Использование кожных антисептиков в системе профилактики инфекций связанных

Использование кожных антисептиков в системе профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи Главный госпитальный эпидемиолог Новосибирской области, к. м. н. Комиссарова Т. В.

Структура ИCМП Гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, - 6 - 7% Кишечные инфекции - 7 -12% Грипп и др. ОРВИ, дифтерия, туберкулез и др. - 5 -6%

Ø Ø Больные Артифициальный механизм : Инфицированные лечебно-диагностический: сотрудники Инструментально-контактный: Ø Аппаратный. Бактерионосители Имплантационный. (временные или Ангиогенный: Ø Постинфузионный (пострансфузионный); постоянные) Ø Посткатетеризационный. Внешняя среда. Аэрогенный.

Патогены – микробы, вызывающие ИСМП Эукариоты : l Простейшие - 1% l Грибы - 3% Прокариоты : l Бактерии - 95% Неклеточные формы: l Вирусы – 1% l Прионы

Механизмы передачи инфекций СПОСОБ ПЕРЕДАЧИ Артифициальный (руки, инструментарий) ФЕКАЛЬНООРАЛЬНЫЙ -Контактно-бытовой; -Водный; -Пищевой ГЕМОКОНТАКТНЫЙ АЭРОЗОЛЬНЫЙ -Воздушно-капельный; -Воздушно-пылевой КОНТАКТНЫЙ -Прямой; -Непрямой

Ignaz Philipp Semmelweis годы жизни 1818 - 1865 • Венгерский акушер • Описал контактную передачу инфекции через руки персонала при «родильной горячке рожениц» и использовал дез. средства для ее профилактики

7

ГИГИЕНА РУК Соблюдение гигиены рук – один из наиболее эффективных способов предотвращения инфицирования и снижения количества инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) 1 см 2 кожи → 100 -10 000 бактерий тело человека: 2 м 2 кожи → 2 -200 млн бактерий Руки медработников – главный носитель и основной канал передачи микроорганизмов § пациенту во время осмотра § от одного пациента к другому § от оборудования и предметов обстановки – к пациентам

НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ГИГИЕНЫ РУК УВЕЛИЧИВАЕТ КОЛИЧЕСТВО ИСМП Инфицироваться в условиях ЛПУ можно § не только от зараженных ран § но и от неповрежденных, но обсемененных участков кожи пациента § от одежды пациента, постельного белья, прикроватной мебели § и других объектов, окружающих пациента (например, пол, раковина) Хороший уровень соблюдения гигиены рук означает предупреждение ИСМП Превышение нормы по гигиене рук означает сокращение количества ИСМП © 2009 Ecolab Inc. All rights reserved. Низкий уровень соблюдения гигиены рук означает увеличение количества ИСМП!

ОСНОВНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ГИГИЕНЕ РУК Национальные требования, например, RKI Институт Роберта Коха – имеет значительное влияние в немецко-говорящих странах Очень важно для медработника: – точно знать моменты, когда нужно проводить обработку рук – снять с рук браслеты, кольца и другие украшения во время работы и особенно перед дезинфекцией рук – использовать водонепроницаемые пластыри и повязки для всех порезов и ссадин – иметь чистые, коротко стриженные ногти без лака

МЕЖДУНАРОДНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Международные рекомендации ВОЗ – антисептики на спиртовой основе действуют быстрее и эффективнее – антисептики на спиртовой основе меньше раздражают и сушат кожу – необходимо внедрять программы мониторинга за соблюдением гигиены рук g руководство CDC – используйте спиртовой антисептик для дезинфекции рук в повседневной практике – мойте руки с мылом только в случае видимого загрязнения

Внедрение всемирных стандартов: пять наиболее важных моментов, когда необходимо провести обработку рук (согласно ВОЗ) ПЕРЕД АСЕПТИЧЕСКОЙ ПРОЦЕДУРОЙ 1 2 ПЕРЕД КОНТАКТОМ С ПАЦИЕНТОМ 4 ПОСЛЕ КОНТАКТА С ПАЦИЕНТОМ 3 ПОСЛЕ КОНТАКТА С БИОЛОГИЧЕСКИМИ ЖИДКОСТЯМИ 5 ПОСЛЕ КОНТАКТА С ОКРУЖАЮЩИМИ ПРЕДМЕТАМИ

ГИГИЕНА РУК: Перед – началом и окончанием работы – рукопожатием – использованием компьютерной клавиатуры в больничной среде – приемом пищи – приготовлением или выдачей лекарства – осмотром пациента – входом или выходом из лечебного учреждения © 2009 Ecolab Inc. All rights reserved. АБСОЛЮТНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ

ГИГИЕНА РУК: АБСОЛЮТНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ Перед и между – асептическими процедурами g стоматологические процедуры, установка катетера, перевязка и т. п. – контактом с биологическими жидкостями ГИГИЕНА РУК: g взятие крови на анализ и другие АБСОЛЮТНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ манипуляции с кровью, уборка разлитий, смена одежды, постельного белья и т. п. – контактом с пациентами, особенно g пациентами с ослабленным иммунитетом g инфицированными пациентами – медицинским осмотром – инвазивными операциями – входом в чистые помещения, операционные

ГИГИЕНА РУК: АБСОЛЮТНАЯ НЕОБХОДИМОСТЬ После – получения видимого загрязнения (g вымыть руки) – контакта и осмотра пациента – асептических процедур g стоматологические процедуры, установка катетера, перевязка и т. п. – контакта с биологическими жидкостями g взятие крови на анализ и другие манипуляции с кровью, уборка разлитий, смена одежды, постельного белья и т. п. – снятия перчаток – посещения туалета (особенно при диарее) – таких действий, как приведение в порядок прически, почесывание головы и т. п. g часто неосознанно – использования компьютерной клавиатуры в больничной среде

МИКРОФЛОРА КОЖИ ЧЕЛОВЕКА Для понимания важности соблюдения гигиены рук необходимо знать основные физиологические свойства кожи человека: Кожа человека – это барьер, защищающий от вредного воздействия окружающей среды – защищает организм человека от инфицирования паразитами, грибами, бактериями и вирусами – имеет нейтральный уровень p. H 5– 6 – имеет роговой слой, липиды которого подавляют действие патогенных бактерий – не стерильна g содержит непатогенные и условно-патогенные* бактерии * может вызвать инфицирование при определенных условиях как, например, Staph. aureus

МИКРОФЛОРА КОЖИ ЧЕЛОВЕКА Нахожден ие Руки Концентрация бактерий cfu/см 2 Аэробные 102– 103 Анаэробные 102– 103 Виды Staphylococci, Corynebact, Propionibact Резидентные и транзиторные микроорганизмы свойственны здоровой коже и могут находиться – на поверхности кожи – в роговом слое – в каналах сальных желез – в волосяном фолликуле Резидентные и транзиторные микроорганизмы составляют «микрофлору кожи» .

МИКРОФЛОРА КОЖИ – ТРЕХМЕРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ТРАНЗИТОРНАЯ МИКРОФЛОРА * Роговой слой Чешуйка эпителия канал РЕЗИДЕНТНАЯ МИКРОФЛОРА * * Волосяной фолликул ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА Сальная железа

МИКРОФЛОРА КОЖИ – МИКРООРГАНИЗМЫ Флора Резидентная флора Транзиторная флора свойства § Присутствует постоянно = «резидент» § Микробы, типичные для каждого человека и участка кожи (постоянно живут и размножаются внутри и на поверхности кожи) § Условно-патогенная флора (если попадает в организм) § Трудно удаляется механическими способами виды Микрококки, в основном § Coagulase-negative staphylococci, Peptococci и Micrococci spp. , § Дифтероиды с Corynebacterium spp и Brevibacterium spp § Propionibacteria § Грамотрицательные палочки § Staphylococcus aureus (после контакта с пациентом, имеют ок. 30% здоровых взрослых людей) § Возможны все виды микроорганизмов § Короткий срок жизни – временное присутствие на коже § Микроорганизмы с высоким патогенным потенциалом § Является основной причиной ИСМП § Легко удаляется с кожи Микробы из окружающей среды § Escherichia coli § Clostridium difficile § Pseudomonas aerigunosa и др.

ИСМП - ПРИМЕРЫ Виды Pepto- и Peptostreptococci Staphylococcus epidermis Staphylococcus saprophyticus Corynebacterium diphteriae Kl pneumonia Escherichia coli Pseudomonas aerigunosa Соответствующие инфекции голова (абсцесс мозга, отит, синусит), дыхательная система (абсцесс легких, пневмония), брюшной отдел (аппендицит, перитонит) и генитальные инфекции ИОХВ (поверхностные и глубокие) ИОХВ, уретрит дифтерия ИДП, ИМВП, генерализованные инфекции инфекция мочевого пути, острая диарея пневмония, раневая инфекция, ИМВП, генерализованные инфекции

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА VS ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГОВ Техника обработки Средство Количество Время обработки Гигиеническая обработка рук удаляет транзиторную флору спиртовой антисептик, предварительное мытьё рук в случае необходимости Обработка рук хирургов гель или жидкий антисептик должен полностью покрывать руки в течение всего времени обработки § в соответствии с рекомендацией производителя (CDC) § 20– 30 сек (ВОЗ) § 30 сек (RKI) гель и жидкий антисептик должен полностью покрывать кисти рук и предплечья в течение всего времени обработки § следуйте инструкции производителя (CDC) § в соответствии с Руководством (ВОЗ 2006) § в соответствии с EN 12791: 1, 5 -3 мин удаляет транзиторную и частично резидентную флору § спиртовой антисептик с пролонгированным действием до 3 ч § предварительное мытье рук

ТЕХНИКА ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РУК 1 Нанесите требуемое количество средства на руки тщательно распределите. 2 Потрите ладони, включая запястья. Потрите правой ладонью по тыльной стороне левой и наоборот. Тщательно обработайте промежутки между пальцами. 4 Возьмите руки в замок и потрите тыльную сторону пальцев. 3 5 Поочередно круговыми движениями потрите большие пальцы рук. Сложенными кончиками пальцев потрите ладонь противоположной рук и наоборот. 6 Внимание: – Соблюдайте рекомендуемое время обработки – Руки должны оставаться влажными в течение всего времени обработки – Уделите особое внимание кончикам пальцев, промежуткам между пальцами, ногтевым ложам и большим пальцам

ОБРАБОТКА РУК ХИРУРГОВ 1 Вымойте руки в случае видимого загрязнения* жидким мылом в течение 1 мин. , используя стандартную процедуру. Тщательно ополосните руки. *мытье рук рекомендуется в начале рабочего дня или перед 1 ой операцией. 2 Тщательно высушите руки, используя одноразовое бумажное полотенце. 3 С помощью локтевого дозатора нанесите кожный антисептик на сухую ладонь. 4 В течение 1 - 5 мин. (в зависимости от средства) втирайте антисептик, обрабатывая сначала кисти, затем предплечья и локти. Убедитесь, что все поверхности тщательно увлажнены в течение всего времени обработки. Отличия от гигиенической обработки – предварительное мытье рук с мылом – обработка кистей и предплечий, включая локти 5 Продолжайте обрабатывать предплечья и кисти, затем только кисти. Следите за поддержанием влажности рук. Последнюю порцию антисептика втирайте до полного высыхания. 6 Сушите руки естественным путем, не используя полотенца и электросушилки. Внимание: Надевайте перчатки только на сухие руки.

СОБЛЮДЕНИЕ ГИГИЕНЫ РУК Основные причины несоблюдения гигиены рук – недостаточное знание и понимание важности (инструкции/процедуры) – нехватка дисциплины – дефицит времени, особенно в отделении интенсивной терапии – поврежденная и чувствительная кожа, контактный дерматит – наличие средства – нехватка или неправильное расположение дозаторов – недостаточный контроль Причины, названные самими медработниками – сухость и раздражение кожи из-за использования моющих средств – забывчивость – непонимание проблемы – индивидуальные привычки и предпочтения Дополнительные преграды - отсутствие – приоритета у ЛПУ по соблюдению гигиены рук и созданию безопасного микроклимата – образца для подражания в соблюдении норм

СОБЛЮДЕНИЕ ГИГИЕНЫ РУК – ТРЕБОВАНИЯ Основные факторы для улучшения соблюдения гигиены рук – эффективность – применимость – свойства (запах, консистенция, цвет) – необходимое время экспозиции – наличие антисептика Обязательные условия (CDC) – свободный и быстрый доступ к дезинфектантам – дозаторы возле каждой кровати – постоянное обучение персонала – углубление знаний персонала

Выбор кожных антисептиков • Кожные антисептики представляют собой дезинфицирующие средства, предназначенные для обработки рук медицинских работников, кожных покровов пациентов и локтевых сгибов доноров. • Существует две группы кожных антисептиков, предназначенных для обработки рук медицинских работников: • - антисептики для гигиенической обработки рук; • - антисептики для обработки рук хирургов и других лиц, участвующих в выполнении оперативного вмешательства.

Выбор кожных антисептиков • Для гигиенической обработки рук медицинских работников выбирают антисептики спиртосодержащие (иногда неправильно называют «безводными» ) на основе 65 -80 (масс. %) спирта, в том числе в композициях с другими антимикробными веществами (катионные поверхностно-активные вещества, которые обеспечивают, в том числе пролонгированное антимикробное действие; молочная кислота, феноксиэтанол и др. ), или антисептики композиционного состава на водной основе. • Для обработки рук хирургов и других медицинских работников, участвующих в выполнении оперативных вмешательств, выбирают, в основном, спиртосодержащие антисептики, включающие в том числе катионные поверхностно-активные вещества, обеспечивающие пролонгированное антимикробное действие, сохраняющееся не менее 3 часов.

Выбор кожных антисептиков • • • Антисептики на основе этилового спирта вызывают гибель бактерий (в том числе микобактерий туберкулеза), вирусов (в том числе относящихся к группе устойчивых - энтеровирусов Коксаки, ЕСНО, полиомиелита, норовирусов, гепатита А), грибов рода Candida. Для работы в инфекционных стационарах, где находятся больные с такими вирусными инфекциями, выбирают только антисептики на основе этилового спирта. Концентрация этилового спирта (если он в составе антисептика в качестве основного действующего вещества) составляет в диапазоне 65 -80 (масс. %), в гелях - 70 -80 (масс. %). Антисептики на основе изопропилового спирта (пропанол-2) характеризуются таким же спектром антимикробной активности, что и на основе этилового спирта, но отличаются тем, что не действуют на перечисленные в п. 6. 9. вирусы (за исключением норовирусов). Концентрация изопропилового спирта (если он в составе антисептика в качестве действующего вещества) составляет не менее 60%. Концентрации смеси спиртов (пропанола-1 и пропанола-2, этанола) в композиционных средствах составляет - 55 -70 (масс. %). Если концентрации спиртов ниже концентраций, то эффективность антисептика может быть недостаточна.

Выбор кожных антисептиков • • Для обработки инъекционного поля выбирают спиртосодержащие антисептики, в том числе в композиции с другими антимикробными соединениями. Возможно использование спиртосодержащих антисептиков в виде дезинфицирующих салфеток. Для обработки операционного поля и инъекционного поля у детей выбирают антисептики на этиловом спирте. Для обработки локтевых сгибов доноров выбирают такие же антисептики, что и для обработки операционного поля. Для санитарной обработки кожных покровов пациентов (полной или частичной) применяют антисептики, не содержащие спирта, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами, в том числе жидкие и твердые мыла с антимикробными свойствами. Их выбирают для обработки кожи пациентов при уходе за ними, а также перед оперативными вмешательствами (накануне операции).

Мытье рук … действие прошлого (кроме того, когда руки являются сильно загрязненными) Спиртсодержащие средства – стандарт гигиены

31

Эффективность различных действующих веществ Эффективен Частично эффективен Не эффективен «действующие» «не действующие»

Спирты для обработки рук – вопрос качества и бесопасности! техничеcкий (ароматические загрязнения) фармацевтический УФ спектрум 33

Oптимальная рабочая концентрация спиртов этанол, пропилового и изопропилового спиртов • Микробицидная активность спиртов против бактерий увеличивается с длиной углеводородной цепи. Первичные спирты (n- or 1 -) более активны чем вторичные и третичные. • Methanol < Ethanol < Propan-2 -ol < Propan-1 -ol • этанол, изопропиловый спирт используются в антисептиках для рук и кожи. • Оптимальная рабочая концентрация спиртов против бактерий : • Ethanol Propan-2 -ol Propan-1 -ol 77% (v/v) 60 % (v/v) 42 % (v/v) Source: Kramer et al. Krankenhaus- und Praxishygiene, Urban & Fischer Verlag 2001, S. 222 34

Самая эффективная мера профилактики Инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи – это проведение регулярной обработки рук спиртсодержащими антисептиками. Spartenkennung | Titel der Präsentation | Erich Mustermann | Seite 2 B. Braun Melsungen AG | Unternehmenspräsentation 2008 | 35

Кожные антисептики АХДез 3000 Петроспирт, Россия спирт этиловый 79% хлоргексидин биглюконат 0, 5% Лизанин ОП Ред Лизофрм, Россия спирт этиловый ректификованный (70, 0 %) Додеман (р-р) Джонсон и Джонсон Изопропанол (36%) Пропанол-1 (27, 6%) Додеман-экстра Джонсон и Джонсон Изопропанол (30%) Пропанол-1 (25%) Этанол - (20%) Додеман-гель Джонсон и Джонсон Изопропанол (10%) Этанол - (78%) 2 -бифенилол (0, 1%) Софта-ман (руки) Б. Браун, Щвейцария Пропанол-1, (18%) Этанол - (45%) Софта-септ Н (руки и опер. поле) Б. Браун, Щвейцария Изопропанол (10%) Этанол - (74%)

МИКРОЦИДНАЯ АКТИВНОСТЬ Активность. ДЕЙСТВУЮЩИХ ВЕЩЕСТВ действующих средств

Показания для обработки рук при проведении различных манипуляций Манипуляции, проводимые новорожденным, роженицам, родильницам Вымыть руки с мылом до Интубация + Удаление внутривенного катетера + Приготовление растворов + до + Постановка внутривенного катетера после Обработать руки антисептиком внутривенных после Надеть чистые одноразов ые перчатки надеть стерильн ые перчатки + + + Постановка желудочного зонда + + Постановка мочевого катетера + + Постановка дренажа + + Забор крови из центральной вены + + Постановка носовых канюль + + Санация + + Кашлевая терапия + + + Ингаляция + + + Забор крови пункцией + +

Показания для обработки рук при проведении различных манипуляций Манипуляции, проводимые новорожденным, роженицам, родильницам Вымыть руки с мылом до после Обработать руки антисептиком до после Надеть чистые одноразов ые перчатки надеть стерильн ые перчатки Удаление желудочного зонда + + + Удаление мочевого катетера + + + Экстубация + + + Удаление дренажа + + + Подкожные, внутримышечные, внутривенные инъекции + + Осмотр катетеризации + + Кормление + + Смена пеленок + + Обработка кожи + + Обработка глаз + + Смена внутривенной системы + Взвешивание + + Купание + +

Показания для обработки рук при проведении различных манипуляций Манипуляции, проводимые новорожденным, роженицам, родильницам Вымыть руки с мылом до после Обработать руки антисептиком до после Надеть чистые одноразов ые перчатки надеть стерильн ые перчатки Аускультация + + Пальпация + + + Забор крови из вены + + Врачебный осмотр + + Перед выходом из палаты +

Вместо того, чтобы пытаться уничтожить бактерии в ране, не проще было бы сделать так, чтобы они не попали туда изначально? Луи Пастер