Исследование электрической активности миокарда Физиологические основы электрокардиографии Лекция

Скачать презентацию Исследование электрической активности миокарда Физиологические основы электрокардиографии Лекция

lekts_EKG_710120839.ppt

Количество слайдов: 118

Исследование электрической активности миокарда. Физиологические основы электрокардиографии Лекция 6 (от 8 октября 2007 г. )

Вехи истории электрокардиографии • Электрофизиология миокарда началась с работ Kolliker и Muller доказавших с помощью гальваноскопического электрода появление токов действия сердца лягушки (1856).

Вехи истории электрокардиографии • 1903 год — Эйнтховен (Einthoven) приспособил для регистрации токов действия сердца у человека струнный гальванометр французского инженера Ader (1897 г. ) • Эйнтховену за введение метода электрокардиографии в клиническую практику в 1924 г. была присуждена Нобелевская премия.

Вехи истории электрокардиографии • С 1904 г. начинается применение метода электрокардиографии в клинике. • В России А. Ф. Самойлов первый (1908) ввел этот метод исследования в физиологическую лабораторию, а С. С. Стериопуло и В. Ф. Зеленин (1911) — в клиническую практику. • В 1909 г. С. С. Стериопуло на I съезде российских терапевтов сделал доклад о диагностическом значении электрокардиограммы при пороках сердца. • В 1911 г. появилась диссертация В. Ф. Зеленина об изменениях электрокардиограммы под влиянием наперстянки.

Сердце как электрический генератор Вопрос 1

Сердце как электрический генератор • В теории электрокардиографи и сердце представляют как дипольный эквивалентный электрический генератор.

Сердце как электрический генератор • Направление вектора дипольного момента принимается от отрицательного полюса к положительному (совпадает с направлением тока внутри диполя).

Единый сердечный диполь • В возбужденном миокарде всегда можно представить много элементарных диполей, векторы которых различную величину и направлены в разные стороны. • Электрокардиограф записывает суммарный (результирующий) вектор электродвижущей силы сердца для данного момента возбуждения.

Единый сердечный диполь • Потенциал внешнего электрического поля сердца можно представить в виде дипольного потенциала одного эквивалентного диполя. • Этот диполь называют эквивалентным диполем сердца, а его вектор называют суммарный моментный вектор.

Единый сердечный диполь • Элементарные диполи (А) можно сложить по известным правилам (Б) и получить единый сердечный диполь (В). • Следует помнить: вектора имеющие одни и то же направление и значения тождественны.

Единый сердечный диполь • Модель, в которой электрическая активность миокарда заменяется действием одного эквивалентного точечного диполя называют дипольным эквивалентным электрическим генератором сердца.

Внешнее электрическое поле сердца • Распределение потенциалов на поверхности тела при работе сердца ещё в конце XIX века показал Уоллер (Waller) • Изопотенциальная карта Уоллера через 40 мс после начала возбуждения миокарда.

Внешнее электрическое поле сердца • Распределение потенциалов постоянно меняется в течение сердечного цикла

Электрокардиографические отведения Вопрос 2

Электрокардиограф «Shiller»

Электрокардиографические отведения

Наложение электродов на конечности при стандартной ЭКГ

Стандартные отведения по Эйнтховену (W. Einthoveh)

Усиленные отведения по Гольдбергеру (E. Goldberger)

Однополюсные отведения по Вильсону (F. Wilson)

Правильно ! Неправильно !!!

Оси электрокардиографических отведений Вопрос 3

Оси электрокардиографических отведений • гипотетические прямые линии соединяющие электроды (полюсы отведений).

• Оси стандартных отведений по W. Einthoveh. • Треугольник Эйнтховена.

• Треугольник Эйнтховена.

• Оси усиленных отведений по E. Goldberger

Шестиосевая система отведений (координат) по Бейли • Формирование шестиосевой системы отведений (координат) по Бейли

Оси грудных отведений по F. Wilson Оси грудных отведений расположены в горизонтальной плоскости • • • приблизительно под следующими углами: V 1 = +115°, V 2 = +94°, V 3 = +58°, V 4 = +47°, V 5 = +22° V 6 = 0°

Взаимосвязь отведений. Закон Эйнховена Вопрос 4

Взаимосвязь отведений

Взаимосвязь отведений Закон Эйнховена • II = I + III

Электрокардиограмма • развёртка векторной петли на ось отведения во времени.

Взаимосвязь отведений

Векторная петля, векторкардиография Вопрос 5

Векторная петля, векторкардиография • Сведя начала всех суммарных моментных векторов в единую точку и соединив концы векторов линией, мы получим векторную петлю

Пространственная векторная электрокардиограмма (петля) • представляет траекторию конца вектора в трехмерном пространстве в течение кардиоцикла.

Плоские векторные электрокардиограммы (петли) • кривые, описываемые в течение кардиоцикла концом проекции вектора дипольного момента эквивалентного диполя на плоскость. • На практике имеют дело в основном с плоскими ВКГ.

Электрическая ось сердца Вопрос 6

Обьясните людям значение слов и половина недоразумений и споров исчезнут сами собой Декарт • При сложении моментных векторов получают суммарный вектор, соответствующий среднему направлению электродвижущей силы сердца в течение всего периода деполяризации или реполяризации. • Этот суммарный вектор моментных векторов называется электрической осью сердца.

Элементы ЭКГ Вопрос 7

Какое отведение выбрать ?

Какое отведение выбрать ? • ЭКГ спортсмена Ш. Представлены типичные комплексы ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и 24 секундный отрезок ЭКГ для оценки сердечного ритма. Видны амплитудные признаки гипертрофии обоих желудочков. Нарушений реполяризации не выявлено. На длинном отрезке ЭКГ частые желудочковые экстрасистолы.

Какое отведение выбрать ?

Номинация зубцов желудочкового комплекса деполяризации QRS

Механизм формирования элементов ЭКГ Вопрос 8

NB ! Поверхностная ЭКГ отражает только процессы возбуждения рабочих миокардиоцитов сердца !

Формирование зубца Р

Формирование зубца Р при гипертрофии правого и левого предсердий

• Формирование зубца Т

Общая схема анализа ЭКГ Вопрос 9

Общая схема анализа ЭКГ • Анализ сердечного ритма и проводимости: – – • Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей: – – – • • определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости; определение поворотов сердца вокруг продольной оси; определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. Анализ предсердного зубца Р. Анализ желудочкового комплекса QRST: – – • определение источника возбуждения; оценка регулярности сердечных сокращений; подсчет числа сердечных сокращений; оценка функции проводимости. анализ комплекса QRS, анализ сегмента RS— Т, анализ зубца Т, анализ интервала Q—T. Электрокардиографическое заключение.

Анализ сердечного ритма Вопрос 10

Запись ритма во время внезапной смерти 6: 02 AM 6: 05 AM 6: 07 AM 6: 11 AM Source: After

Регулярность сердечных сокращений обычно определяют по одинаковости интервала R R.

Определение положения ЭОС Вопрос 11

Повороты сердца • Во фронтальной плоскости • Вокруг сагиттальной оси • Характеризуются углом альфа

Повороты сердца • В горизонтальной плоскости • Вокруг вертикальной оси • По часовой или против часовой стрелки

Повороты сердца • В сагиттальной плоскости • Вокруг поперечной оси • Верхушкой вперёд или назад

Определение угла альфа • Определение угла α графическим методом • Определение угла α по таблицам и диаграммам • Визуальное определение угла α

Определение угла α графическим методом • Для точного определения положения ЭОС необходимо вычислить алгебраическую сумму площадей зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости

Определение угла α графическим методом • Для практических целей достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. • Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения.

Определение угла α по таблицам и диаграммам • Угол можно определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRS в двух отведениях от конечностей по различным таблицам и диаграммам, приведенным в руководствах по электрокардиографии.

Определение угла α по таблицам и диаграммам • диаграмма Дьеда (Dieuaide)

Визуальное определение угла α • Этот метод является наиболее простым и доступным • позволяет быстро оценивать угол α с точностью до ± 10°. • Необходимо представить, какую форму имеет комплекс QRS в отведениях от конечностей.

Визуальное определение угла α Метод основан на трёх хорошо известных принципах. • Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. Такое отведение часто называют «нулевым» . • Максимальное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS по модулю наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей. • Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS положительно, то направление оси этого электрокардиографического отведения совпадает с направлением проекции ЭОС. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS отрицательно, то направление оси этого электрокардиографического отведения противоположно направлению проекции ЭОС.

Визуальное определение угла α 1. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца. Такое отведение часто называют «нулевым» .

Визуальное определение угла α 2. Максимальное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS по модулю наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

Визуальное определение угла α 3. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS положительно, то направление оси этого электрокардиографического отведения совпадает с направлением проекции ЭОС. Если значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS отрицательно, то направление оси этого электрокардиографического отведения противоположно направлению проекции ЭОС.

Визуальное определение угла α Определим при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. : • +II +a. VF = -a. VR +I = +III • a. VL = 0 • = 60

Визуальное определение угла α Определим при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. : • +II = +a. VF +III = - a. VR +I = a. VL • « 0» - отведения нет • = 75

Визуальное определение угла α Определим при следующем соотношение основных зубцов комплекса QRS у пациента В. : • +a. VF +III -a. VR +a. VL +I • « 0» отведения нет • 90 75

Визуальное определение угла α

Повороты ЭОС в горизонтальной плоскости • Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведения, оси которых расположены в горизонтальной плоскости.

Повороты ЭОС в горизонтальной плоскости • Для этого обычно установливают в грудных отведениях положение так называемой переходной зоны, а также оценивают форму комплекса QRS в отведении V 6.

Повороты ЭОС в горизонтальной плоскости • Переходная зона - грудное отведение, в котором зубцы R и S имеют одинаковую амплитуду. • Переходная зона может находиться между отведениями. Это значит, что в отведении, предшествующем переходной зоне ещё регистрируется R S, а в отведении, которое следует за переходной зоной, уже регистрируется R S.

Нормальное положение ЭОС

Поворот ЭОС по часовой стрелке

Поворот ЭОС против часовой стрелке

Повороты ЭОС в сагиттальной плоскости • Повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед или назад лучше всего фиксируются в трех стандартных отведениях от конечностей.

Повороты ЭОС в сагиттальной плоскости • При нормальном положении сердца начальные моментные вектора ориентированы в сагиттальной плоскости вверх и вперед, конечные моментные вектора вверх и назад

верхушкой вперед !!! • При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед начальные моментные векторы становятся более параллельны осям отведений I, III (фронтальной плоскости, в связи с чем зубец Q в этих отведения углубляется и начинает регистрироваться во всех трех стандартных отведениях.

верхушкой назад !!! • При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад начальные моментные векторы смещается так, что их ориентация в пространстве оказывается почти перпендикулярной к фронтальной плоскости. Поэтому проекции начальных векторов на оси стандартных отведении приближается к нулю, а сами зубцы Q не регистрируются.

Длительная регистрация ЭКГ Вопрос 14

Методы исследования • ЭКГ регистрировалась в 12 стандартных отведениях. • Холтеровское мониторирование проводилось на мониторе «Кардиотехника 4000 АД» фирмы «Инкарт» , Санкт Петербург.

Материал исследования

холтер экг вкг

Функциональные пробы при ЭКГ Вопрос 15

ВЛИЯНИЕ ДЫХАНИЯ НА ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММУ • При глубоком выдохе ЭОС сердца принимает более горизонтальное положение, что приводит к уменьшению зубца r в отведениях III и a. VF • При глубоком вдохе ЭОС приближается к вертикальному положению. Наблюдается увеличение зубца R и уменьшение зубца S. При усиленном вдохе диафрагма опускается, и сердце приближается к вертикальному положению с нерезким поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРЕМЕНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА • А — лежа на спине; Б — на правом боку; В — на левом боку; Г — сидя.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРЕМЕНЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА • При переходе в положение сидя или стоя наступает укорочение интервала P ‑ (Q)R, который в дальнейшем удлиняется, но не достигает исходной цифры. При этом вектор QRS отклоняется вправо, сегмент S—Т слегка опускается, а зубец TII, III уплощается или становится отрицательным. • При положении больного на левом боку происходит поворот оси QRS вокруг продольной оси сердца по ходу часовой стрелки • При положении на правом боку только у 30 % исследованных амплитуда зубца RI увеличивается, a RIII уменьшается по сравнению с горизонтальным положением.

ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА ПИЩИ НА ЭКГ • У здоровых людей обычно через час после обеда наблюдается 1) небольшое учащение ритма (на 8— 10 ударов в минуту); 2) в половине случаев происходит уплощение, а в небольшой части — инверсия зубца ТI, сегмент S—Т в грудных отведениях слегка смещается книзу, интервал Q—Т укорачивается. Это объясняется увеличением минутного объема кровообращения, рефлекторными влияниями со стороны желудочного кишечного тракта, изменением ионного баланса и смещением положения сердца в грудной клетке.

ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА ПИЩИ НА ЭКГ Появление приступов грудной жабы у некоторых больных после приема пищи, особенно богатой углеводами, позволяет считать, что они обусловлены не только изменением положения сердца, но главным образом увеличением содержания инсулина в крови и нарушени ем в миокарде баланса электролитов, особенно калия. • Из этих соображений с физиологической точки зрения рекомендуется по возможности электрокардиограмму регистрировать натощак или не раньше чем через 3 часа после еды. • Однако следует признать, что врачи функциональной диагностики считают, что это условие не имеет большого практического значения.

Электрофизилогогические исследования сердца

HRA HIS CS HRA RVA CS RVA RAO LAO

Вопросы есть? !