчет различных видов кислотности 1. разница между I и II уровнем соответствует концентрации свободной HCl; 2. разница между I и IV уровнем соответствует общей кислотности; 3. разница между II уровнем и расчетным уровнем Na. OH, представляющим собой среднее арифметическое между III и IV уровнем (на рисунке обозначено красной точкой) соответствует концентрации связанной HCl; 4. разница между общей кислотностью и суммой свободной и связанной HCl соответствует концентрации кислотного остатка. 1

Определение общей соляной кислоты • Количество щелочи, пошедшее на титрование от первона- чального уровня до стойкого розового цвета соответствует общей кислотности (разница между I и IV уровнем) 1

Расчет общей кислотности HCl общ = кол-во Na. OH х20 = ммоль/л стойкий розовый Например, если на титрование 5 мл желудочного сока до появления стойкого розового цвета было израсходовано 2, 5 мл Na. OH, то общая кислотность равна: 2, 5 X 20 = 50 ммоль/л HCl. Умножение на 20 необходимо в связи с тем, что расчет ведется на 100 мл желудочного сока. 1

Определение свободной соляной кислоты. • Количество щелочи, пошедшее на титрование от первоначального уров-ня до появления цвета семги соответствует содержанию свободной соляной кислоты (разница между I и II уровнем) 1

Расчет свободной соляной кислоты HCl своб = кол-во Na. OH х20 = ммоль/л цвет семги 1

Определение связанной соляной кислоты В методе Михаэлиса связанная соляная кислота – это расчетный показатель. Сначала среднее рассчитывают арифметическое между III и IV уровнем 1

Это среднее арифметическое равно (кол-во Na. OH + кол-во Na. OH)/2 стойкий розов канареечный ммоль/л 1

Затем определяют разность между II уровнем и этим средним арифметическим. Эта разность соответствует связанной соляной кислоте. HClсвяз(ммоль/л)=HСlсвоб-(кол-во. Na. OH)/2 + стойкий розов канареечный 1

Определение кислотного остатка разница между общей кислотностью и суммой свободной и связанной HCl соответствует концентрации органических кислот, присутствующих в желудочном соке (кислотному остатку) кислотный остаток общая = кислотность - (HClсвоб + HClсвяз) 1

пример расчета Приведем пример расчета различных видов кислотности. При титровании I уровень (исходный) раствора Na. OH в бюретке равен 3, 0 мл, II уровень — 4, 3 мл, III уровень — 5, 0 мл, IV уровень — 5, 8 мл, среднее арифметическое между III и IV уровнем — 5, 4 мл. 1. Концентрация свободной HCl = (4, 3 — 3, 0) X 20 = 26 ммоль/л. 2. Общая кислотность = (5, 8 — 3, 0 ) X 20 = 56 ммоль/л. 3. Концентрация связанной HCl = (5, 4 — 4, 3) X 20 = 22 ммоль/л. 4. Кислотный остаток = 56 — (26 + 22) = 56 — 48 = 8 ммоль/л. 1

нормальные значения общей кислотности и концентрации свободной HCl 1

В зависимости от концентрации свободной HCl в желудочном содержимом в фазу базальной и/или стимулируемой секреции традиционно принято выделять: 1. 2. 3. 4. нормоацидное состояние; гиперацидное состояние >100 ммоль/л; гипоацидное состояние <20 ммоль/л; анацидное состояние, или полное отсутствие свободной HCl после максимальной стимуляции пентагастрином или гистамином. 1

Определение дебита HCl • • Дебит соляной кислоты - абсолютное количество соляной кислоты выделяемое железами желудка за единицу времени (обычно за 1 час) Этот показатель рассчитывают отдельно для периода базальной (I фаза) и стимулированной (II фаза) секреции. Наибольшее практическое значение имеет расчет двух показателей: дебит-час свободной HCl и дебит-час всей HCl (свободной и связанной). 1

Дебит соляной кислоты V х C D = ------ (ммоль) 1000 D - дебит соляной кислоты V – объем исследуемой порции в мл С – концентрация HCl в исследуемой порции Деление на 1000 связано с тем, что концентрация HCl измеряется в ммоль/л, а объем порции — в мл, то есть в литрах, деленных на 1000. 1

кис V 1

Определение желудочной секреции наиболее целесообразно при следующих патологических состояниях: Хронический гастрит с эндоскопическими признаками атрофии слизистой оболочки желудка. Хроническая длительно нерубцующеяся язва желудка, подозрительнпя на карциному желудка, когда рентгенологическое и эндоскопическое исследования не дают прямых указаний на наличие рака желудка. Выраженная резистентная к терапии клиническая картина язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с частыми обострениями и упорными клиническими проявлениями гиперсекреторного синдрома Рецидивы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки после операции ваготомии (целесообразнее использовать инсулиновый тест). Практически все случаи В 12 -(фолиево)-дефицитной и железодефицитной анемий (для исключения снижения секреторной активности желудка). Хроническая диарея, одной из причин которой может быть 1 уменьшение кислотной продукции HCl. Случаи поражения желудка с эндоскопической и рентгенологической

Процедура фракционного зондирования желудка противопоказана в следующих случаях: при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка); при стенозе пищевода; при рентгенологически и эндоскопически подтвержденном диагнозе рака желудка; при клинически выраженных признаках дыхательной и сердечной недостаточности и у других тяжелых больных; при нестабильной стенокардии, инфаркте миокарда или стабильной стенокардии III–IV функционального класса; при отказе больного от процедуры зондирования. 1

Микроскопическое исследование Проводится в порциях, полученных натощак После центрифугирования осадок выливают в чашку Петри и выбирают кусочки слизи и фрагменты, отличающиеся цветом и формой от окружающего фона Фрагменты помещают на предметные стекла и просматривают под покровными стеклами при увеличении микроскопа объектив х40, окуляр х10 В норме в нативных препаратах обнаруживают преимущественно плоский эпителий и лейкоциты, попавшие из полости рта 1

Готовят 3 препарата 1. нативный 2. окрашенный раствором Люголя (крахмал) 3. окрашенный суданом III (жир) 1

Элементы, указывающие на нарушение эвакуации пищи Мышечные волокна Растительная клетчатка Жир Дрожжевые грибы Сарцины (кокки в виде перевязанных тюков) 1

сарцины 1

лейкоциты При наличии свободной соляной кислоты присутствуют в виде голых ядер При отсутствии соляной кислоты неизмененные 1

Цилиндрический эпителий Клетки конической суженной части располагается ядро формы, в которых Эпителий как правило представлен рядами клеток При наличии свободной соляной кислоты цитоплазма обычно переварена и в желудочном соке находят голые овальные ядра 1

Эритроциты В неизмененном виде встречаются редко О их присутствии судят по окрашенной в коричневый цвет слизи 1

Микроскопическое исследование Диагностическое значение микроскопического исследования желудочного содержимого невелико. Оно позволяет выявить полупрозрачные тяжи слизи, количество которой увеличивается при воспалении слизистой оболочки желудка. Нейтрофилы в желудочном соке, содержащем свободную HCl, приобретают вид голых ядер, лишенных цитоплазмы, а при ахлоргидрии — выглядят почти неизмененными. При ахлоргидрии среди тяжей слизи можно обнаружить также клетки цилиндрического эпителия. При нарушениях эвакуации желудочного содержимого при микроскопии в большом количестве можно обнаружить крахмальные зерна, окрашивающиеся раствором Люголя в синий цвет, капли жира, мышечные волокна, растительную клетчатку, дрожжевые грибки, а при анацидных состояниях — молочнокислые бактерии. Таким образом, микроскопическое исследование лишь косвенно подтверждает изменения, выявляемые при изучении физико-химических свойств желудочного сока, а также при эндоскопическом исследовании 1

Беззондовые методы дают лишь ориентировочное представление о желудочной секреции и в последние годы применяются достаточно редко, в основном в амбулаторной практике и у больных, у которых проведение полноценного исследования желудочного сока противопоказано. Ацидотест (гастротест). После опорожнения мочевого пузыря пациент принимает 2 таблетки кофеина, а затем — 3 таблетки красящего вещества. Красители растворяются в желудке в количестве, зависящем от концентрации соляной кислоты, и выделяются с мочой. Красный цвет мочи свидетельствует о повышенной кислотности желудочного сока, розовый — о нормальной, слабо-розовый — о сниженной кислотности, а неокрашенная моча — о наличии анацидного состояния (ахлоргидрии). Тест с азуром А считается одним из наиболее надежных скрининговых методов выявления ахлоргидрии. После опорожнения мочевого пузыря пациенту дают 50 мг бетазола гидрохлорида, растворенного в воде. Через 1 ч мочевой пузырь опорожняется, и мочу берут для контроля. После этого пациент принимает внутрь красящее вещество (азур А), и спустя 2 ч вновь собирают мочу для исследования. При наличии в желудке свободной HCl цвет мочи после приема азура А такой же или темнее, чем в контроле. Противоположные результаты свидетельствуют о наличии ахлоргидрии. Определение уропепсина. Содержание уропепсина в моче в определенной степени коррелирует с пепсинообразующей функцией желудка. Уропепсин определяют методом В. Н. Туголукова в моче. У здорового человека за сутки выделяется 38– 96 мг уропепсина; 1

Дуоденальное зондирование Дуоденальное содержимое представляет собой смесь желчи с панкреатическим, желудочным и кишечным соками. Исследование дуоденального содержимого позволяет судить о состоянии желчевыводящей системы, а также внешнесекреторной функции поджелудочной железы. 1

В настоящее время применяется метод фракционного дуоденального зондирования При фракционном зондировании дуоденальное содержимое извлекают каждые 5– 10 мин. Это позволяет графически регистрировать его количество в динамике и диагностировать тот или иной тип секреции желчи. Фракционного дуоденального зондирования позволяет косвенно определить важные особенности желчеотделения, емкость желчного пузыря, наличие функциональных и органических расстройств желчеотделения 1

• Дуоденальное зондирование проводят с помощью тонкого резинового зонда с металлической или пластмассовой оливой на конце. • Более предпочтительно использование двойного зонда, один из которых служит для откачивания желудочного содержимого. 1

• Исследование проводят утром натощак. • В положении пациента сидя вводят дуоденальный зонд (так же, как и тонкий желудочный зонд). • Когда метка « 40 см» окажется у зубов, зонд продвигают еще на 10– 15 см, подсоединяют к нему шприц и аспирируют желудочное содержимое. • После этого пациент заглатывает зонд до метки « 70 см» . 1

• Далее исследование продолжают в положении пациента на правом боку; • под таз подкладывают мягкий валик или подушку(в таком положении облегчается прохождение зонда к привратнику и в двенадцатиперстную кишку), а под правое подреберье — теплую грелку. • Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. • В таком положении пациент постепенно (в течение 20– 60 мин) заглатывает зонд до отметки 90 см. • Как только олива переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость — дуоденальное содержимое, 1 окрашенное желчью.

2 желчный пузырь 5. 6 печеночные протоки 7 пузырный проток 8 общий желчный проток 10 сфинктер Одди 11 проток поджелудочной железы 12 денадцатиперстная кишка 1

Выделяют пять фаз фракционного дуоденального зондирования Первая фаза — выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения желчегонного средства. Эта порция дуоденального содержимого представляет собой смесь желчи, панкреатического, кишечного и, частично, желудочного соков и большого диагностического значения не имеет. Желчь порции А выделяется в количестве 15 -20 мл в течение 10– 20 мин равномерно и непрерывно. 1

Характеристики желчи порции А в норме Полностью прозрачна Золотисто-желтого цвета Относительная плотность 1, 0101, 012 РН 7, 2 -7, 4 Билирубиновый индекс 90 -100 единиц 1

Вторая фаза — это фаза полного прекращения выделения желчи вследствие спазма сфинктера Одди, наступающего в результате введения холецистокинетического средства (30– 50 мл теплого 33% раствора магния сульфата через зонд или 75 ед. холецистокинина внутривенно). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4– 6 мин; ее удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение — о его гипотонии. 1

Третья фаза — это выделение золотисто-желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3– 4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции А (А 1). Длится отначала окрытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи 1

Характеристики желчи порции А I в норме Выделяется 3 -5 мл в течение 3 -4 минут Полностью прозрачна Золотисто-желтого цвета Относительная плотность 1, 0081, 016 РН 7, 0 -8, 0 Билирубиновый индекс 90 -100 единиц 1

Четвертая фаза — опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи темно-желтого или коричневого цвета (порция В). Эта порция желчи выделяется в результате сокращения желчного пузыря, возникающего под действием холецистокинетического средства. Порция В в 4– 5 раз более концентрированная, чем печеночная желчь, и содержит значительное количество желчных кислот, холестерина, билирубина. Выделение пузырной желчи (в норме около 30– 60 мл) продолжается 20– 30 мин. 1

Характеристики желчи порции В в норме Вначале выделяется быстро (2 -3 мл в минуту) затем медленно постепенно без перерывов Прозрачная, вязкая Темно-желтого или коричневого цвета Относительная плотность 1, 016 -1, 034 РН 6, 5 -7, 3 Билирубиновый индекс 300 -400 единиц 1

Пятая фаза — после прекращения выделения темной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета (порция С). Ее также собирают в пробирки в течение 30 минут с 10 -минутными интервалами. Это желчь из печеночных протоков. 1

Характеристики желчи порции С в норме Оттекает равномерно со скоростью 1 мл в минуту до тех пор пока зонд находится в 12 -перстной кишке Прозрачная, вязкость незначительная Светло-желтого цвета, светлее, чем порция А Относительная плотность 1, 007 -1, 010 РН 7, 5 -8, 2 1

все три порции желчи (А, В, С) подвергаются физико-химическому, микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию наибольшее диагностическое значение имеет исследование пузырной желчи (порция В). 1

Основные физические свойства отдельных порций дуоденального содержимого в норме 1

Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, а также вычисление так называемого холатохолестеринового индекса. Для определения концентрации этих веществ обычно используют различные колориметрические методы. 1

Метод Йендрашека нормы билирубина А 0, 17 -0, 34 ммоль/л В 6 -8 С 0, 17 -0, 34 1

Метод Либермана-Бурхарда нормы холестерина А 1, 3 -2, 8 В 5, 2 -15, 6 С ммоль/л 1, 1 -3, 1 1

Реакция Петтенкофера нормы желчных кислот А 17, 4 -52, 0 В 57, 2 -184, 6 С 13, 0 -57, 2 ммоль/л 1

холатохолестеринового коэффициент отношение концентрации желчных кислот к концентрации холестерина в желчи (в норме> 10) Значительное снижение холатохолестеринового коэффициента (ниже 9, 0) наблюдается при секреторной недостаточности печеночных клеток (например при вирусном гепатите), острых и хронических холециститах и панкреатитах и свидетельствует о предрасположенности к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках 1

Микроскопическое исследование желчи проводят сразу по мере получения материала, так клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл (лейкоциты в желчи разрушаются, например, в течение 5– 10 мин). 1

Консервация желчи Только в крайнем случае 2 мл 10% нейтрального формалина на 10 -20 мл желчи 2 мл 10 % ЭДТА на 10 -20 мл желчи 1 мл трасилола на 10 -20 мл желчи Со всеми консервантами желчь можно хранить только в течение 1 -2 часов 1

Обычно исследуют порции В и С. Желчь выливают на чашки Петри, рассматривают на черном и белом фоне, вылавливают клочки слизи и помещают их на предметное стекло и накрывают покровным. Остальную желчь центрифугируют и из осадка также готовят нативные препараты. Общее количество препаратов должно быть не менее десяти. Микроскопия при увеличении микроскопа – окуляр х7 или х10, объектив х40 1

При микроскопии желчи можно обнаружить: клеточные элементы (лейкоциты, эпителий); кристаллические образования; паразитов 1

Лейкоциты. Диагностическое значение невелико. Это связано прежде всего со сложностью идентификации этих форменных элементов крови, разрушающихся в желчи в течение 5– 10 минут после получения порции желчи. Нередко за лейкоциты принимают измененные и округлившиеся ядра кишечного эпителия. Наконец, обнаруженные в желчи лейкоциты могут иметь различное происхождение (из двенадцатиперстной кишки, полости рта, желчного пузыря и желудка). Происхождение лейкоцитов помогает выяснить окружающий их эпителий 1

Лейкоциты слюны и слизи из носа располагаются на фоне плоского эпителия и большого количества бактерий Лейкоциты мокроты располагаются на фоне альвеолярных макрофагов и мерцательного цилиндрического эпителия В слизи из желудка обычно обнаруживаются овальные ядра цилиндрического эпителия и ядра сегментоядерных лейкоцитов 1

При воспалении печеночных ходов, холангите лейкоциты сочетаются с низким цилиндрическим эпителием, высотой 15 -18 мкм, ядра которого располагаются близко к основанию (в порции С) При воспалении общего желчного протока лейкоциты обнаруживаются в сочетании с так называемым спичечным эпителием — длинный узкий эпителий, высотой 40 -50 мкм и шириной 5 -6 мкм. При воспалении общего желчного протока (холедохите) может обнаруживаться во всех порциях желчи. 1

Эпителий печеночных желчных ходов — низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию. Основной эпителий желчного пузыря — высокий призматический с относительно большим круглым (или овальным) ядром, расположенным близко к основанию, и нередко вакуолизированной цитоплазмой. Эпителий общего желчного протока — высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким ( «спичечные» клетки), имеет такое же узкое, сжатое и длинное ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки — крупный с большим круглым (овальным) ядром, веретенообразно вытягивающим нижнюю часть клетки, и утолщенной (в виде исчерченной каймы) кутикулой. 1

лейкоцитоиды Обнаруживаются в порции А Образуются из эпителия 12 -перстной кишки под действием механических, химических и осмотических факторов Имеют круглую форму и размер на 1/3 > лейкоцита Обнаруживаются в разных количествах и иногда могут покрывать все поле зрения, как у здоровых, так и у больных людей. 1

Кристаллы холестерина • можно обнаружить в желчи даже у здоровых людей. • они имеют вид тонких бесцветных четырехугольных пластинок с обломанным углом. • увеличение кристаллов холестерина указывает на изменение коллоидной стабильности желчи. 1

Кристаллы билирубината кальция • Кальция билирубинат представляет собой аморфные мелкие крупинки золотистожелтого или коричневатого цвета • нередко они обнаруживаются в желчи в сочетании с большим количеством кристаллов холестерина. 1

Кристаллы жирных кислот имеют вид тонких игл. Их появление свидетельствует о снижении растворимости жирных кислот, обусловленном воспалительным процессом, и о нарушении коллоидной стабильности желчи 1

Желчные кислоты Видны в виде мелких коричневых или желтых нередко покрывающих зрения блестящих зернышек, все поле Обнаруживаются в порциях желчи со сниженной р. Н в результате примеси желудочного сока Диагностического значения не имеют 1

Паразиты В дуоденальном содержимом могут быть обнаружены: Вегетативные формы (чаще всего лямблий) некоторых паразитов Яйца гельминтов (описторхоз, фасциолез, дикроцелиоз, стронгилоидоз, трихостронгилоидоз и др. ) Их выявление в различных порциях желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или 1 двенадцатиперстной кишки

1

Исследование кала 1

Состав кала Кал формируется в толстом кишечнике из непереваренных остатков пищи, секретов, экскретов, слущенного эпителия и клеток органов ЖКТ и микрофлоры кишечника. При обычном питании кал содержит около 75 -80 % воды 20 -25 % сухого остатка 1

Сухой остаток 40% остатки пищи 20 -30 % остатки отделяемого ЖКТ 30 -35 % микрофлора кишечника 1

Состав кала определяется состоянием пищеварительной системы, включающей следующие моменты: Механическое измельчение пищевых продуктов в ротовой полости Секреторную функцию пищеварительных желез Выраженность ферментативного расщепления Степень всасывания продуктов расщепления Перистальтику кишечника 1 Особенности кишечного микробного пейзажа

Для оценки функционального состояния ЖКТ нужно соблюдать в течение 3 -5 дней специальные диеты, содержащие установленное количество и набор продуктов 1

Щадящая диета Шмидта 1 -1, 5 л молока 2 -3 яйца в смятку 125 г слабопрожаренного рубленного мяса овсяная каша из 40 г крупы 100 г белого хлдеба 50 г масла при нормальном функционировании всех отделов ЖКТ пищевые остатки в кале не обнаруживаются 1

Нагрузочная диета Певзнера (позволяет выявить даже незначительную степень нарушения пищеварения, так как дает максимальную нагрузку на систему пищеварения) 200 г черного и 200 г белого хлеба 250 г мяса жаренного куском 100 г масла 40 г сахара Гречневая и рисовая каши Жареный картофель Овощи (морковь, салат, квашенная капуста) Компот из сухофруктов, свежие яблоки При микроскопии кала здорового человека обнаруживается большое количество непереваримой растительной клетчатки и единичные переваренные мышечные волокна) 1

перед исследованием необходимо отменить прием некоторых медикаментов, влияющих на внешний вид испражнений, результаты микроскопического исследования или усиливающих перистальтику кишечника: все слабительные средства, включая касторовое и вазелиновое масло препараты висмута, железа, бария ваготропные и симпатикотропные средства препараты, вводимые в ректальных приготовленных на жировой основе свечах, 1

Кал должен быть собран в сухую стеклянную или пластмассовую посуду с широким горлом и герметичной крышкой Не допускается собирать как в спичечные коробки и сосуды с узким горлом, а так же собирать и доставлять кал в памперсах Хранить кал для копрологического исследования можно в течение 8 -12 часов после дефекации при температуре 3 -5 градусов 1

Анализ кала включает изучение физических свойств химическое исследование микроскопическое исследование 1

Физическое исследование определение количества и консистенции кала форма кала цвет запах наличие видимых на глаз остатков пищи, патологических примесей и паразитов. 1

Суточное количество колеблется в значительных пределах даже у здорового человека: при употреблении растительной пищи увеличивается, а пищи животного происхождения (мясо, яйца и т. п. ) уменьшается. В среднем, суточное количество кала не превышает обычно 190– 200 г. 1

Причины полифекалии (увеличение количества) 1. заболевания желудка, сопровождающиеся ахилией (нарушение переваривания белков); 2. заболевания поджелудочной железы с недостаточностью внешнесекреторной ее функции (недостаточное переваривание жиров и белков); 3. заболевания кишечника, в том числе инфекционного происхождения, сопровождающиеся нарушением всасывания пищи, воды и усиленной перистальтикой, а также секрецией в просвет кишечника воспалительного экссудата и слизи (энтериты, полип); 4. заболевания печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, ведущие к нарушению желчеотделения и всасывания жиров в тонком кишечнике. 1

Причины уменьшения количества кала наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся длительными запорами (язвенная болезнь, хронические колиты и др. ). В этих случаях замедление эвакуации пищевой массы приводит к всасыванию в дистальных отделах кишечника большего количества жидкости. 1

Консистенция и форма кала Нормальный кал, содержащий около 75% воды, имеет плотноватую консистенцию и цилиндрическую форму (оформленный кал). При употреблении большого количества растительной пищи, усиливающей перистальтику кишечника, нормальный кал становится густо-кашицеобразным. Более жидкая консистенция кала (жидкокашицеобразная и тем более водянистая) обусловлена большим содержанием в испражнениях воды (более 80– 85%). Иногда неоформленный кал приобретает характерную мазевидную «жирную» консистенцию (стеаторея), что связано с большим содержанием в испражнениях нерасщепленного жира. Наиболее частыми причинами стеатореи являются патологические процессы, сопровождающиеся нарушением переваривания и всасывания жиров: (заболевания поджелудочной железы, заболевания печени и желчевыводящих путей с нарушением желчеотделения, заболевания кишечника с нарушением всасывания). 1

Консистенция и форма кала При некоторых заболеваниях консистенция кала становится твердой. Это связано обычно с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника, замедлением продвижения каловых масс по толстой кишке и, соответственно, увеличением всасывания в ней воды (содержание воды в плотном кале меньше 50– 60%). Если к этим причинам присоединяются спастические сокращения толстой кишки, как бы фрагментирующие каловые массы, испражнения приобретают вид плотных шариков ( «овечий кал» ). При заболеваниях, сопровождающихся стенозом или выраженным и длительным спазмом сигмовидной или прямой кишки, кал приобретает своеобразную лентовидную форму. 1

Цвет кала У здорового взрослого человека коричневатый цвет кала обусловлен присутствием в испражнениях стеркобилина — одного из конечных продуктов пигментного обмена. На окраску кала оказывают влияние характер питания и прием некоторых лекарственных препаратов 1

Цвет кала Факторы, влияющие на цвет кала Обычная смешанная диета - темнокоричневый Растительная пища - светлокоричневый Молочная диета - светлокоричневый или светложелтый Мясная пища - черно-коричневый Щавель, шпинат - зеленоватый оттенок Свинина - красноватый оттенок Черника, черная смородина - черный, черно-коричневый Висмут - черный Железо - черный с зеленоватым оттенком 1

цвет кала при некоторых патологических состояниях Серовато-белый, глинистый (ахоличный кал) чаще появляется при обтурации желчных путей (камень, сдавление общего желчного протока опухолью) или резком нарушении функции печени, ведущем к нарушению выделения билирубина. Ахоличный кал обусловлен отсутствием или резким снижением содержания в испражнениях стеркобилина. Красный цвет кал приобретает при кровотечениях из нижних отделов толстой, прямой кишки или из геморроидальных узлов. Нередко в этих случаях красная кровь как бы перемешана с каловыми массами. Черный цвет испражнений в сочетании с жидковатой или жидко-кашицеобразной (дегтеобразной) консистенцией (melena) появляется при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в связи с образованием в нем солянокислого гематина (или сернистых соединений железа). При холере испражнения приобретают вид «рисового 1 отвара» , а при брюшном тифе — «горохового супа» .

Запах кала обычно нерезкий каловый неприятный запах кала обусловлен присутствием в испражнениях некоторых ароматических веществ (индола, скатола, фенола, крезолов и др. ), образующихся в результате бактериального распада белков 1

Примеси в кале Кусочки непереваренной пищи Слизь Кровь Паразиты В норме непереваренными выделяются, главным образом, частички растительной пищи (кожица фруктов и овощей, орехи, огурцы, ягоды и т. д. ) Появление в испражнениях макроскопически видимой слизи свидетельствует о наличии воспаления слизистой оболочки кишечника, причем при поражении тонкой, слепой, восходящей и поперечно-ободочной кишок слизь как бы перемешана с калом, а при воспалении сигмовидной и прямой кишки обнаруживается на поверхности каловых масс или отдельно них. Кровь в кале указывает на наличие желудочно-кишечного кровотечения. Макроскопически видимая красная кровь, перемешиваемая с каловыми массами или находящаяся на их поверхности, связана с кровотечением из нижних отделов толстой кишки, из прямой кишки или геморроидальных узлов. Паразиты. Изредка невооруженным глазом в кале можно обнаружить аскарид, остриц, власоглава и некоторых других паразитов. 1

реакция кала (р. Н) Для определения реакции кала используют лакмусовую бумагу, которая при соприкосновении с каловыми массами изменяет свой цвет в зависимости от величины р. Н. Красную и синюю полоски лакмусовой бумаги смачивают в дистиллированной воде и прикладывают к различным местам поверхности испражнений. Через 2– 3 минуты учитывают результат реакции, используя следующие правила: 1. при кислой реакции кала синяя лакмусовая бумага краснеет, а красная не изменяет своего цвета; 2. при щелочной реакции кала красная лакмусовая бумага синеет, а синяя не изменяет своего цвета; 3. при нейтральной реакции кала обе лакмусовые бумаги сохраняют свой прежний цвет. 1

В норме при обычном смешанном питании кал имеет нейтральную или слабощелочную реакцию. Реакция кала зависит преимущественно от жизнедеятельности микробной флоры кишечника. Усиление процессов бактериального разложения белков (гниения) сопровождается образованием аммиака, придающего каловым массам щелочную реакцию, а усиление процессов брожения — выделением СО 2, органических кислот и сдвигом р. Н в кислую сторону. 1

Схема определения р. Н испражнений с помощью лакмусовых бумажек. 1 синяя лакмусовая бумажка 2 красная лакмусовая бумажка 1

Определение крови в кале Определение крови в испражнениях имеет важное диагностическое значение, особенно при так называемых «скрытых» желудочнокишечных кровотечениях, когда макроскопически кровь в каловых массах не определяется. Методы обнаружения «скрытой» крови в кале основаны на свойстве гемоглобина расщеплять перекись водорода (Н 2 О 2) с образованием атомарного кислорода, который окисляет некоторые вещества (бензидин, гваяковая смола), меняющие при этом свою окраску. 1

Исследование кала на наличие скрытой крови, являющейся признаком кровотечения из органов желудочно-кишечного тракта, требует обязательной подготовки пациента в течение 2 – 3 дней. Отменяют продукты и медикаменты, в которых содержатся вещества, которые, так же как и кровь, могут катализировать химические реакции, направленные на обнаружение скрытой крови. За 2– 3 дня до исследования кала на наличие скрытой крови отменяют мясо, яйца, рыбу, икру, печень, помидоры, яблоки, все зеленые овощи, гречневую крупу, гранаты, а также препараты железа. 1

Бензидиновая проба. Кал тонким слоем наносят на предметное стекло и добавляют по 2– 3 капли раствора бензидина и перекиси водорода. При положительной реакции появляется синее или зеленое окрашивание. Если окрашивания не происходит или оно появляется позже двух минут, проба считается отрицательной. 1

Определение стеркобилина в кале В норме у взрослого человека с калом выделяется за сутки около 300– 500 мг стеркобилина, придающего испражнениям характерную коричневую окраску Стеркобилин является конечным продуктом восстановления билирубина, выделяющегося в кишечник из печени. Эта реакция протекает под действием нормальной микробной флоры кишечника. У новорожденных и детей грудного возраста с калом выделяется неизмененный билирубин, в связи с чем испражнения имеют характерный зеленоватый цвет. 1

определение стеркобилина в кале Реакция с двуххлористой ртутью (сулемой) (образуется соединение, имеющее розовое окрашивание) Цветная реакция с парадиметиламинобензальдегидом (образуется комплекс, окрашенный в красный цвет) 1

Отсутствие или резкое уменьшение количества стеркобилина в кале (ахоличный кал) свидетельствует об: обтурации общего желчного протока камнем сдавлении его опухолью резком снижении функции печени (например при остром вирусном гепатите). Увеличение количества стеркобилина в кале возникает при: массивном гемолизе эритроцитов (гемолитическая желтуха) при усиленном желчеотделении 1

Определение билирубина Проба Фуше (основана на появлении зеленого окрашивания кала в присутствии реактива Фуше) в норме в кале билирубина нет так как под действием кишечной флоры толстого кишечника попавший с желчью билирубин полностью превращается в стеркобилин 1

Наиболее частыми причинами появления билирубина являются: 1) подавление жизнедеятельности бактерий кишечника под влиянием больших доз антибиотиков (дисбактериоз кишечника) и 2) резкое усиление перистальтики кишечника. 1

Микроскопическое исследование позволяет составить представление о: процессе переваривания различных компонентов пищи; характере отделяемого стенкой кишечника секрета; наличии яиц гельминтов и паразитирующих в кишечнике простейших. 1

Для проведения исследования готовят несколько влажных препаратов Сначала специально готовят эмульсию кала. Для этого оформленный кал растирают в небольшом количестве дистиллированной воды до консистенции жидкой кашицы и затем готовят препараты. нативный неокрашенный препарат, окрашенный раствором Люголя препарат, окрашенный раствором судана III препарат окрашенный метиленовым синим 1

Каплю каловой эмульсии помещают на предметное стекло, добавляют каплю необходимого реактивакрасителя, хорошо перемешивают стеклянной палочкой, накрывают покровным стеклом и микроскопируют сначала при малом увеличении микроскопа, затем при увеличении окуляр 7 х или 10 х, объектив 40 х. 1

нативный неокрашенный препарат Мышечные волокна, растительная клетчатка, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, яйца гельминтов, простейшие, кристаллы, лейкоциты, эритроциты, клетки кишечного эпителия препарат, окрашенный раствором Люголя Крахмал, йодофильная флора, цисты простейших препарат, окрашенный раствором судана III Жир и продукты его расщепления препарат окрашенный метиленовым синим Жир и продукты его расщепления 1

Набор диагностический для клинического анализа кала Выпускается фирмой «эколаб» и состоит из необходимых красителей и реагентов для химических реакций. 1

Состав набора бензидин, ч. д. а. или 3, 3', 5, 5'- тетраметилбензидин дигидрохлорид (имп. ); кислота уксусная, х. ч. , 8, 8 моль/л (50%) раствор; водорода перекись, мед. , 30 -40% раствор или гидроперит, мед. ; цинк уксуснокислый, ч. ; йод, ч. ; калий йодистый, ч. д. а. ; кислота трихлоруксусная, ч. , 1, 35 моль/л (20%) раствор; железо треххлористое, ч. , 0, 39 моль/л (10%) раствор; метиленовый голубой, ч. д. а. ; кислота уксусная, 3, 4 моль/л (20%) раствор; натрий азотнокислый, ч. ; (входит по отдельному заказу) глицерин, ч; диметиламинобензальдегид, ч; кислота соляная, чда, 6 моль/л (20%) раствор. 1

При микроскопии нативного препарата кала можно выявить детрит и пищевые остатки Детрит - мелкие частички различной величины и формы, состоящие из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ и бактерий. Эти частички не поддаются распознаванию. Детрит составляет основной фон препарата. Чеп полнее переваривание тем больше в препарате детрита. В бланке результата детрит не указывается. 1

Пищевые остатки бывают Животного происхождения (мышечные волокна, соединительная ткань) Растительного происхождения (растительная клетчатка и крахмал) Остатки жировой пищи (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) 1

Мышечные волокна и соединительная ткань — продукты переработки мясной пищи 1

Соединительная ткань Происхожит из фасций, сухожилий и собственных соединений мышечных волокон Имеет вид бесформенных комочков с нечеткими разволокненными краями Или вид сероватых, резко преломляющих свет волокон В нормальном кале соединительной ткани нет 1

Мышечные волокна в кале бывают трех видов в зависимости от степени воздействия на них протеолитических ферментов Переваренные Частично-переваренные непереваренные 1

Мышечное волокно 1

непереваренные мышечые волокна Имеют цилиндрическую форму и различную величину Края их как-бы обломаны под прямым углом Вследствие наличия желчи они окрашены в золотисто-желтый или коричневый цвет Имеют сохраненную продольную и поперечную исчерченность 1

Частично-переваренные мышечные волокна По мере переваривания мышечные волокна теряют поперечную исчерченность Углы их сглаживаются Сами волокна уменьшаются в размерах 1

Переваренные мышечные волокна Не имеют исчерченности Еще более округляются и мельчают Окрашены в ярко-желтый цвет 1

При нормальном пищеварении в кале можно или совсем не найти мышечных волокон или обнаружить единичные переваренные. Мышечная ткань не переваривается при панкреатической недостаточности и при недостаточной выработке соляной кислоты в желудке 1

Пищевые остатки растительного происхождения 1

Растительная клетчатка бывает двух видов: Непереваримая В кишечнике не расщепляется и выводится в том же количестве, что и поступила. Это преимущественно опорная клетчатка овощей и фруктов (кожура, растительные сосуды и волоски). Под микроскопом имеет разнообразные резкие очертания и правильный рисунок с наличием толстых двухконтурных целлулоидных оболочек. Окраска может быть желтая, коричневая и серая. Переваримая Мякотные, паренхиматозные клетки овощей и фруктов. Округлые клетки с тонкой оболочкой и нежными контурами. Могут содержать зерна крахмала 1

1

Кожура растений 1

Сосуды растений 1

Кожура растений 1

Основные источники крахмала 1

крахмал Определяется в препарате, окрашенном раствором Люголя Неизмененный крахмал окрашивается в синечерный цвет, а продукты его расщепления в синий и красный Крахмальные зерна могут располагаться как свободно, так и внутри растительных клеток на разных стадиях переваривания 1

Иодофильная флора Обычно сопровождает обилие крахмала и переваримой клетчатки Имеет вид губых кокков, палочек, располагающихся кучками или цепочками В препарате с раствором Люголя окрашивается в синий или коричневый цвет Эта флора не патогенна, присутствует в тонком кишечнике, появляется в кале при бродильной диспепсии, дисбактериозе, ускоренной 1 эвакуации

Крахмальные клетки, иодофильная флора 1

Остатки жировой пищи 1

Остатки жировой пищи к кале могут быть представлены: 1. нейтральным жиром и продуктами его переваривания: 2. и 3. жирными кислотами мылами 1

Дифференцировку продуктов переваривания жиров в кале проводят в трех препаратах: В нативном неокрашенном В препарате с суданом III, который имеет красный цвет и содержит в своем составе уксусную кислоту В препарате с 0, 5 % водным раствором метиленового синего 1

Нейтральный жир • Присутствует только в виде капель, которые в нативном не окрашенном препарате имеют желтый цвет. В препарате с суданом III капли красные. В препатате с метиленовым синим капли желтого цвета, так как не воспринимают синюю окраску водного раствора метиленового синего. 1

Жирные кислоты Могут иметь форму иголок (чаще) и глыбок. Во всех препаратах (нативный, судан III, синька) они не окрашиваются, так как по сути представляют собой кристаллы. Иглы и глыбки сплавляются в капли желтого цвета при нагревании нативного препарата. 1

мыла Могут иметь форму иголок и глыбок (чаще). Во всех препаратах (нативный, судан III, синька) они не окрашиваются, так как по сути представляют собой кристаллы. Иглы и глыбки сплавляются в капли при нагревании препарата с суданом III, так как в его состав входит уксусная кислота. При этом капли сразу приобретают красную окраску. В нативном препарате при нагревании иглы и глыбки мыл в 1 капли сплавится не могут.

Дифференцировка продуктов переваривания жира Нативный препарат Препарат с суданом III Препарат 0, 5% (реактив красного цвета) метиленовым синим Капли желтого цвета. Не окрашиваются метиленовым синим. Капли окрашиваются в синий цвет. Нейтральны й жир (капли) Жирные кислоты (иглы) Мыла (иглы) Капли желтого цвета Капли окрашиваются в красный цвет. Неокрашенные иглы. (При нагревании сплавляются в капли желтого цвета). Неокрашенные иглы. При нагревании сплавляются в капли, которые сразу окрашиваются в красный цвет Неокрашенные иглы. (При нагревании не изменяются ). Неокрашенные иглы. При нагревании сплавляются в капли, которые сразу окрашиваются в красный цвет Мыла (глыбки) Неокрашенные глыбки. (При нагре-вании не изменяются). Неокрашенные глыбки. При нагревании сплавляются в капли, которые сразу окрашиваются в красный цвет 1

В норме жир поступивший с пищей в умеренном количестве усваивается на 90 -95% Поэтому в норме в кале можно встретить незначительное количество мыл при полном отсутствии нейтрального жира и жирных кислот 1

связано с недостаточной активностью панкреатической липазы или с недостаточным поступлением в кишечник желчи. При полном выключении секреции поджелудочной железы в кале обнаруживаются только капли нейтрального жира При недостатке или отсутствии желчи в кале находят много нейтрального жира и жирных кислот. 1

Если наряду с жиром кале находят непереваренные мышечные волокна и крахмал, то это говорит об ускоренной эвакуации пищевой массы 1

Приготовление препарата для обнаружения клеточных элементов. Кишечный эпителий, эритроциты, лейкоциты, макрофаги, клетки опухолей находят в препарате, содержащем слизь Слизистый или слизисто-гнойный комочек выделяют из кала, промывают физ. раствором и помещают на предметное стекло, накрывают покровным 1

Эпителиальные клетки Иногда хорошо сохранены, нол чаще деформированы из-за начавшегося переваривания. Диагностическое значение имеют только группы и пласты эпителиальных клеток. Они позволяют заподозрить воспаление слизистой толстого кишечника. 1

лейкоциты Располагающиеся в слизи скоплениями свидетельствуют о воспалительном процессе и изъязвленной кишечной стенки при дизентерии, туберкулезе, раке. 1

Кристаллические образования Кристаллы трипельфосфатов (онаруживают часто. Имеют вид гробовых крышек. Диагностического значения не имеют. Кристаллы холестерина (обычно попадают в желчью, диагностического значения не имеют). кал с Кристаллы оксалатов. Имеют вид почтовых конвертов. Встречаются при употреблении в пищу большого количества овощей и фруктов. Диагностического значения не имеют. Кристаллы Шарко-Лейдена — продукт распада эозинофилов, встречаются, когда в кале много эозифилов, например при амебной дизентерии. После приема препаратов железа или активированного угля в кале обнаруживают большое количество 1 неправильной формы черных красталлов, как правило мешающих микроскопии.