ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА Подготовила Студентка 6 ого курса 71 группы Зайцева Т. А.
АНАТОМИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА
Вестибулярный аппарат Отолитовый аппарат (линейное ускорение) Пятно маточки Пятно мешочка 3 полукружных канала (угловое ускорение) Ампула
ТРИ ТИПА РЕАКЦИЙ • Адекватным раздражителем для полукружных каналов является угловое ускорение (порог возбудимости - 2°/С 2), для отолитового аппарата - прямолинейное ускорение, изменение положения головы и туловища в пространстве, центробежное ускорение, ускорение силы тяжести. Отолитовый аппарат оказывает влияние на функцию полукружных каналов в виде активации защитных движений, вегетативных рефлексов и торможения нистагма. • При раздражении вестибулярного аппарата появляется ряд ощущений и объективных симптомов, возникают три вида реакций: 1) сенсорные: головокружение, чувство перемещения тела, иллюзия противовращения; 2) соматические: у мышц глаза - нистагм, у верхних конечностей - промахивание, у туловища - отклонение, изменение походки; 3) вегетативные: изменение функции сердечно-сосудистой системы и дыхания, желудочнокишечного тракта и других внутренних органов.
АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. анамнез и жалобы; спонтанный нистагм; указательные пробы (пальценосовая и пальцевая); диадохокинез; поза Ромберга; походка с открытыми и закрытыми глазами; фланговая походка; калорическая проба; вращательная проба; пневматическая (компрессионно-аспирационная) проба; отолитовая проба.
1. АНАМНЕЗ И ЖАЛОБЫ Необходимо уточнить у пациента: • Наличие головокружения, обстоятельства при которых возникает головокружение, сколько длится, чем сопровождается (тошнота, рвота, падения) • Нарушение походки, неловкость движений и тд. • Были ли случаи падения в анамнезе, как часто повторяется головокружение и т. д. • Сопутствующие заболевания: сердечно-сосудитстые, неврологические заболевания, жалобы со стороны зрения. • Какие препараты принимает пациент?
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ И НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ: Седация как причина головокружения: • Транквилизаторы: Диазепам, алпразолам • Барбитураты: Фенобарбитал • Алифатические фенотиазины: Хлорпромазин Угнетение вестибулярной функции как причина головокружения: • Антигистаминные препараты: Дименгидринат, прометазин • Бензодиазепины: Диазепам, лоразепам • Антихолинергические препараты: Скополамин
Ототоксичность как причина головокружения: • Аминогликозиды: Гентамицин, стрептомицин • Гликопептидные антибиотики: Ванкомицин • Алкилирующие агенты: Цисплатин • Петлевые диуретики (ототоксичный эффект обратим): Фуросемид, этакриновая кислота • НПВС (ототоксичный эффект обратим): Ацетилсалициловая кислота, ибупрофен • Антималярийные препараты (ототоксичный эффект обратим): Хинидин Токсическое поражение мозжечка как причина головокружения: • Антиэпилептические препараты: Карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал • Бензодиазепины: Диазепам, клоназепам • Неорганические соли: Препараты лития
Ортостатическая гипотензия как причина головокружения: • Вазодилататоры: Нитроглицерин, изосорбида динитрат • Адреноблокаторы: Пропранолол, метопролол • а-Адреноблокаторы: Празозин • Блокаторы кальциевых каналов: Нифедипин • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: Каптоприл, эналаприл • Трициклические антидепрессанты: Амитриптилин • Алифатические фенотиазины: Хлорпромазин • Дофаминергетические средства: Леводопа • Ингибиторы моноаминоксидаз
2. СПОНТАННЫЙ НИСТАГМ • Для выявления спонтанного нистагма сидящий перед врачом больной фиксирует взгляд на пальце врача, находящемся на расстоянии 60 -70 см. Больного просят следить за перемещением пальца врача в разные стороны (до 30 градусов в право и влево, и до 15 градусов вверх-вниз, не поворачивая головы. • Затем надевают очки Френцеля (линзы 20 дптр), чтобы устранить зрительную фиксацию и повторяют пробу. • Зарегистрировать спонтанный нистагм можно при более чем трех ритмичных ударах.
КЛАССИФИКАЦИЯ НИСТАГМА • по плоскости (горизонтальный, вертикальный, ротаторный); • по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый); • по направлению (вправо, влево, вверх, вниз); • по силе (I - III степени: Øпервая степень- нистагм вызывается только при взгляде в сторону быстрого компонента, Øвторая степень-нистагм вызывается при взгляде вперед, Øтретья степень- нистагм вызывается при взгляде в сторону медленного компонента • по быстроте (быстрый, медленный или живой, вялый)
СПОНТАННЫЙ НИСТАГМ: • Вестибулярный (всегда в одну и ту же сторону, исчезает при зрительной фиксации. Обычно встречается при центральных и периферических вестибулярных нарушениях, направлен в здоровую сторону) • Нистагм взора (обычно при центральном нарушении фиксации взора, в результате его рецентровки, возможен при интоксикации барбитуратами, алкоголем. В быструю фазу направлен по ходу взгляда) • Фиксационный (маятниковый, врожденный) при взгляде прямо и фиксации, нет четкого разделения на быструю и медленную фазы. Обычно бинокулярный.
ЗАКОНЫ ЭВАЛЬДА • Первый закон Эвальда — реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то что какое-то менее сильное смещение эндолимфы происходит и в каналах, расположенных на плоскости вращения. При этом проявляется регулирующее значение центральных отделов анализатора. Следовательно, реакция с полукружных каналов (нистагм, отклонение конечностей и т. д. ) всегда возникает в плоскости вращения. • Второй закон Эвальда — направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей, корпуса и головы. Следовательно, быстрый компонент нистагма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле Барани по часовой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. Согласно этому закону Эвальда, в данном случае и поствращательный нистагм будет направлен влево, а отклонение конечностей, туловища и головы произойдет вправо. • Третий закон Эвальда — движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полукружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампулофугально).
ЗАКОНЫ ЭВАЛЬДА 1. Движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале от ножки к ампуле вызывает нистагм в сторону раздражаемого уха. Движение эндолимфы от ампулы к ножке вызывает нистагм, направленный в сторону нераздражаемого уха. 2. Движение эндолимфы к ампуле для горизонтального полукружного канала является более сильным раздражителем, чем ток эндолимфы от ампулы. 3. Для вертикальных каналов эти закономерности обратные.
3. УКАЗАТЕЛЬНЫЕ ПРОБЫ Больной должен, поднимая руки вертикально, указательными пальцами попасть на кончик носа. Второй вариант пробы - указательными пальцами больной должен попасть в указательные пальцы врача. Вначале больной проделывает это с открытыми глазами, затем с закрытыми. При нормальном состоянии вестибулярного анализатора больной попадает в пальцы врача, при нарушении функции лабиринта промахивается обеими руками в сторону медленного компонента нистагма. При поражении мозжечка отмечается промахивание только одной рукой (на стороне заболевания) в больную сторону. Указательная проба Барани (применяется с 1910 года) Пациент сидит на стуле перед каким-нибудь объектом. Его просят закрыть глаза и несколько раз указать на объект. Если функция лабиринта нарушена, у пациента возникает иллюзия движения объекта, и он промахивается в сторону менее возбудимого лабиринта (каждой рукой).
4. ДИАДОХОКИНЕЗ • Больной стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и пронацию (диадохокинез). • При нарушении мозжечка наблюдается резкое отставание поворотов кисти руки соответственно больной стороне (адиадохокинез).
5. ПРОБА РОМБЕРГА 1. Больной стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук разведены, глаза закрыты. Здоровый человек может простоять в позе Ромберга более 30 сек. Больного надо подстраховать, так как он может упасть, поэтому врач должен стоять сзади с той стороны, куда направлен медленный компонент нистагма. При наличии нарушения функции лабиринта больной будет падать в сторону медленного компонента нистагма. 2. Повернуть голову больного на 90° влево и определить, меняется ли направление падения. При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения. Больной падает только в больную сторону. При заболевании вестибулярного аппарата с изменением положения головы меняется направление падения больного (больной падает в сторону медленного компонента нистагма).
6. ПОХОДКА С ОТКРЫТЫМИ И ЗАКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ • Исследуемый с закрытыми глазами делает 5 шагов вперед и, не поворачиваясь, 5 шагов назад. • При нарушении функции вестибулярного анализатора исследуемый отклоняется от прямой линии в сторону медленного компонента нистагма. При нарушении мозжечка - в сторону поражения. • Проба Бабинского-Вейля (применяется с 1913 года) Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять шагов вперед и пять шагов назад в течение 30 секунд. Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, маршрут пациента будет иметь форму звезды. • Проба Унтерберга – шагающий тест (применяется с 1938 г. ) Пациент стоит с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально. Затем он ходит на одном месте в течение одной минуты, поднимая колени вверх насколько возможно. Если имеется вестибулярное поражение, пациент вращается вокруг своей оси.
7. ФЛАНГОВАЯ ПОХОДКА • Исследуемый отставляет вправо правую ногу и приставляет к ней левую. Делает таким образом несколько шагов и аналогично делает шаги в левую сторону. • При нарушении вестибулярного анализатора исследуемый фланговую походку выполняет хорошо в обе стороны. • При нарушении мозжечка фланговую походку исследуемый не может выполнить в сторону поражения.
8. КАЛОРИМЕТРИЧЕСКАЯ ПРОБА При отсутствии перфорации барабанной перепонки можно выполнить калорическую пробу: 1. исследующий набирает в шприц Жане 100 мл воды при температуре 19°С; 2. больной сидит (желательно в кресле Барани), его голова отклонена назад на 60°; 3. для проведения пробы справа по задневерхней стенке промывается наружный слуховой проход в течение 10 секунд; 4. исследующий определяет время от конца введения воды в ухо до начала нистагма - латентный период (в норме 25 -30 с); 5. больной фиксирует взгляд на указательном пальце врача, установленном на расстоянии 60 -70 см от глаз больного; 6. исследующий определяет нистагм по плоскости, направлению, силе, амплитуде, быстроте и продолжительности. В норме 7. продолжительность нистагма - 50 -70 секунд. Отмечается также отклонения туловища, головы, ног. Аналогично проводится проба слева. Калорическая проба с горячей водой (при температуре 40°С) проводится также, как и с холодной. При холодной калорической пробе нистагм направлен в противоположную исследуемому уху сторону, при горячей - в сторону исследуемого уха.
9. ВРАЩАТЕЛЬНАЯ ПРОБА • больного усадить на вращательное кресло - кресло Барани. Спина должна плотно прилегать к спинке кресла, ноги стоять на подставке, руки лежать на подлокотниках; • голову больного наклонить на 30° вперед; • глаза больного должны быть закрыты; • произвести равномерно 10 оборотов за 20 секунд; • резко остановить вращение; • больной должен быстро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце исследующего (палец надо держать слева на расстоянии 60 -70 см от глаз больного); • исследующий определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), по плоскости (горизонтальный, вертикальный, • ротаторный компонент), по силе (I - III степени), по амплитуде (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, • крупноразмашистый), по быстроте (быстрый, медленный или живой, вялый), по продолжительности (в норме 20 -30 секунд); • Поствращательный нистагм в сторону противоположную вращению в норме сохраняется 20 30 с.
10. ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ ПРОБА 1. Исследующий садится напротив больного, больной фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача; 2. Исследующий указательным пальцем левой руки мягко вдавливает козелок в наружное отверстие слухового прохода справа или сгущает воздух в слуховом проходе справа с помощью баллона Политцера. • При нормальном состоянии лабиринта нистагма не будет. • При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале при компрессии нистагм будет в ту же сторону, то есть вправо. 1. При разрежении воздуха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) нистагм будет в противоположную сторону, то есть влево. Аналогично проводится пневматическая проба слева. 2. Отклонение туловища, как и при вращательной пробе, происходит в сторону медленного компонента нистагма
11. ОТОЛИТОВАЯ ПРОБА • испытуемый садится в кресло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с туловищем на 90° вперед; • произвести вращение вправо или влево - 5 оборотов за 10 секунд и резко остановить; • в течение 5 секунд врач наблюдает, нет ли двигательной реакции; • через 5 секунд после вращения больному предлагают открыть глаза и выпрямиться. По градусам отклонения головы и туловища в сторону и вегетационной реакции оценивают состояние функции отолитового аппарата. Соматические реакции (отклонение головы, туловища) бывают 3 -х степеней: I степень (слабая) - отклонение на угол от 0° до 5°; II степень (средней силы) - отклонение на 5 -30°; III степень (сильная) - исследуемый теряет равновесие и падает (врач страхует падение Вегетативные реакции имеют 3 степени: I степень (слабая) - побледнение лица; II степень (средней силы) - холодный пот, тошнота; III степень (бурная реакция) - рвота, обморок.
ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ОЦЕНКИ Нистагмография – это метод, предназначенный для исследования нистагма. Данный метод основан на графической регистрации движения глазных яблок. Нистагмография помогает определить: • частоту движения глаз; • колебательных нистагмоидных движений; Нистагмография имеет следующие преимущества перед другими видами исследований: • безболезненность; • надежность получаемой информации; • простота проведения исследования; • возможность повторных исследований; Кроме того, нистагмография может проводиться у больных, гаходящихся в тяжелом состоянии.
Скачать презентацию ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АППАРАТА Подготовила Студентка 6 ого курса
Исследование вестибулярного аппарата.ppt