Исследование больных при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Исследование больных при заболеваниях почек и мочевыводящих путей Томск, 2014 -2015 уч. год

История нефрологии 1726 г. Дж. Морганьи нашел связь между изменениями в почках и отеками 1770 г. Котунье впервые обнаружил белок в моче 1798 г. Крушенк дифференцировал водянку со свертывающейся мочей при действии азотной кислоты (белок в моче) и водянку без этого свойства мочи

1827 г. Ричард Брайт (1789 -1859) Английский врач опубликовал работу «Доклады медицинской казуистики, подобранной для иллюстрации симптомов и лечения болезней в сопоставлении с патологической анатомией

Р. Брайт описал 100 случаев заболевания с триадой признаков: двухсторонние изменения в почках, отеки и поражение сердца. Проявления болезни: водянка, белок в моче, кровь в моче, увеличение сердца, твердый пульс, головная боль, боль в пояснице. В ХХ столетии заболевание было названо Брайтовской болезнью (1914 г. Фольгардт и Фар).

1914 г. Фольгардт и Фар Дали подробное описание клинических, функциональных, а также анатомических проявлений заболевания почек, которое они назвали Брайтовской болезнью. Было выявлено 3 группы: 1. Первично-дегенеративные – нефрозы 2. Первично-воспалительные – нефриты 3. Первично-сморщенная почка нефросклерозы

50 -е годы ХХ столетия Начало современной нефрологии Внедрение: -- нефробиопсии -- гемодиализа (искусственная почка, гемосорбция) -- диспансеризация -- пересадка почек

Успехи нефрологии -- продолжительность жизни увеличилась в среднем на 10 лет -- 70 -80% больных сохраняют трудоспособность -- существенно улучшилось качество жизни

Пастернацкий Федор Игнатьевич (1845 -1902 гг. ) Отечественный терапевт, климатолог, бальнеолог, профессор с 1891 г.

Симптом Пастернацкого Боль при легком поколачивании поясничной области (в месте расположения 12 ребра между вертебральной и лопаточной линиями)

Исследование симптома Пастернацкого обязательно В случае врачебной ошибки, если нет записи в истории болезни результата исследования симптома Пастернацкого, врач не сможет доказать, что он исследовал этот симптом.

Пастернацкий Федор Игнатьевич Научное объяснение лечебного воздействия минеральных вод Северного Кавказа и Черноморского побережья Кавказа -- Создал Русское общество охранения народного здравия -- Организовал Всероссийскую гигиеническую выставку 1894 г. -- 1 ый Всероссийский съезд по климатологии, гидробиологии и бальнеологии 1898 г.

Зимницкий Семенович (1873 -1927 гг. ) Окончил ВМА в 1898 г. Доктор медицины 1901 г. , профессор 1906 г. Представитель функционального физиологического направления в клинической медицине

• Пробный завтрак (двойной бульон) при исследовании функции желудка • Проба Зимницкого для исследования функции почек • Открыл возбудителя манчжурского эндемического тифа в период Русско-Японской войны • Основатель Казанской школы терапевтов

50 -е годы ХХ столетия – начало современной нефрологии. Пункционная биопсия почек. Успехи современной нефрологии: -- продолжительность жизни больных увеличилась в среднем на 10 лет -- 70 -80% больных сохранили трудоспособность • Функциональное и морфологическое исследование • Гемодиализ (искусственная почка, гемосорбция) • Диспансеризация • Пересадка почек

Основные заболевания почек 1. Иммунные нефропатии -- острые, хронические диффузные гломерулонефриты -- поражение почек при системных васкулитах (коллагенозах) 2. Инфекционно-воспалительные -- пиелонефриты -- абсцесс почек -- туберкулез почек -- папиллярный некроз -- апостематозный нефрит -- паразитарные

3. Метаболические нефропатии • амилоидоз почек • диабетическая нефропатия • почка при подагре 4. Токсические нефропатии • лекарственные • при отравлениях • радиационное поражение

5. Вторичные нефропатии • нарушение электролитного обмена • недостаточность кровообращения • интерстициальный нефрит 6. Сосудистые нефропатии • злокачественная гипертония • нефропатии беременных

7. Врожденные болезни почек и мочевыводящих путей • аномалии почек и мочеточников • генетические нефропатии • генетические тубулопатии • генетические энзимопатии

Жалобы больных при заболеваниях почек и мочевыводящих путей (группировка в синдромы) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Болевой Дизурический «Красная моча» Отечный Энцефалопатия Гипертензионный Азотемический Лихорадка

1. Болевой синдром • Локализация • Иррадиация • Характер • Течение • Поведение больных при болях • Провокация боли • Что купирует, ослабляет боль

2. Дизурический синдром • Боли, рези, жжение при мочеиспускании • Затруднение мочеиспускание • Изменение ритма, частоты мочеиспускания, количества мочи

-- олигурия – мало мочи – менее 500 мл/сут -- анурия – менее 200 мл/сут Причины: • Острая почечная недостаточность (ОПН) • Острый гломерулонефрит • Тромбоз вен почек • Аденома простаты • Парапроктит • Наркотики, атропин, ганглиоблокаторы • Болезни ЦНС

Полиурия (более 1, 5 – 2, 0 л/сут) Причины: • схождение отеков • восстановление функции почек при остром гломерулонефрите • хроническая почечная недостаточность при хроническом гломерулонефрите – компенсаторная полиурия

Поллакиурия – частые мочеиспускания малыми порциями. В норме 4 -7 раз в сутки по 200 -300 мл. Ишурия – больной не может опорожнить мочевой пузырь Причины: • сдавление, поражение спинного мозга • отсутствие сознания • препятствие (аденома предстательной железы)

Странгурия – болезненное мочеиспускание Изурия – выделение мочи в равные промежутки времени и равными порциями

Никтурия – преобладание ночного диуреза в норме 1 литр – днем 0, 5 литра – ночью (утренняя моча) Семиология: • при хроническом гломерулонефрите – отрицательный признак • при остром гломерулонефрите – положительный признак – восстановление функции почек • при сердечной недостаточности – ночью функция почек лучше. Отеки, возникшие к вечеру, проходят.

3. «Красная моча» Моча цвета мясных помоев – макрогематурия Семиология: • острый гломерулонефрит • мочекаменная болезнь • опухоль почек, мочевого пузыря • туберкулез почек

Ложная «красная моча» • Амидопирин • Анальгин • Антипирин • Бенемицин • Много свеклы в пище • Пищевые красители

Мутная моча Моча содержит: • фосфаты в большом количестве • много белка при нефротическом синдроме • гной при гнойном процессе (почки и мочевыводящие пути)

4. Почечные отеки Механизм: повышение проницаемости сосудов, снижение белка, повышение гиалуронидазной активности сыворотки крови, снижение содержания кальция, ацидоз. Отек общий – отечны все органы, не только кожа и подкожная клетчатка Отек виден на лице, так как отечность изменяет черты лица

Почечные отеки Семиотика: • острый гломерулонефрит • хронический гломерулонефрит • нефротический синдром • амилоидоз почек • анурия

Расспрос пациента об отеках • Как пациент обнаружил отеки (утром, вечером) • Расположение отеков (на лице, все тело) • Выраженность отеков (небольшие, резко выраженные) • Длительность отеков (быстро проходят, упорные)

Почечные отеки Кратковременные При остром гломерулонефрите. Утром обнаруживаются на лице, днем и вечером нет отека, в дальнейшем не повторяются. При обострении хрон. гломерулонефрита. Постоянные, резко выраженные • при заболеваниях почек • при туберкулезе • при хронических гнойных заболеваниях

5. Церебральный синдром - Отек головного мозга: Головная боль, тошнота, рвота, туман перед глазами, снижение зрения, повышенная мышечная и психическая возбудимость, двигательное беспокойство (подобие астериксиса), снижение слуха, бессонница

Церебральный синдром (продолжение) Ангиоспастическая форма энцефалопатии (эклампсия) - Пациент вскрикивает, шумный глубокий вдох, тонические, затем клонические судороги скелетных мышц, дыхательных мышц - Потеря сознания, цианоз лица, шеи, набухание вен шеи, широкие зрачки, пена изо рта, окрашенная кровью (прикус языка), шумное дыхание, редкий пульс, повышение давления, ригидность мышц, патологические рефлексы

6. Гипертензионный синдром • • • Головная боль Боль в области сердца Одышка Сердцебиение Нарушение зрения В 20 -40% случаев гипертензия протекает бессимптомно

Гипертензионный синдром (продолжение) 1. Головная боль -- повышение давления -- отек мозга Суммация действия двух факторов 2. Боли в области сердца -- отек мышцы сердца -- нарушение питания миокарда 3. Одышка -- отек легочной ткани -- недостаточность левых отделов сердца, застой в легких

Гипертензионный синдром (продолжение) 4. Сердцебиение -- отек мышцы сердца, в том числе в зонах проводящей системы -- сердечная недостаточность -- влияние гуморальных факторов 5. Нарушение зрения -- нейроретинит -- кровоизлияния в сетчатку -- гипертензивная ангиопатия

7. Азотемический синдром Включает в себя: -- собственно уремию-азотемию -- диспепсический синдром -- геморрагический синдром -- анемический синдром Развивается при: -- острой почечной недостаточности (ОПН) -- хронической почечной недостаточности (ХПН)

Уремия субъективно проявляется: -- энцефалопатия -- сонливость -- кожный зуд -- запах мочевины Диспепсический синдром: -- нарушение аппетита -- тошнота -- рвота -- понос (проявления уремического эзофагита, гастрита, энтерита)

Азотемический синдром (продолжение) Анемия: -- слабость -- головокружение Геморрагический синдром: -- кровоточивость десен -- носовые кровотечения -- кровотечения в органах системы пищеварения Механизм: • токсическое поражение костного мозга • снижение секреции эритропоэтина • выведение железа

8. Лихорадка Гнойные и инфекционные заболевания -- пиелонефриты -- абсцесс почек -- паранефрит -- цистит, уретрит

Анамнез заболевания Выяснение значения ряда факторов, которые могли способствовать развитию заболевания: -- переохлаждение -- стрептококковая инфекция (ангины, скарлатина, инфекционный эндокардит) -- вирусы гепатита В и С -- аллергические реакции (лекарства, вакцинация, пищевая аллергия)

Анамнез заболевания (продолжение) -- гестоз беременных -- лекарства (препараты золота, пенициллинамин, бензонал, противоэпилептические средства) -- злоупотребление анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин)