Исследование слезопродукции и слезоотведения Анна Кулькова ординатор 1

Исследование слезопродукции и слезоотведения Анна Кулькова, ординатор 1 года

ФИЗИОЛОГИЯ СЛЕЗОПРОДУКЦИИ

Функции слезной пленки • Увлажнение эпителия роговицы и конъюнктивы • Питание эпителия роговицы • Транспорт газов и питательных веществ • Оптическая среда • Защита от инфекционных и повреждающих агентов

Строение слезной пленки

Липидный слой • Продуцируется мейбомиевыми железами Цейса • Выделение липидов происходит при моргании • Состоит из триглицеридов и фосфолипидов • Обеспечивает стабильность слезной пленки (снижает поверхностное натяжение) • Предотвращает испарение водного слоя • Формирует оптическую поверхность • Уровень его продукции связан с типом кожи

Водный слой • Продуцируется железами Вольфринга, Краузе и Молля (базальная секреция) и главными слезными железами (рефлекторная секреция) • Состоит из воды, электролитов и органических соединений (питательные вещества, лизоцим) • Обеспечивает транспорт и обмен веществ и газов, очищение эпителия, антибактериальные и оптические функции

Муциновый слой • Продуцируется бокаловидными и гранулосодержащими клетками, железами Манца (лимб) и криптами Генле • Гель, состоящий из муцина • Формирует ровную поверхность эпителия • Облегчает скольжение век по роговице • Очищает и увлажняет эпителий • Придает гидрофильные свойства эпителию

Недостаток липидного слоя • • Дисфункция мейбомиевых желез Сухая кожа Хронический блефарит Редкие мигательные движения (напряженная работа, компьютер)

Дефицит водного слоя 1. Недостаточная продукция 2. Избыточное испарение

Недостаточная продукция • Синдром Шегрена (аутоимунное поражение экзокринных желез) • Аплазия, атрофия, заболевания, травмы слезной железы • Поражения лицевого и слезного нерва, системные заболевания • Нейрогенная, медикаментозная и психогенная гипосекреция • Нарушение иннервации и чувствительности роговицы (ЛАСИК, ЛАЗИК, травмы, анестезия)

Избыточное испарение • Экзофтальм, лагофтальм, эктропион, редкие мигательные движения • Недостаточность липидного слоя • Кондиционеры, вентиляторы, сухой воздух, сухой жаркий климат, длительная работа за компьютером, МКЛ

Нехватка муцинового слоя • Недостаточность бокаловидных клеток (дефицит витамина А, половых гормонов) • Рубцевание конъюнктивы (глазной пемфигоид, исход трахомы, оспы, дифтерии, дерматологические заболевания, ожоги, лучевые поражения)

СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА

Болезнь или состояние? Синдром сухого глаза = = синдром дисфункции слезной пленки

Общее понятие, объединяющее различные состояния, которые проявляются симптоматически раздражением, ощущением песка, тумана, жжением глаз, и клинически снижением стабильности слезной пленки и повреждением поверхностного эпителия

Синдром сухого глаза это…. Нарушение структуры и функции слезной пленки, вызванное снижением продукции или повышением испаряемости слезной жидкости, проявляющееся симптомами зрительного дискомфорта и ведущее к заболеваниям эпителия

Синдром сухого глаза: Традиционные названия Современные названия • Keratitis sicca • Keratoconjunctivitis sicca • Синдром сухого глаза • Дисфункция слезопродукции • Дисфункция слезной пленки

Классификация и причины Снижение секреции Повышение испарения 1. Синдром Шегрена 2. Не связанное с синдромом Шегрена (пожилой возраст, заболевания и дистрофии слезной железы, нарушения иннервации и чувствительности роговицы) • Лагофтальм, экзофтальм, эктропион • Дисфункция мейбомиевых желез • Длительная работа за компьютером

Синдром Шегрена • Аутоимунное заболевание, поражающее слюнные и слезные железы • Проявляется сухостью глаз и сухостью во рту • Часто сочетается с ревматоидным артритом и системной красной волчанкой

Сниженная продукция • Преимущественно у пожилых • Жалобы на сухость глаз, жжение, резь в глазах • Жалобы усиливаются к вечеру • Тест Ширмера снижен

Повышенная испаряемость • Чаще у лиц молодого возраста • Чаще обусловлена дисфункцией мейбомиевых желез • Жалобы на слезотечение! • Тест Ширмера в норме • Дискомфорт сильнее с утра

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА СУХОГО ГЛАЗА

Жалобы + анамнез! • Нет жалоб – нет синдрома сухого глаза • Характер жалоб коррелирует с характером и степенью изменений слезной пленки • Существуют специальные опросники, позволяющие уточнить количество и характер симптомов, наличие заболеваний и прием ЛС, которые могут способствовать развитию синдрома сухого глаза

Основные жалобы • Жжение, резь, ощущение инородного тела, песка в глазах • Покраснение глаз • Нечеткое изображение, туман перед глазами • Сухость глаз или слезотечение

Оптимальная схема исследования Анамнез Проверка остроты зрения Инстилляция флюоресцеина Оценка времени разрыва слезной пленки Осмотр и оценка характера прокрашивания поврежденного эпителия • Оценка функции мейбомиевых желез • Тест Ширмера, двукратно • Оценка данных • • •

Время разрыва слезной пленки • Простой и информативный тест • Единственный метод (кроме осмолярности), чувствительный ко всем видам нарушений слезопродукции • Должен использоваться первым из всех тестов

Техника проведения • Закапать ОДНУ каплю флюоресцеина, лучше использовать полоски • Дать пациенту 10 -15 секунд поморгать • На щелевой лампе поставить кобальтовый фильтр, настроиться на роговицу • Попросить пациента не моргать и одновременно засечь время • При появлении разрыва – отметить время • Повторить тест не менее 3 раз на каждом глазу!

Оценка теста Начало теста Время разрыва В норме время разрыва слезной пленки составляет более 5 секунд

Биометрия высоты слезного мениска • Измеряется на щелевой лампе • В норме составляет 250 -400 мкм • Ориентировочный тест

Оценка прокрашивания эпителия • В качестве красителей может использоваться флюоресцеин, лиссаминовый зеленый, бенгальский красный • Краситель проникает в ткань только при повреждении эпителия • Чем больше прокрашивание, тем сильнее повреждение

Характер прокрашивания При дефиците водного слоя При дисфункции мейбомиевых желез

Оценка функции мейбомиевых желез • Осмотр края нижнего века • Осторожно надавить несколько раз на нижнее веко • Повторный осмотр

Тест Ширмера • Позволяет определить базальную и рефлекторную секрецию • Норма более 10 мм, результаты вариабельны • Информативен только при дефиците водного слоя • Информирует только об объеме слезной жидкости, но не о ее качестве

Техника проведения • Закапать анестетик • Поместить полоску фильтровальной бумаги за край нижнего века, через 5 сек извлечь • Поместить еще одну полоску за край нижнего века, попросить пациента закрыть глаза и не двигать ими • Извлечь через 5 мин, оценить результат • Позволяет оценить динамику секреции слезы

Другие методы исследования • Оценка осмолярности слезы • Оценка характера распределения липидного слоя

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Пациенту необходимо объяснить что: • В первую очередь, необходимо изменить условия окружающей среды • Лечение представляет собой по сути заместительную терапию, которую придется использовать в течение длительного времени, а может быть всю жизнь

Общие рекомендации пациентам • Увлажнять воздух, не использовать кондиционеры и вентиляторы • Избегать дыма, ветра, носить солнцезащитные очки • При длительной работе за компьютером – упражнения, массаж век • Монитор расположить ниже средней линии • Использовать заместители слезы

Закупорка мейбомиевых желез • Ежедневно теплые компрессы и затем массаж век • По возможности уменьшить в диете содержание жиров • При неэффективности – пункция выводных протоков мейбомиевых желез

Выраженный дефицит водного слоя • Закупорка слезных точек временными силиконовыми заглушками • При отсутствии слезотечения в дальнейшем – постановка постоянной заглушки

Препараты для заместительной терапии • • Производные метилцеллюлозы Производные натрия гиалуроната Производные карбомеров Производные поливинилового спирта