Исследование системы гемостаза Павлова Вера Юрьевна к м

Исследование системы гемостаза Павлова Вера Юрьевна к. м. н. , доцент кафедры факультетской терапии, проф. болезней, клинической иммунологии и эндокринологии

Основная задача системы гемостаза Локальная остановка кровотечения Обеспечение ламинарного тока крови

Компоненты системы гемостаза: 1)сосудисто-тромбоцитарное звено физиологические антикоагулянты 2) система свертывания крови (коагуляция) я образование е и ен щ а бр о и ан зов а вр от тромб ред П (тромболизис) фибринолитическая система

Система гемостаза Внешний путь активации (сосудисто– тромбоцитарный, первичный) Внутрений путь активации Первичный гемостаз Окончательный гемостаз УСЛОВНОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаза Клетка Повреждение сосудистой стенки 1. Тканевой тромбопластин 2. Активный фактор VII 3. Ионы Са повреждение Первичный тромб (тромбоциты) около 15 секунд

эндотелий Обозначения: ТФ – тканевой фактор, II, V, VIII, IX, X, XIII – факторы свертывания крови, то же с приставкой «а» - активированные факторы свертывания крови. Приведено по CSL Behring Gmb. H, 2008

Образование тромбоцитов

Внешний путь активации гемостаза v v Эндотелий Тромбоциты Функции тромбоцитов 1. Ангиотрофическая 2. Репаративная 3. Ангиоспастическая 4. Коагуляционная 5. Адгезивно-агрегационная

Ангиотрофическая функция

v 70 % всех тромбоцитов циркулирует в периферической крови; v 30 % депонируются в селезёнке; v Играют ключевую роль в гемостазе → подают первой сигнал о повреждении и необходимости активации гемостаза. Данная реакция занимает 1 -2 секунды. v Содержат гранулы с разнообразными медиаторами (как свертывания, так и гипокоагуляции).

Тромбоцитарный гемостаз Адгезия протекает одномоментно с агрегацией Адгезия – прилипание (первичная фиксация) Агрегация Выброс АДФ повреждение сосуд

Агонисты адгезии: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Коллаген Адреналин Норадреналин Арахинодовая кислота Серотонин, Ангиотензин Различные эндотоксины Вирусы Бактерии

Этапы активации 1. Основным агрегирующим агентом является АДФ. 2. Активация тромбоцитов → высвобождение: - АДФ, - Серотонина - Тромбоксана А 2 - Фактор Виллебранда - Фибриноген - Адреналин, норадреналин

Агрегация тромбоцитов: рецепторы АДФ рецептор Взаимодействи е АДФ Циркулирующие тромбоциты

Активация тромбоцитов нарастает. . … в результате они агрегируют

Этапы внешнего пути активации гемостаза 1. Временный (первичный и вторичный) спазм сосудов; 2. Образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикрепления) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов; 3. Ретрацкция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной пробки;

повреждение Укрепление тромба, за счет проникновение нитей фибрина одномоментно начинается регенерация

Микрофотография тромба

Первичный и вторичный спазм сосудов 1) Повреждение боль выброс катехоламинов Развивается первичный спазм сосудов – в общем данный механизм работаете не более 10 -15 сек

Первичный и вторичный спазм сосудов 1) Повреждение боль выброс катехоламинов Развивается первичный спазм сосудов – в общем данный механизм работаете не более 10 -15 сек 2) Повреждение сосуда выброс высоких концентраций АДФ, обнажение коллагена сосудов Немедленная активация тромбоцитов: выброс серотонина, Тромбоксана А 2 и др. Втроичный спазм сосудов

Методы исследования внешнего пути гемостаза I сосудистый компонент гемостаза 1) Проба жгута (манжетная проба): - отступить 2 см от локтевого сгиба, на внутренней поверхности предплечья очертить круг диаметром 5 см. - на плечо наложить манжету от тонометра довести давление в манежете до 90 -100 мм. рт. ст и удерживать в течение 5 мин. - снять манжету через 5 мин подсчитать количество петехий в круге

Методы исследования внешнего пути гемостаза II тромбоцитарный компонент гемостаза 1. Определение количества тромбоцитов 2. Определение длительности кровотечения 3. Определение агрегационной функции тромбоцитов.

Микрофотография тромбоцитов

В норме тромбоциты: 180 -320* 109/л - 60 -50* 109/л – нет проявлений - 49 -20* 109/л – только увеличение длительности кровотечения при повреждениях; - ниже 20* 109/л – самопроизвольные кровотечения и гематомы без внешних воздействий.

Классификация тромбоцитопений v 150 -50*109/л – умеренная v 49 -20*109/л – глубокая v менее 20 *109/л – выраженная

Причины тромбоцитопении 1. острый ДВС-синдром; 2. острый лейкоз и миелодиспластические синдромы; 3. гипо- и апластические анемии; 4. нарушение образования в организме тромбоцитопоэтина; 5. химиотерапия и лучевая терапия; 6. тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром; 7. спленомегалия и гепатолиенальный синдром; 8. гепарин-индуцированная тромбоцитопения;

9. эклампсия и преэклампсия; 10. экстракорпоральное кровообращение; 11. гемодиализ у больных с хронической почечной недостаточностью, гемосорбция; 12. интенсивная трансфузионная терапия; 13. пароксизмальная ночная гемоглобинурия; 14. иммунные формы патологии (СКВ и др. коллагенозы, АФС, иммунная тромбоцитопеническая пурпура);

15. ЭДТА – индуцированная тромбоцитопения. Провести повторное исследование ОАК. При заборе крови использовать гепарин или цитрат. Обязательно провести подсчет тромбоцитов не автоматизированным способом (в камере Горяева).

Время кровотечения Длительность кровотечения Норма 2 -3 мин

v Удлинение время кровотечение при снижении тромбоцитов до 50 * 109/л; v Многие препараты увеличивают время кровотечения (все НПВП). Проведение исследование не раньше, чем через 7 дней после их отмены.

Определение агрегационной функции тромбоцитов. I) Спонтанная агрегация тромбоцитов (на стекле); II) Индуцированная агрегация (с использованием агрегометра): -АДФ - коллагена -адреналин

-ристомицина – позволяет сделать заключение о содержании фактора фон Виллебранад Структура VIII фактора: VIII: K – прокоагулянтная часть VIII: Каг – антигенная часть VIII: FW – фактор Виллебранда VIII: FWaг – антиген фактора Виллебранда) Фактор фон Виллебранада - способствует адгезии тромбоцитов к эндотелию.

Плазменный (коагуляционный) гемостаз

Коагулометр

Международная номенклатура плазменных факторов свертывания крови I- фибриноген II - Протромбин III – Тканевой тромбопластин, тканевой фактор IV – Ионы кальция V - Проакцелерин VII - Проконвертин VIII-Антигемофильный глобулин IX- фактор Кристмасса, антигемофильный фактор В X- Фактор Стюарт-Прауэра, протромбиназа XI - Плазменный предшественник тромбопластина XII- фактор Хагемана XIII- фибринстабилизирующий фактор

Факторы свертывающей системы синтезируются в основном в гепатоцитах печени и постоянно циркулируют в плазме крови в неактивной форме проферментов, и для их активации требуется повреждающее воздействие. Обозначение: VII – не активный фактор VIIа – активный фактор

Забор крови (преаналитический этап) v Жгут фиксируется не более 60 сек; v С учетом сопут. медикаментозной терапии; v Кровь набирается в пробирку – «самотеком» или при помощи вакуумных систем. Ни в коем случае не использовать шприц! v Первые капли крови отбрасывают, т. к. в них содержится тромбопластин. v Обязательно учет уровня гематокрита!

Норма соотношения цитрат/кровь – 1 / 9 (Ht-40 -45%) Показатель гематокрита (%) 20 -21 Объем , мл Объем крови, мл 1, 4 8, 6 22 -27 1, 3 8, 7 28 -33 1, 2 8, 8 34 -39 1, 1 8, 9 40 -45 1, 0 9, 0 46 -51 0, 9 9, 1 52 -57 0, 8 9, 2 58 -60 0, 7 9, 3 Более 60 0, 5 9, 5

Стеклянную лабораторную посуду нельзя использовать для исследования системы гемостаза, т. к. поверхность стекла отрицательно заряжена и активирует процессы свертывания крови. Стеклянную посуду перед работой силиконируют — покрывают тонким слоем силана. Вся процедура силиконирования проводится только в вытяжном шкафу

Фазы свертывания крови 1. Образование протромбиназы – самая сложная и длительная фаза; 2. Под влиянием протромбиназы – протромбин переходит в тромбин; 3. Под влиянием тромбина фибриногена переходит в фибриноген тромбин фибрин протромбиназа протромбин

Показатели, характеризующие первую фазу: v Время свертывания крови v Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) v Активность XII фактора v Активность XI фактора v Активность IX фактора v Активность VIII фактора v Активность X фактора

Время свертывания крови Время свертывания Длительность кровотечения Норма 2 -3 мин Норма 5 -10 мин

Активированное частичное тромбопластинове время (АЧТВ, АПТВ) Отражает состояние внутреннего пути активации X фактора норма 30 -42 сек или 21 ± 3 сек Укорочение времени АЧТВ при: v активация внутреннего механизма свертывания при тромбозах, тромбоэмболиях. ; v при ДВС-синдроме (гиперкаогуляционная фаза); v возможно при нормально протекающей беременности.

УДЛИНЕНИЕ АПТВ: v дефицит факторов внутреннего пути свертывания (VIII гемофилия А, IX – гемофилия В, XII) при нормальных результатах протромбинового теста; v дефицит факторов II, V, X в случае сопутствующей гипокоагуляции в протромбиновом тесте; v дефицит фактора Виллебранда; v гепаринотерапия обычным, нефракционированным гепарином (НГ); v лечение антикоагулянтами непрямого действия (АНД); v ДВС-синдром (потребление факторов свертывания в фазу гипокоагуляции); v на фоне переливаний реополиглюкина, препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, валекам, НЕS); v наличие волчаночного антикоагулянта;

Аутокоагуляционный тест Отражает состояние прокоагулятного и антикоагулятного процессов (содержит в себе 5 различных показателей) Время рекальцификации плазмы Норма 80 -140 сек Увеличение более 140 сек – гипокоагуляция; Менее 80 сек - гиперкоагуляция

Оценка второй фазы плазменного гемостаза образование тромбина тромбин протромбиназа протромбин фибриноген фибрин

Показатели, характеризующие вторую фазу: v Протромбиновое время (ПТИ, МНО) v Активность V фактора v Активность VII фактора v Активность II фактора

Протромбиновый индекс 80 -120% = Протромбиновое время контрольной плазмы Протромбиновое время больного *100 Протромбиновое время зависит от чувствительности используемого в методе тромбопластина. В различных поступающих партиях тромбопластина он имеет различные значения.

Определение МНО (INR) норма 1, 0 -1, 4 ( ) ПВ пациента в секундах МНО = нормальное ПВ в секундах МИЧ МНО = Международное нормализованное отношение МИЧ = Международный индекс чувствительности – прилагается в описании к каждому тромбопластину

Наименование тромбопластина Фирмаизготовитель Источник получения МИЧ (ISI) Simplastin Exel Organon Teknika, Голландия Мозг кролика 1, 1 -1, 2 Simplastin Exel S Organon Teknika, Голландия - 2, 0 Neoplastin Plus Roche, Франция - около 1, 0 Dia. Plastin Dia. Med, Швейцария мозг кролика 1, 7 -1, 9 Isimat 1 Bio. Merieux, Франция - 1, 0 -1, 1 Thromboplastin Immuno, Австрия мозг кролика 1, 2 - 1, 9 Техпластин Технология. Стандарт, Россия Мозг человека 1, 1 -1, 2 Медипластин Медио+, Россия мозг кролика 1, 2 Тромбопластин растворимый Ренам, Россия мозг кролика 1, 5

Для контроля уровня антикоагулянтов ВОЗ разработаны следующие рекомендации: Клиническое состояние Рекомендуемое МНО Профилактика первичного и повторного тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии 2, 5 (2, 0 -3, 0) Предоперационная подготовка: хирургические вмешательства в области бедра 2, 0 (2, 0 -3, 0) Все остальные хирургические вмешательства 2, 5 (1, 5 -2, 5) Лечение тромбоза глубоких вен, легочной тромбоэмболии и профилактика повторного венозного тромбоза. 3, 0 (2, 0 -4, 0) Профилактика артериальной тромбоэмболии, включая пациентов с искусственными клапанами 3, 5 (3, 0 -4, 5)

Рекомендуемые уровни гипокоагуляции приеме варфарина: v высокий МНО от 3, 0 до 4, 0; v средний МНО от 2, 0 до 3, 0; v низкий МНО от 1, 6 до 2, 0.

Третья фаза плазменного гемостаза свертывание крови тромбин протромбиназа протромбин фибриноген фибрин

Контроль терапии Гепарин АЧТВ (увеличение от исходного уровня в 1, 5 -2 раза) Варфарин МНО (необходимый уровень 2, 0 -3, 0)

Показатели, характеризующие третью фазу: v v v Концентрация фибриногена в плазме крови. Тромбинове время Активность XIII фактора

Концентрация фибриногена в плазме крови Норма 2 -4 г/л Повышение: гиперкоагуляция, воспалитеьные процессы, злокачественных новообразованиях, системыных заболеваниях, I фазу ДВС – синдрома. Снижение: коагулопатия потребления при ДВС - синдроме

Тромбинове время Характеризует конечный этап свертывания крови – превращение фибриногена в фибрин. Норма 12 -16 сек Удлинение: гиперкоагуляция, недостаток фибрина, повышение в крови продуктов деградации фибрина и фибриногена. тромбин протромбиназа протромбин фибриноген фибрин

Внешний механизм Внутренний механизм Повреждение стенки сосудов и тканей Повреждение эндотелия Контакт с поверхностью эндотелия XII XI IX XIIa XIа Протромбин X Xa+V+III фактор + Са консолидация тромба фибринмономер IXa тромбин фибриноген

Первичные физиологические антикоагулятны v Активность антитромбина III – норма 85 -115 % - высокий уровень – риск развития геморрагического синдрома. v Активность протеина С - норма 70 -140 % - дефицит –риск развития тромбоэмболий различной локализации; v Активность протеина S (кофактор протеина С )- норма 60 -140 %. – дефицит – тромбофилии.

ь Активированный белок С в комплексе с белком S – подавляет активность внутреннего пути активации гемостаза; ь Запускает механизм разрушения тромба и его растворения; ь Включает противосвертывающую и фибринолитическую системы; ь Степень ее активации зависит от степени повреждения сосудистой стенки.

Показатели, характеризующие фибринолитическую систему: v Эуглобиновый лизис v Плазминоген v Альфа-2 -антиплазмин v Альфа-1 -антитрипсин v Продукты деградации фибриногена и фибрина (РФМК) v D-димер

Фибирнолитическая система v Плазмин – основной фермент, расщепляющий фибрин. Фибрин (сгусток) Плазмин D и E димеры Продукты деградации фибрина

Определение маркеров внутрисосудистого свертывания и фибринолиза РФМК – растворимые фибрин-мономерные комплексы. Норма 27, 2 -40, 3 мкг/л или до 4 мг/% Чем выше показатель, тем выше уровень тромбозов.

фибриноген Тромбин фибрин - мономер фибрин - димер фибрин - тетрамер фибрин – полимер (сгусток)

РФМК = 11 мг/% РФМК = 28 мг/%

К повышению уровня D-димера приводят v Артериальные и венозные тромбы v ДВС-синдром. v Инфекции, сепсис. v Обширные гематомы. v Болезни печени. v Онкологические заболевания. v Хирургические вмешательства. v Тромболитическая терапия. v Беременность. v Возраст старше 80 лет. v Воспаление

К базовым тестам, при каждом первичном обследовании пациентов, относятся: v v v АЧТВ, протромбиновое время (ПТИ, МНО); тромбиновое время; количественное определение фибриногена, РФМК Фибринолитическая активность

Дифференциальная диагностика геморрагий в зависимости от дефекта в системе гемостаза Вид геморрагий Тромбоцитарнососудистый дефект Коагуляционный дефект Характерна Редко и невыраженные Небольшие, поверхностные. Множественные Обширные. Глубокие. изолированные Кожная и слизистая пурпура Очень часто Редко Гемартрозы Очень редко Часто Чаще возникают сразу Возникают с запозданием Петехиальная сыпь Спонтанные кровоподтеки и гематомы Кровотечения при глубоких повреждениях

СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Синонимы ДВС синдрома v синдром РВС (рассеянного внутрисосудистого свертывания), v ВСФ (внутрисосудистое свертывание и фибринолиз), v гиперкоагуляционный синдром, коагулопатия потребления, v ТГС (тромбогеморрагический синдром).

Патогенез ДВС-синдрома Повреждение (тяжелая интоксикация, шок, травма, и. т. д) Активация коагуляционного звена гемостаза Истощение факторов свертывания в плазме Тромбоцитопения Кровоточивость Повреждение эндотелия Прогрессирующая активация тромбоцитов Массивное образование тромбов на всем протяжении микроциркуляторного русла Полиорганная недостаточность

Патогенез ДВС - синдрома Провоцирующий фактор Повреждение сосуда Нет тромбоцитов Нет факторов свертывания тромбы

Морфологические изменения v Тромбы в сосудах микроциркуляции v Точечные кровоизлияния v эндотелиальная дисфункция; v активация тромбоцитов; v активация иммунной системы; v эффекты эндотелина, тромбоксана, FAT, цитокинов, гистамина, серотонина; v снижение синтеза факторов свертывания, антитромбина III, ингибиторов протеолиза в печени;

Этиология ДВС v v v v Злокачественные (солидные) новообразования различных локализаций. Гемобластозы Септический аборт. Отслойка плаценты. Внутриутробная смерть плода. Внематочная беременность. Коарктация аорты.

v Иммунокомплексные заболевания (васкулиты). v Тромбоэмболии легочной артерии. v Гемолитико-уремический синдром. v Инфаркт миокарда. v Сепсис. v Шок (травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, септический).

v Переливание несовместимой крови. v Острый панкреатит. v Амилоидоз. v Острые и хронические заболевания печени. v Вирусные инфекции (герпес, краснуха, оспа, цитомегаловирус). v Геморрагическая лихорадка. v Любые хронические иммунные процессы - системные заболевания соединительной ткани; - различные морфологические варианты гломерулонефрита - трансплантация органов и тканей v Сахарный диабет,

Патогенетическая классификация ДВС v I – гиперкоагуляция и тромбообразование (характеризуется поступлением в кровоток тромбопластина); v II – нарастающая коагулопатия потребления с усилением фибринолитической активности;

v III – дефибринационно-фибринолитическая (характеризуется глубокой гипокоагуляцией, вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении); v IV – восстановительная стадия или стадия остаточных тромбозов и блокад (характеризуется восстановлением фибриногена и других факторов свертывания крови).

Клиническая классификация ДВС v v острый (вплоть до молниеносного); подострый; хронический; рецидивирующий.

Клиника ДВС I фаза – гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов v признаки нарушения микроциркуляции в органах с более или менее глубокой их дисфункцией; v геморрагические и (или) тромботические явления, чаще всего множественной локализации; v нарушения свертываемости крови и другие нарушения в системе гемостаза.

v шоковое легкое v острая или подострая почечная недостаточность v гепаторенальный синдром v возникать острые язвы желудка и кишечника с профузными кровотечениями из них v нарушение сознания v ТЭЛА Полиорганное поражение Картина шока

II фаза – промежуточная v Клиника гиперкоагуляции v Лабораторно начинаются изменения, свидетельствующие за гипокоагуляцию.

III фаза – гипокоагуляции и активации фибринолиза Развивается глубокая коагулопатия v Тромбоцитопения потребления v Резкая активация фибринолиза v Кровоточивость различной степени выраженности и локализации

Течение ДВС синдрома I фаза – очень не продолжительная, часто ретроспективно; II фаза – только лабораторно; III фаза – на перовом месте IV фаза (восстановления)- частичное обратное восстановление поврежденных органов и систем.

v Подострое течение ДВС – от нескольких дней до трех недель; v Хроническое течение – месяцы и годы (на фоне очередного обострения основного заболевания). Чередование тромбов на уровни микроциркуляции и геморрагических проявлений в тканях. Часто под видом неспецифических воспалительных заболеваний. v Рецидивирующее – многолетнее течение (доминирует чаще геморрагический синдром); v Латентное течение – клиники нет, только лабораторно

Основным механизмом ДВС – является истощение факторов свертывания Геморраж различной степени тяжести

Особенности клинических проявлений ДВС v Острый ДВС - геморрагические проявления различной степени тяжести и локализации; v Хронический ДВС – рецидивирующие тромботические проявления (ОНМК по ишемическому типу, ТЭЛА мелких ветвей,

Показатели острого ДВС в различные фазы Фаза гиперкоагуляции Фаза гипокоагуляции АЧТВ Тромбоциты Укорочение Снижены Удлинение Снижены Резкое повышение РФМК Клиника Кровь сворачивается в игле, политромбозы Кровоточивость.

Основные принципы профилактики v Проводить постоянный скрининговый контроль системы гемостаза; v Специфическую профилактику гепарином проводить больным у которых есть риск возникновения тромбоэмболических осложнений

Лабораторная диагностика хронического ДВС (специфических показателей НЕТ) 1) Уровень тромбоцитов: - Фаза гиперкоагулцияю (I фаза) в норме или незначетльно повышены - Фаза гипокоагуляции (III фаза) – снижены (тромбоцитопения потребления) Все тромбоциты уходят в тромбы Уровень синтеза в норме или повышен

v Тромбоцитопения – один из ранних и устойчивых признаков ДВС синдрома (50100*109/л); v АЧТВ – нормальное или незначительно укорочено; v Снижение протромбинового времени v Снижение антитробина III; v Повышение РФМК v Повышение фибриногена

Особенности изменения гемостаза на фоне нормально протекающей беременности 1. Усиление коагуляционного гемостаза – «организм готовиться к развитию кровопотери в родах» - увеличиваются все факторы свертывания; 2. В организме беременной женщины создаются условия для развития ДВС-синдрома. 3. Это носит компенсаторноприспособительный характер.

v Повышение РФМК – с 8 недели беременности v Укорочение АЧТВ v Повышение фибриногена – в 3 -ем триместре и до конца беременности увеличивается не менее, чем в 2 раза от показателей небеременных женщин; v Снижается уровень антитромбина III, протеина С.

Градация уровней РФМК (растворимого фибрина) и тактика антикоагулянтной профилактики и терапии при беременности РФМК, мг% (по орто-фенантролиновому тесту) 28 Опасная тромбинемия, неотложная гепаринизация 20 10 4 Умеренная тромбинемия, гепаринизация Варианты нормы Риск внутрисосудистого образования фибрина

Показания ряда параметров гемостаза в разные сроки при нормально протекающей беременности Показатель гемостаза Беременность, недели 10 -15 32 -34 38 -40 169 (103 -235) 206 (128 -284) 231 (165 -297) 224 (120 -328) 125 (68 -182) 3, 3 (2, 4 -4, 2) 3, 5 (2, 6 -4, 4) 4, 1 (3, 3 -5, 0) 4, 5 (3, 8 -5, 2) 4, 6 (3, 5 -5, 7) 2, 6 (2, 0 -3, 2) D-димер, нг/мл 35 (0 -93) 81 (0 -175) 130 (0 -286) 193 (0 -417) 251 (0 -867) 11 (0 -22) РФМК, мг % 7, 4 до 11, 5 7, 3 до 12, 0 - 3, 8 до 6, 0 Фактор VIII, % (норма 50 -170) Фибриноген, г/л (норма 2, 0 -4, 0) (норма < 120) Х± 2 (норма < 4, 0) Х± 1, 5 * 23 -25 После родов, недели 141 (74 -208) 10, 1 до 12, 5 1 8 Kjellberg et al. Thrombosis and Haemostasis 1999, 81, 527 -531. * - данные Алтайского филиала ГНЦ РАМН

Препараты, применямые с целью тромбопрофилактики • Дезагреганты (аспирин, дипиридамол) • Непрямые антикоагулянты (варфарин) • Нефракционированный гепарин • Низкомолекулярные гепарины

Антиагреганты

1. Ацетилсалициловая кислота (аспирин, Карди. АСК, Тромбо АСС); 2. Дипиридамол; 3. Клопидогрель (Плавикс); 4. Пентоксифиллин; 5. Тиклопидин

Ацетилсалициловая кислота v Аспирин – в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов – 40 -325 мг/сут – длительно; v При тромбозе шунтов, особенна аоратльного – 325 мг каждые 7 часов. v Формы препаратов с медленным высвобождением (Карди. АСК, Тромбо АСС) – назначают в тех же дозах.

Тромбо АСС – таблетки, покрытые пленочной кишечнорастворимой оболочкой 1 таб. ацетилсалициловая кислота 50 мг и 100 мг. Режим дозирования Назначают внутрь по 50 -100 мг 1 раз/сут. Таблетки следует принимать, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости.

Показания – первичная профилактика инфаркта миокарда (снижение риска инфаркта миокарда у больных с ИБС); – вторичная профилактика инфаркта миокарда; – профилактика нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу; – профилактика тромбозов и эмболий, в т. ч. у пациентов с повышенным риском их возникновения (после операций на сердце и сосудах, аортокоронарного шунтирования).

КАРДИОМАГНИЛ Таблетки, покрытые пленочной оболочкой белого цвета, в форме стилизованного "сердца". 1 таб: ацетилсалициловая кислота 75 мг и магния гидроксид 15. 2 мг 1 таб: ацетилсалициловая кислота 150 мг и магния гидроксид 30. 39 мг Не противопоказан при язвенной болезни ЖКТ.

ПЛАВИКС (PLAVIX) CLOPIDOGREL Таблетки, покрытые оболочкой 1 таб. клопидогрель 75 мг Упаковка 14 шт. – 1 500 руб. Упаковка 28 шт – 3 500 руб

Фармакологическое действие Ингибитор агрегации тромбоцитов. Плавикс необратимо изменяет АДФ-рецепторы тромбоцита, в связи с чем тромбоциты остаются нефункциональными на протяжении всей жизни. Повторный прием дозы 75 мг приводит к значительному торможению агрегации тромбоцитов. Эффект усиливается прогрессивно и стабильное состояние достигается через 3 -7 дней. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходному уровню в среднем через 7 дней после прекращения приема Плавикса.

Режим дозирования Взрослым назначают 75 мг 1 раз/сут независимо от приема пищи. У больных с ОКС без подъема сегмента ST лечение клопидогрелем должно быть начато однократной дозой 300 мг, а затем продолжено дозой 75 мг/сут в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 75 -325 мг/сут. Коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, пациентов с почечной недостаточностью не требуется.

Курантил (Дипиридамол) Таблетки, покрытые оболочкой 1 таб. дипиридамол 25 мг и 75 мг Фармакологическое действие v Средство, улучшающее микроциркуляцию. v Понижает сопротивление резистивных коронарных сосудов (главным образом артериол), увеличивает объемную скорость коронарного кровотока. v Оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов. Механизм действия окончательно не выяснен.

Тиклид (тиклопидин) Фармакологическое действие v v v Антиагрегантное средство. Угнетает адгезию и тормозит I и II стадии агрегации тромбоцитов, вызванной АДФ. Способствует дезагрегации. Угнетает также агрегацию эритроцитов и влияет на их способность к деформации.

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 1 таб. тиклопидина гидрохлорид 250 мг Режим дозирования Обычная доза составляет 250 -500 мг/сут во время или после еды. При необходимости дозу увеличивают до 1 г/сут под контролем состояния свертывающей системы крови. Длительность лечения устанавливают индивидуально.

Пентоксифиллин Фармакологическое действие : v Улучшает микроциркуляцию, ангиопротектор. v Уменьшает вязкость крови и повышает эластичность эритроцитов, v Повышение эластичности эритроцитов, v Понижение вязкости крови может быть следствием уменьшения концентрации фибриногена в плазме и подавления агрегации эритроцитов и тромбоцитов. Эффективная доза 800 -1200 мг/сут.

Антикоагулянты

1. Антитромбин III; 2. Варфарин; 3. Гепарины: - нефракционированные (гепарин) - фрациоцонированные (фрагмин, фраксипарин, дельтапарин, клексан). 4. прямой ингибитор фактора Ха

Варфарин Фармакологическое действие : Антикоагулянт непрямого действия. Блокирует в печени синтез витамин К зависимых факторов свертывания крови ( II, VII, IX и Х). Оптимальное противосвертывающее действие наблюдается на 3 -5 день от начала применения препарата, Прекращается через 3 -5 дней после приема последней дозы.

Режим дозирования v Пациентам, которым предстоит хирургическое вмешательство (при высоком риске тромботических или эмболических осложнений), препарат рекомендуют назначать за 2 -3 дня перед операцией. v При остромбозе дополнительно назначают гепарин до того момента, пока полностью не разовьется оптимальный антикоагулянтный эффект Варфарина Никомеда (не ранее, чем на 3 -5 сут лечения).

v Начальная доза препарата составляет 2. 5 -5 мг/сут v Дальнейший режим дозирования устанавливают индивидуально в зависимости от протромбинового времени или МНО. v Протромбиновое время следует увеличить в 2 -4 раза от исходного, а МНО должно составлять 2. 2 -4. 4 в зависимости от заболевания, опасности тромбоза, риска развития кровотечений и индивидуальных особенностей пациента. .

Гепарины среднемолекулярные: гепарин Гепарины низкомолекулярные: - Фрагмин - Клексан - Фраксипарин

гепарин и низкомолекулярные гепарины: - Расширяет сосуды; - Снижает АД; - улучшает микроциркуляцию - местное противовоспалительное действие; - Анитгистаминное действие; - Опосредованно тормозит реакцию АГ-АТ

Сравнительная характеристика Нефракционирова Низкомолекулрный нный гепарин Период полураспада -после в/в (мин) -после п/к (мин) Сродство к естественным ингибиторам Длительность действия, часы п/к в/в 50 -60 120 130 -140 240 высокое низкое 8 -12 1 -1, 5 18 -28 8 -12

Частота развития тромбоцитопений, % 2 -3 Менее 0, 5 Развитие остеопроза +++ + Кратность введения для профилактики томбоза 2 -4 1 Дозозависимый клиренс да нет Усиление микрососудистой кровоточивости ++++ ++ Ингибирование функции тромбоцитов ++++ ++

Фрагмин (Дельтапарин) • Связывает антитромбин плазмы, вследствие чего ингибирует активность фактора Ха и тромбина. • На время свертывания крови влияет незначительно. • Оказывает слабо выраженное влияние на адгезию тромбоцитов и, таким образом, оказывает меньшее влияние на первичный гемостаз.

Раствор для инъекций прозрачный, бесцветный или желтоватый. v 0. 2 мл 2. 5 тыс. МЕ анти-Ха - № 10 – 1000 руб v 0. 3 мл 7. 5 тыс. МЕ анти-Ха v 0. 4 мл 10 тыс. МЕ анти-Ха - № 10 – 2 200 руб v 0. 5 мл 12. 5 тыс. МЕ анти-Ха v 0. 6 мл 15 тыс. МЕ анти-Ха v 0. 72 мл 18 тыс. МЕ анти-Ха

Режим дозирования v нельзя вводить в/м, только п/к!!! v Для лечения острого тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии Фрагмин вводят п/к 1 -2 раза/сут. При этом можно сразу же начинать терапию непрямыми антикоагулянтами. v При введении 1 раз/сут доза составляет 200 МЕ/кг массы тела. Разовая доза не должна превышать 18 000 МЕ

При нестабильной стенокардии или инфаркте миокарда без патологического зубца Q v рекомендованная максимальная концентрация препарата в плазме должна составлять 0. 5 -1 МЕ анти. Ха/мл (одновременно целесообразно проводить терапию ацетилсалициловой кислотой в дозе от 75 до 325 мг/сут). v Фрагмин вводят п/к по 120 МЕ/кг массы тела каждые 12 ч. v Максимальная доза не должна превышать 10 000 МЕ/12 ч.

Фраксипарин Режим дозирования v Инъекцию проводят в подкожную клетчатку живота. v Иглу вводят перпендикулярно в толщу кожной складки, v Складку следует поддерживать в течение всего периода введения.

Фраксипарин Для лечения нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без патологического зубца Q - Вводят п/к 2 раза/сут в комбинации с ацетилсалициловой кислотой (до 325 мг/сут). - Начальную дозу определяют из расчета 86 МЕ/кг, и ее следует вводить в/в болюсно. - Затем п/к вводят такую же дозу (из расчета 86 МЕ/кг). - Продолжительность дальнейшего лечения - 6 дней в дозах, определяемых в зависимости от массы тела.

Масса тела В/в, болюсно П/к введение <50 кг 0. 4 мл 50 -59 кг 0. 5 мл 60 -69 кг 0. 6 мл 70 -79 кг 0. 7 мл 80 -89 кг 0. 8 мл 90 -99 кг 0. 9 мл >100 кг 1. 0 мл

Клексан Режим дозирования: Для лечения тромбозов глубоких вен вводят по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч или 1. 5 мг/кг 1 раз/сут в течение 10 дней. Одновременно начинают лечение непрямыми антикоагулянтами. Введение Клексана продолжают до тех пор, пока не будет достигнут эффект от них. 0. 2 мл - шприцы 0. 4 мл - шприц 0. 6 мл – шприцы

Правила введения раствора Ш Клексан вводят п/к Ш в передне- или заднелатеральную область брюшной стенки на уровне пояса. Ш Во время инъекции пациент должен лежать. Ш При инъекции иглу вертикально вводят на всю длину в толщу кожи, зажатой в складку. Ш Складку кожи не расправляют до конца проведения инъекции. Ш После инъекции место введения препарата нельзя растирать.

Сравнительная характеристика НМГ Фраксипарин Клексан 2 000 МЕ Фрагмин 0, 2 мл - 0, 3 мл 9500 МЕ анти-Ха/1 мл 0, 4 мл 9500 МЕ анти-Ха/1 мл 4 000 МЕ 10 000 МЕ 0, 5 мл 9500 МЕ анти-Ха/1 мл 12 500 МЕ 0, 6 мл 9500 МЕ анти-Ха/1 мл 6 000 МЕ - - 2 500 МЕ 5 000 МЕ 7 500 МЕ 15 000 МЕ

Ксарелто (ривароксабан) v Прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью приеме внутрь. v Блокада и внутреннего и внешнего пути свертывания. Показания: Профилактика венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, подвергающихся большим ортопедическим оперативным вмешательствам на нижних конечностях.

Компоненты системы гемостаза: 1)сосудисто-тромбоцитарное звено 2) система свертывания крови (коагуляция) Этамзилат Стимулирует образование тромбоцитов и их выход из костного мозга. Активирует образование тканевого тромбопластина (фактор III) в месте повреждения мелких сосудов, способствует адгезии и агрегации тромбоцитов. Увеличивает скорость образования первичного тромба и усиливает его ретракцию, практически не влияя на уровень фибриногена и ПВ.

Компоненты системы гемостаза: Транексам Ингибитор фибринолиза. Специфически ингибирует активацию плазминогена и его превращение в плазмин. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза (патология тромбоцитов, меноррагии). тромб (тромболизис) фибринолитическая система

Компоненты системы гемостаза: 1)сосудисто-тромбоцитарное звено физиологические антикоагулянты 2) система свертывания крови (коагуляция) я образование е и ен щ а бр о и ан зов а вр от тромб ред П (тромболизис) фибринолитическая система

Ксарелто Гепарин Варфарин

«Чтобы переваривать знания, нужно поглощать их с аппетитом» Анатоль Франс