Использование принципа направленной регенерации при оперативных вмешательствах в

Использование принципа направленной регенерации при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой Профессор В. П. РУСАНОВ

Использование материалов, обладающих остеоиндуктивными свойствами, не вовсех случаях дает необходимый эффект. Даже самый эффективный аутокостный трансплантат может не дать нужное прибавление костной ткани.

Пластика аллогенными тканями широко распротраненна уже 30 -35 лет. Накоплен большой опыт применения их различных видов как за рубежом, так и в России и Казахстане. Эти ткани могут быть лиофизированными, деминерализированными и аутолизированными или антигенноэкстраактивированными.

Перед постановкой их реконструируют разными методами, благодаря чему выраженность тканевой иммунизации в них снижается.

При зубной имплантации наибольшее применение находит выпускаемая банками тканей лиофизированная и деминерализированная кость в виде блоков, фрагментов кортикальных пластинок, порошка, гранул разной величины.

При пересадке в ткани аллогенной кости происходит развитие кости костного ложа. Иначе говоря аллогенная кость, является остеокондуктивным материалом, играет роль матрикса, хотя многие исследователи признают за ним и остеоиндуктивные свойства, потенциал которых зависит от метода обработки аллокости.

Процесс ремодулирования аллокости идет паралельно резорбции и путем постепенного замещения новой костью оставшегося каркаса. Этот медленный процесс во многом зависит от характера пересаженного материала – метода его обработки (лиофизированный, свежезамороженный), типа (блок, стружка, порошок) и состава (вид декальцификации).

Лиофизированная кость хорошо поддается обработке, легко моделируется к участку кости и обеспечивает нужные анатомические контуры. Вместе с тем она очень чувствительна к инфекции и дает хорошие результаты при полном исключении воспалительного осложнения.

В противном случае аллокости нагнаиваются и отторгаются. Особенно часто это происходит при подсадке в заведомо инфицированные ткани. Давая сравнительную оценку различных видов аллокости Ю. А. Петрович считает более перспективными формализованные и частично деминеразированные, нежели лиофилизированные трансплантанты.

Замороженные кости в настоящее время применяются мало. По данным Н. А. Плотникова , они вызывают наибольшее число осложнений. Более кого , возникает опасность иммунного конфликта, при котором рассасывается не только пересаженная кость , но и здоровые участки костной ткани по краям ложа.

Замороженную кость применяют редко еще и потому, что васкуляризация ее идет медленно и возможно инфицирование.

Формалинизированная кость имеет определенное преимущество, так консервация в формалине снижает иммуногенность в кости. По данным Н. А. Плотникова, формалинизированные трансплантаты эффективно регенерируют только в 40% случаев.

В развитых странах Европы и Америки к настоящему времени сформулированы две правовые концепции взятия аллокости : согласие погибшего и его семьи на изъятие тканей и презумпция согласия без отрицательного мнения умершего и его семьи. Такое правовое регулирование одобрено Всемирной организацией здравоохранения в случае, если изъятие тканей не является объектом коммерческих сделок.

Во всем мире прри применении аллокости и других тканей от умерших людей существует проблема инфицирования больных ВИЧ, возбудителями гепатита В и С и другими малоизвестными вирусами ( Крейтцфельда. Якоба и др. ). Современные методы обработки аллокости пока не обеспечивают полной безопасности.

Несмотря на определенные трудности, в настоящее время развиваются экспериментальные и клинические исследования по аллокостным тканям с насыщением их биологически активными составляющими – факторами роста, гликозаминогликанами, морфогенетическими белками.

В стоматологии находит применение брефокость – костная ткань эмбрионов человека, чаще 5 -7 месячных. Однако этот метод еще мало изучен, а имеющийся опыт показывает низкую биомеханическую прочность и рассасывание подсаженных тканей.

Морфологические особенности приживления аллокости. В разработке аллопластики для устранения дефектов челюстей большое участие принимали отечественные клиницисты М. А. Плотников, Н. Н. Бажанов, А. А. Никитин, П. Г. Сысолятин. Предложенные ими методики широко используются в хирургической стоматологии.

В отечественной стоматологии наиболее широко применяются лиофилизированные и формализированные аллотрасплантанты. При экспериментальных исследованиях, касавшихся восполнения дефектов челюстей лиофилизированной костью, Н. А. Плотников, Г. И. Лаврищева и Г. А. Оноприенко установили, что трансформация оптимально происходит в компактной кости, так как в ней не возникает иммунологическая реакция.

При аллотрасплантации губчатой костью за счет костного мозга развивается тканевая несовместимость между донорской и материнской костями, что ведет к отторжению подсаженной кости. Через 6 месяцев после аллотрансплонтации кортикальной кости, заготовленной по методике Лаврищевой, костное вещество трасплантанта полностью замещается новообразованной костной тканью.

Сохраняются небольшие участки старой остеоидной костной ткани аллотрансплонтанта. Хорошо восстанавливается кровоснабжение кости. В дальнейшем происходят окончательная замена аллотрасплонтанта новообразованной костью, ремоделирование и нормализация костной структуры.

Место соединения аллотрансплонтанта с костью материнского ложа неразличимо или едва различимо.

Место соединения деминерализированного костного матрикса с костью материнского ложа.

При пластике аллогенным тарнсплантантом следует учитывать состав кости ( кальцифицированная, декальцифицированная, поверхностно кальцифицированная). Аллокость , не подвергшаяся декальцинации, имеет более низкие остеоиндуктивные свойства. Неминерализованные трансплантанты отличаются значительной атрофией кости, что препятствует полноценному восполнению деффекта.

Считается, что наиболее остеоиндуктивны специально очищенные деминерализованные трансплантанты, так как антигенность их более низкая. В настоящее время зарубежные клиницисты пластику аллотрансплантантами для закрытия костных дефектов производят преимущественно деминерализованной костью.

При использовании порошка изготовленного из деминерализированной аллокости, кость восстанавливалась значительно быстрее. Мезенхимальные клетки вначале дифференцировались в незрелые хрящевые клетки – хондробласты. Последние образовывали хрящевую матрицу, которая в дальнейшем подвергалась окончательной оссификации.

Отмечено , что приживлению деминерализированных пластин кортикальной кости дефекта способствую их плотная фиксация и достаточное кровоснабжение воспринимающего ложа. При исследовании кости через 10 -12 мес после ее пластики выявлялась костная ткань четко выраженного трабекулярного строения.

Таким образом, изучение морфогенеза аллокости показало, что в ранних стадиях ее пересадки основную роль в морфогенезе играют ткани воспринимающего ложа, так как аллокость не содержит жизнеспособных клеток. Сосуды прорастают к трансплантанту, и неоваскуляризация происходит одновременно с остеокластическими процессами, в которых важную роль играют гигантские клетки.

Формируется соединительная ткань, в дальнейшем преобразующаяся в остеоидную. Одновременно протекающие процессы атрофии и костной индукции в аллотрансплантате обуславливают медленное депонирование и реконструкцию кости.