Исследование пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы: основные жалобы и механизм их возникновения, особенности сбора анамнеза заболевания и жизни. Общий осмотр, осмотр брюшной полости, пальпация и перкуссия печени и селезенки. Лабораторноинструментальные методы исследования. ЛЕКЦИЯ. § ХВАЩЕВСКАЯ ГАЛИНА МИХАЙЛОВНА К. М. Н. ДОЦЕНТ
Печень — крупнейший из внутренних органов человека. Масса ее 1200— 1600 г. Печень расположена под диафрагмой, в правом верхнем квадранте живота, левая ее доля заходит в левое подреберье. На нижней, поверхности определяется бороздка — ворота печени.
Печень делится на правую и левую доли, которые в свою очередь состоят из 8 сегментов. К каждому из них подходят ветви воротной вены, печеночной артерии, а выходят желчный проток и печеночная вена.
§ Более 60% клеток печени составляют гепатоциты; § 15— 20% — эндотелиальные клетки; § 20 -25% — протоковые, соединительнотканные и другие клетки. § Долька, в центре ее. — печеночная вена; . На периферии дольки, примыкая к ней, находится портальное поле (портальный тракт) с мелкими разветвлениями воротной вены, печеночной артерии и желчного протока.
печени § клетки
В Древнем Вавилоне печень считалась центральным органом человека — местопребыванием души, поэтому в лечении подобных больных принимали участие не только врачи, но и жрецы.
Гиппократ считал ее органом, ответственным за образование желчи и крови. И. П. Павлов оценил роль печени в нейтрализации токсичных продуктов, поступающих с кровью воротной вены из кишечника, описав так называемое мясное отравление.
основные функции печени § 1) обмен глюкозы ; § 2) регуляция аминокислот в сыворотке крови § 3)синтез и разрушение альбумина, прокоагулянтов, трансферрина и др. ; § 4) удаление большей части продуктов метаболизма § 5) усвоение пищевых триглицеридов и жирных кислот—носителей энергии; § 6) производство желчи, холестерина и желчных кислот. Важна ее роль в обмене липопротеинов; § 7) участие в обмене гормонов; § 8) участие в метаболизме лекарств.
ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ § 1. БОЛИ В ПРАВОМ ПОДРЕБЕРЬЕ. § Причиной боли является растяжением глиссоновой капсулы или вовлечение в воспалительный процесс брюшины. § Тупые тянущие боли обусловлены застойными явлениями в печени при сердечной декомпенсации, которая протекает по правожелудочковому типу, острым гепатитом за счёт растяжения глиссоновой капсулы, перигепатитом.
Острые боли вызваны спазмом мышц желчного пузыря или протоков, чаще при закупорке его камнем. Приступ возникает после погрешности в еде, злоупотреблении жирами, пряностями, острыми приправами. Больные плохо переносят молоко, шоколад, яйца. Боль возникает через 3 -5 часов после приёма указанной пищи, чаще ночью или рано утром, очень резкая, раздирающая, колющая режущая, локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую подключичную область, правую половину шеи, правую челюсть, правый глаз. Больной возбуждён, постоянно меняет положение в поисках успокоения болей, часто стонет, кричит. Лицо его бледнеет, покрыто потом.
2. Диспепсические расстройства § Плохой аппетит – отвращение к определенному виду пищи (жирной, жареной, тушеной мясной); § Быстрое насыщение приеме пищи; § Тошнота; § Тяжесть в эпигастрии и правом подреберье; § Вздутие и урчание в животе; § Запоры или поносы.
3. ЗУД КОЖИ. Механизм возникновения: § Задержка в крови желчных кислот, депонирование их в коже и раздражение рецепторов кожи. § Печень синтезирует пруритогены и эндогенные опиатные соединения, воздействующие на центральные нейротрансмитерные механизмы.
Кожный зуд беспокоит больного больше в ночное время, лишает сна, приводит в физическому и психическому истощению. Причиной этого является то, что днем пациент занят повседневной работой, а ночью остается один.
4. Желтуха ( Icterus) § Желтуха - окрашивание в жёлтый цвет кожи, склер и слизистых вследствие отложения в тканях билирубина и его производных при повышения его уровня в крови более 20 мкмоль/л. § Истинная желтуха § Желтуха раньше всего выявляется на склерах, нижней поверхности языка, нёба, затем окрашиваются складки на лице, кожа вокруг рта и носа, ладони и подошвы и, наконец, темнеет вся кожа.
Люди полные кажутся менее желтушными, так как билирубин поглощается жировой клетчаткой. Худые люди кажутся менее желтушными. Если имеется анемия, то желтуха менее выражена при осмотре. .
ложная желтуха приём акрихина, моркови, мандаринов, апельсинов, яичных желтков даёт желтоватое окрашивание кожи, но склеры и слизистые не окрашиваются, и билирубин не повышается.
5. КРОВАВАЯ РВОТА § СВЯЗАНА С РАЗРЫВОМ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН В НИЖНЕЙ ТРЕТИ ПИЩЕВОДА. § ЯВЛЯЕТСЯ СИМПТОМОМ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
6. УВЕЛИЧЕНИЕ ЖИВОТА В ОБЪЕМЕ. § МОЖЕТ БЫТЬ ОБУСЛОВЛЕНО: § МЕТЕОРИЗМОМ (ВЗДУТИЕ ЖИВОТА ИЗ-ЗА ПОВЫШЕННОГО ГАЗООБРАЗОВАНИЯ В КИШЕЧНИКЕ) § НАКОПЛЕНИЕМ СВОБОДНОЙ ЖИДКОСТИ В БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ – АСЦИТ.
§ 7. Лихорадка – наблюдается при острых воспалительных процессах. § Продукты распада, воздействуют на терморегулирующие центры. § Пирогенное влияние некоторых стероидов, которые не инактивируются больной печенью. § Повышение температуры у больных может быть за счёт присоединившейся интеркурентной инфекции.
8. Снижение массы тела. Наблюдается при циррозе и опухолях. 9. Раздражительность. 10. Подавленное настроение. 11. Бессонница. 12. Снижение работоспособности. 13. Слабость.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. динамика развития симптомов, течение болезни. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Тяжелое поражение печени: - при инфекционных заболеваниях - вирусный гепатит, лептоспироз, туберкулёз, малярия, сифилис; -при неполноценном питании - длительный недостаток в пищевом рационе белков и витаминов. - химические продукты ( 4 -х хлористый углерод, мышьяк, фосфор и другие ), алкоголь; - лекрственные вещества ( атофан, экстракт мужского папоротника ), - аллергия к тем или иным лекарственным препаратам. - Наследственный анамнез.
ОСМОТР Общее состояние : § Удовлетворительное –при хронических заболеваниях печени; § Средней тяжести – при выраженной функциональной недостаточности; § Тяжелое и крайне тяжелое - при выраженной интоксикации, вплоть до комы.
ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: § АКТИВНОЕ – при различных хронических заболеваниях печени; § ВЫНУЖДЕННОЕ – при печеночной колике; § ПАССИВНОЕ - при печеночной коме. СОСТОЯНИЕ СОЗНАНИЯ: Ясное – при хронических заболеваниях; Нарушение сознания в виде эйфории или его угнетение вплоть до потери – при коме.
Кожа и слизистые при осмотре: § желтушность кожных покровов, склер, слизистой твёрдого нёба. § Оранжево-жёлтый цвет ( шафранный ) при паренхиматозной желтухе, § бледно-желтый ( лимонный ) цвет характерен для гемолитической желтухи. § механическая желтуха характеризуется зеленовато-жёлтым цветом кожных покровов и является результатом накопления продукта окисления билирубина-биливердина.
Кожа и слизистые при осмотре: § Расчёсы за счёт зуда при механической и паренхиматозной желтухе. § Бледность кожи и слизистых – при гемолизе, после кровотечения из варикозно-расширенных вен. § Пигментация кожи - бронзового оттенка с дымчато-серой окраской ладоней и подмышечных впадин – при гемохроматозе.
СОСУДИСТЫЕ ЗВЕЗДОЧКИ ("паучки") телеангиоэктазии звёздчатые ангиомы - кожные атрио- венозные шунты, состоящие из пульсирующей центральной части и лучеобразных разветвлений сосудов, напоминающих ножки паучка. Центральная артерия звёздчатой ангиомы подэпидермально ампулообразно расширяется, выступает над уровнем кожи и распространяется в форме звезды.
Сосудистые звездочки Размеры сосудитсых звёздочек колеблются от 1 мм до 1 -2 см в диаметре. Наиболее часто они появляются на шее, лице, плечах, кистях, спине, то есть на сосудистой территории верхней полой вены, а также на слизистой оболочке нёба, рта, глотки и носа. Пульсация крупных звёздочек заметна на глаз, а у мелких звёздочек её можно выявить надавливанием на кожу. Механизм возникновения связан с повышением количества эстрогенов в крови и изменением чувствительности сосудистых рецепторов. .
печёночные ладони, пальмарная эритема, руки любителей пива. § , симметричное пятнистое покраснение ладоней и подошв в области тенар и гипотенар и сгибательных поверхностей пальцев. § Появление печёночных ладоней связывают с увеличением эстрогенов в крови при заболевании печени и изменением чувствительности сосудистых рецепторов.
КСАНТОМЫ И КСАНТЕЛАЗМЫ. § Нарушение холестеринового обмена проявляются отложением под эпидермисом холестерина и образованием: § ксантом - жёлтых бляшек, которые располагаются на кистях рук, локтях, коленях, стопах, ягодицах § на веках - ксантелазмы. § Они встречаются также и при других заболеваниях, сопровождающихся нарушением липидного обмена и гиперхолестеринемией - сахарный диабет, атеросклероз, гипотиреоз.
ГИНЕКОМАСТИЯ И ЖЕНСКМЙ ТИП ОВОЛОСЕНИЯ § В основе лежит гиперэстрогенемия §. У женщин уменьшается рост волос в подмышечных впадинах и на лобке, § у мужчин - на груди, животе, бороде. § У женщин изредка встречается оволосение по мужскому типу.
Геморрагический синдром § Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии (петехии) служат проявлением геморрагического синдрома, который может быть обусловлен уменьшением синтеза протромбина или других факторов свёртывания, а также тромбоцитопенией.
КАХЕКСИЯ § Нарушение питания вплоть до кахексии свойственно хроническим заболеваниям печени и злокачественным опухолям. § Различная степень истощения является результатом нарушения процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, а также следствием общей интоксикации
Осмотр полости рта § Характерен ангулярный стоматит при авитаминозе В - воспаление слизистой оболочки и кожи в углах рта. § малиновый цвет языка с гладкой поверхностью, так называемый «кардинальский язык» . § желтушное окрашивание слизистой твёрдого нёба.
Печеночный запах. § Печеночная недостаточность, завершающаяся наступлением комы, наиболее часто разививается на фоне массивного некроза печени. § Появляется foetor ax ore , сладковатый запах изо рта и такой же запах пота и мочи, котрый связывают с образованием метилмеркаптана, образующегося в результате нарушения обмена метионина.
Осмотр живота Описывают размеры и форму живота, его участие в акте дыхания. Увеличение печени может быть определено при осмотре: как асимметрия живота, выбухание правого подреберья. Можно выявить наличие признаков портальной гипертензии: асцит - увеличение в размерах живота, натянутая кожа, выпячивание пупка, признаки коллатерального венозного кровообращения. На животе определяется симптом "головы медузы", развитие коллатералей вокруг пупка. У некоторых больных преобладают анастомозы с системой верхней полой вены, расположенные выше пупка - верхний тип коллатералей, у других - с системой нижней полой вены - нижний тип коллатералей. .
ЖЕЛТУХА § Оценка характера нарушений пигментного обмена проводится по результатам исследования билирубина сыворотки крови и билирубина и его метаболитов в моче и кале. § В норме в крови содержание билирубина 8, 53 – 20. 55 мкмоль/л.
Нормальный обмен билирубина § Процесс превращения свободного (непрямого) билирубина, образующегося при разрушении эритроцитов и распаде гемоглобина в органах ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), в билирубиндиглюкуронид (связанный, или прямой билирубин) в печеночной клетке осуществляется в три этапа
I этап — захват билирубина (Б) печеночной клеткой после отщепления альбумина; 2. II этап — образование водорастворимого комплекса билирубин-диглюкуронида (Б-Г); 3. III этап — выделение образовавшегося связанного (прямого) билирубина (Б-Г) из печеночной клетки.
метаболизм билирубина в желчных путях и кишечнике. § В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена. § Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение.
Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадая в общий кровоток и выделяясь почками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, который часто не выявляется клиническими лабораторными методами. Наконец, третья часть уробилиногена превращается в стеркобилин и выделяется с калом, обусловливая его характерную темнокоричневую окраску.
Общая схема метаболизма билирубина в организме.
ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА § В РЭС при гемолизе образуется много свободного билирубина и он поступает в кровь. § функция гепатоцитов не нарушена и увеличивается количество связанного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилиногена), в моче значительно повышен уровень стеркобилиногена (уробилина), попадающего в общий кровоток из геморроидальных вен.
ПАРЕНХИМАТОЗНАЯ ЖЕЛТУХА Нарушение захвата свободного билирубина печеночной клеткой (I) и связывания его с глюкуроновой кислотой (II) ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина (Бн). Нарушение выделения связанного(прямого) билирубина из печеночной клетки в желчные капилляры, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток , что увеличивает содержание его в крови.
Нарушение функции гепатоцитов сопровождается также утратой способности захватывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина.
При паренхиматозной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непрямого), так и связанного (прямого) билирубина. Последний, являясь хорошо растворимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче в виде желчных пигментов, , обуславливая ее темную окраску ( «цвет пива» ) В кале содержание стеркобилина меньше в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА § При обтурации желчевыводящих путей камнем или сдавлении общего желчного протока опухолью. § желчь в кишечник не поступает и, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (ахоличный кал). § В крови повышен уровень связанного (прямого) билирубина, поскольку его образование не нарушено. § в моче появляется связанный билирубин или желчные пигметы ( «цвет пива» ).
Дифференциальная диагностика желтух. § Билирубин в в крови моче ( желчные пигменты) уробилин стерко билин здоровые Не связан. - следы + Гемолитическая желтуха Не связан - ++ ++ Паренхиматозная желтуха Не связан ++ + + Механическая желтуха Связан. ++ - -
Портальная гипертензия - повышение давления в портальной вене, которая несет кровь от кишечника к печени. § Портальная вена получает кровь от органов брюшной полости, в печени, кровь попадает в крошечные каналы, которые проходят внутри печени. Когда кровь выходит из печени, она поступает обратно в общий кровоток. Наиболее распространенной причиной портальной гипертензии является увеличение сопротивления кровотоку, вызванное циррозом.
Коллатеральные сосуды § Портальная гипертензия ведет к развитию дополнительных кровеносных сосудов (так называемых коллатеральных сосудов), которые соединяют портальную систему с большим кругом кровообращения в обход печени. § Коллатеральные сосуды - в нижней части пищевода и возникает варикозное расширение вен пищевода. Коллатерали развиваются вокруг пупка и в прямой кишке.
патогенез § Давление в воротной вене 100 -150 мм вод. ст. § если давление в воротной вене выше 300 мм вод. ст. - портальная гипертензия причина - повышение сопротивления оттоку крови из воротной вены. § В венах воротной системы нет клапанов, и затруднение кровотока на любом уровне (от правых отделов сердца до притоков воротной вены) приводит к ретроградной передаче повышенного давления.
Признаки портальной гипертензии § Варикозное расширение вен пищевода; § Варикозное расширение геморроидальных вен; § «голова медузы» ; § Асцит- в развитии его имеет место гипоальбуминемия, снижение онкотического давления плазмы и вторичный альдостеронизм.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ § При перкуссии печени определяют верхнюю и нмжнюю границы печени и ее размеры. §. Перкуссию проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного.
Границы печеночной тупости
При перкуссии лежа на спине, руки больного сложены на груди или вытянуты вдоль туловища, ноги больного лежат ровно. Врач садится справа рядом с кроватью на стуле, лицом к пациенту.
Верхняя граница абсолютной печеночной тупости соответствует нижней границе правого легкого. Используется метод тихой перкуссии. Перкуссию проводят по вертикальным линиям справа: 1. Правая парастернальная линия; 2. Правая среднеключичная линия; 3. Правая передняя подмышечная линия.
Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям, начиная со второго межреберья по вышеперечисленным линиям. При переходе перкуторного звука от ясного легочного в притупление границу отмечают со стороны ясного легочного звука.
Верхняя граница 1. Правая парастернальная линия – верхний край 6 ребра; 2. Правая среднеключичная линия – 6 ребро; 3. Правая передняя подмышечная линия - 7 ребро.
Нижняя граница абсолютной печеночной тупости. § Используется метод тишайшей перкуссии. § Палец-плессиметр устанавливают на уровне пупка или несколько ниже, параллельно искомой границе. § Перкуссию проводят снизу вверх. § При переходе перкуторного звука от тимпанического в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука.
Нижняя граница абсолютной печеночной тупости § 1. передняя подмышечная линия справа – 10 ребро; § 2. среднеключичная линия справа – нижний край реберной дуги; § 3. парастернальная линия справа - на 2 -3 см ниже края правой реберной дуги; § 4. по передней срединной линии – на 3 -6 см ниже мечевидного отростка; § 5. По левой реберной дуге - не выходит за левую парастернальную линию
Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне левой среднеключичной линии. Перкуссию проводят в направлении мечевидного отростка, методом тишайшей перкуссии. При переходе перкуторного звука от тимпанита в тупой, границу отмечают со стороны тимпанического звука.
Положение нижнего края печени зависит от: формы грудной клетки; конституции человека: - у лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а гиперстенического — выше, чем у нормостеников, но это в основном касается лишь границы, располагающейся по передней срединной линии. Смещение нижнего края печени вниз на 1 -1, 5 см отмечается в вертикальном положении больного.
Размеры печени по М. Г. Курлову. § Этим методом определяют три размера печени: § Первый размер - по правой среднеключичной линии; 9± 1 см. § Второй размер – по передней срединной линии; 8± 1 см. § Третий размер - по левой реберной дуге. 7± 1 см.
Первый размер соответствует расстоянию между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии
ВТОРОЙ РАЗМЕР ОПРЕДЕЛЯЮТ ПО ПЕРЕДНЕЙ СРЕДИННОЙ ЛИНИИ § Верхнюю границу перкуторно не определяют, ввиду близкого расположения абсолютной сердечной тупости. § Для определения верхней границы второго размера, опускают перпендикуляр от верхней точки первого размера на переднюю срединную линию. Это и будет верхняя точка второго размера.
Для определения нижней точки второго размера палецплессиметр располагают на уровне пупка параллельно искомой границе, перкутируют вверх до перехода тимпанического звука в тупой. Границу отмечают со стороны тимпанического звука. Затем измеряют расстояние между верхней и нижней точками.
Третий размер определяют по левой реберной дуге. Определяют нижнюю точку. Палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне левой среднеключичной линии. Перкуссию проводят в направлении мечевидного отростка, методом тишайшей перкуссии.
Пальпация печени проводится по методу Образцова- Стражеско. Принцип метода – при глубоком вдохе нижний край печени опускается навстречу пальпирующим пальцам и затем, натыкаясь на них и, соскальзывая с них, становится ощутимым.
Положение больного – стоя или лежа на спине, ноги располагаются ровно, руки сложены на груди. Положение врача - справа рядом с кроватью на стуле, лицом к пациенту. Ладонь и 4 пальца левой руки врача находятся на поясничной области пациента справа, а большой палец левой руки надавливает сбоку и спереди на реберную дугу.
Ладонь правой руки кладут плашмя на живот больного сразу ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии. Кончики 4 сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на одном уровне и лежать вдоль найденного ранее перкуторно нижнего края печени. Большой палец правой руки не участвует в пальпации.
ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ § Селезенка расположена в глубине левого подреберья, ее верхний полюс находится на уровне 10 грудного позвонка. § Наружная поверхность селезенки прилегает к стенке грудной клетки в пределах 9 -11 ребер по средней подмышечной линии.
Перкуссию проводят по 10 ребру. Определение длинника начинают с передней точки, для этого палецплессиметр располагают на уровне пупка параллельно искомой границе. Палец-плессиметр перемещают вверх по направлению к точке пересечения 10 ребра с левой передней подмышечной линией.
Задняя точка длинника: перкуссию проводят по 10 ребру, палец-плессиметр ставят перпендикулярно ребру на середине расстояния между лопаточной и задней подмышечной линией. При переходе ясного легочного звука в притупление, границу отмечают со стороны ясного звука. ДЛИННИК СЕЛЕЗЕНКИ РАВЕН 6 -8 СМ
Поперечник - по средней подмышечной линии. находят верхнюю границу, для этого палец-плессиметр устанавливают на уровне 5 ребра, средняя фаланга лежит перпендикулярно средней подмышечной линии. Перкуссию проводят вниз по ребрам и межреберьям до перехода звука от ясного легочного в притупление. Границу отмечают со стороны ясного легочного звука, в норме 9
Нижняя граница поперечника определяется следующим образом: Палец-плессиметр устанавливают по средней подмышечной линии несколько выше крыла левой повздошной кости. Перкуссию проводят вверх до перехода звука от тимпанического в притупление, границу отмечают со стороны тимпанита, в норме 11 ребро. ПОПЕРЕЧНИК СЕЛЕЗЕНКИ РАВЕН 4 -6 СМ.
ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ
Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д. ), позволяет наличие характерных для нее вырезок на переднем крае.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ.
Скачать презентацию Исследование пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы основные жалобы
Печень.ppt