Искусственные клапаны сердца кратко В настоящее время имеется

Искусственные клапаны сердца (кратко) В настоящее время имеется два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические, которые имеют свои особенности, преимущества и недостатки. Современные механические клапаны имеют значительный срок службы (он эквивалентен нескольким тысячам лет в тесте на ускоренную изношенность клапана). Однако, механические клапаны сердца практически все требуют пожизненное применение антикоагулянтов препаратов, разжижающих кровь, например, варфарин, а также ежемесячный контроль крови. Антикоагулянты предназначены для профилактики образования тромбов в полости сердца.

§ Существует три типа механических клапанов сердца - шариковые, наклонный диск и двустворчатые - в различных модификациях. § Первый искусственный клапан сердца был шариковый. Он состоит из металлического каркаса, в котором заключен шарик из силиконового эластомера. Когда давление крови в камере сердца превышает давление снаружи камеры, шарик выталкивается против каркаса и дает течь току крови. По завершении сокращения сердечной мышцы давление в камере снижается и становится ниже, чем за клапаном, поэтому шарик движется в обратную сторону, закрывая проход крови из одной камеры сердца в другую.

Шариковый клапан характеризуется высокой тенденцией к образованию тромбов, поэтому такие пациенты вынуждены постоянно принимать высокие дозы антикоагулянтов, обычно с показателями протромбинового времени в пределах 2. 5 -3. 5. Фирма "Edwards Lifesciences « прекратила производство этих клапанов в 2007 году. Некоторые пациенты живы до сих пор.

Вскоре были созданы дисковые клапаны серд ца. Дисковый клапан состоит из одного круго вого обтуратора, который регулируется метал лической распоркой. Диск и распорка распо ложены на металлическом кольце. Оно пок рыто пористым политетрафторэтиленом, в котором подшиты нити для удерживания кла пана на месте. Металлическое кольцо с помо щью двух металлических опор держит диск, который открывается и закрывается во время выполнения сердца своей насосной функции.

Сам диск такого клапана обычно делается из чрезвычайно твердого углеродного материала (пиролитический углерод), для того, чтобы клапан мог работать без изнашивания в течение многих лет. В некоторых моделях механических клапанов сердца диск разделен на две части, которые открываются и закрываются как двери. Недостатки – примерно как у шарикового иск. клапана, выраженные в меньшей степени.

Двустворчатый клапан состоит из двух полукружных лепестков, которые вращаются вокруг распорки, прикрепленной к основанию клапана. Этот вариант был предложен в 1979 году и помогал справиться с некоторыми проблемами, которые отмечались с предыдущими клапанами. Двустворчатые клапаны подвержены наличию обратного тока крови (регургитации) и поэтому они не могут считаться идеальными.

Однако, двустворчатые клапаны обеспечивают более естественный ток крови, по сравнению с шариковыми или дисковыми клапанами. Одним из преимуществ этих клапанов является то, что они хорошо переносятся пациентами. Таким пациентам требуется гораздо меньшая доза антикоагулянтов для профилактики образования тромбов. Двустворчатые клапаны имеют преимущество перед другими в более эффективной площади открытия (2. 4 - 3. 2 по сравнению с 1. 5 - 2. 1 см 2 у одностворчатых клапанов).

Также, эти клапаны характеризуются гораздо меньшей степенью образования тромбов. Считается, что двустворчатый клапан более приспособлен, чем дисковый, так как если одна створка перестает работать, другая сохраняет свою функцию. Все механические клапаны имеют хорошую радиографическую видимость. Механические клапаны сердца считаются более долговечными (минимум 20 - 30 лет). Однако, кроме тромбообразования, они могут влиять на элементы крови и имеют более высокие шумовые характеристики. Вместе с тем они позволяют большинству пациентов жить нормальной жизнью.

Биопротезы, варианты: 1. Аутоклапан, например собственный пульмональный клапан перемещают в аортальную позицию. Пульмональный клапан замещают искусственным клапаном. 2. Клапан, созданный из перикарда того же пациента. Ткань перикарда наиболее подходит для этих целей. 3. Донорский аортальный или пульмональный клапан (аллографты), взятый от усопшего. Последний вариант рассматривается как предпочтительный, при протезировании клапана аорты у молодых пациентов, особенно тем, для которых нежелательна антикоагулянтная терапия (например, при беременности).

При этом достигаются: физиологичность кро вотока, обеспечивающая превосходную гемодинамику, низкая тромбогенность (нет необходимости в использовании антикоа гулянтов), естественная резистентность к инфекции, в том числе при эндокардите, возможность имплантации в условиях узкого корня аорты, низкие шумовые характерис тики, медленное развитие дисфункции. Клиническое применение аллографтов ограничено большой технической сложностью операции, низкой доступностью донорских органов и высокой стоимостью операции.

4. Клапан, взятый от существа другого биологического вида, например свиньи. Или клапан, выполненный из бычьего или лошадиного перикарда. При последних двух вариантах иногда возможны реакции отторжения. Термин биопротез используется для инертной в антигенном отношении ткани биологического происхождения. То есть обработанные по специальной технологии тканевые клапаны становятся биоприемлемыми за счет разрушения их антигенной структуры.

Биологические клапаны могут быть опоросодержащими и бескаркасными. Например, опорой является кобальто- никелевое кольцо, к которому крепятся свиные клапаны (или клапаны из перикарда), по краю "одето" дакроном. Разработали также бескаркасный тип клапана из свиной ткани без использования кольца или стента.

Клапан присоединяется к участку аорты (аортальный корень). Безопорные клапаны расширяют возможности для кровотока и гемодинамики (нет опорного кольца, суживающего вход). Улучшенная пропускная способность клапана уменьшает давление внутри левого желудочка. При замене корня аорты коронарные артерии вшиваются в специально проделываемые отверстия в клапане. Недостатки бескаркасных биопротезов – меньшая долговечность, сложность техники имплантации и др. Бескаркасные клапаны кажутся идеальными протезирования пожилых пациентов (предположительно на 10 – 15 лет). Увеличивается количество исследований, говорящих о снижении смертности и количества осложнений у пациентов с тканевыми протезами. Это может привести к дальнейшему уменьшению возрастного ограничения.

Аортальный стеноз (АС) занимает 3 -е место в структуре всех сердечно-сосудистых заболеваний (после артериальной гипертензии – АГ и ишемической болезни сердца – ИБС) и является в настоящее время в развитых странах наиболее частой клапанной патологией. АС представляет собой порок, который даже у пожилых пациентов характеризуется достаточно долгим периодом компенсации и может в течение многих лет оставаться бессимптомным. У лиц с кальцинированным аортальным клапаном (АК) обструкция выходного отдела левого желудочка (ЛЖ) развивается постепенно, порой десятилетиями.

Срыв компенсаторных резервов приводит к развитию клинической картины сердечной недостаточности и смерти больного в течение примерно 1 года. Как европейские, так и американские эксперты считают, что единственным методом лечения, способным достоверно улучшить прогноз и продлить жизнь больного с симптоматичным стенозом АК, является хирургическая коррекция порока. Однако в некоторых клинических ситуациях решиться на радикальное оперативное вмешательство достаточно сложно. К сожалению, около 1/3 больных со стенозом АК отказывают в операции из-за высокого хирургического риска

§ Появился новый и, по мнению многих авторов, достаточно перспективный метод хирургического лечения пациентов с АС, который из-за относительно малой инвазивности особенно привлекателен у пожилых пациентов, с высоким уровнем коморбидности – транскатетерная имплантация аортального клапана (ТИАК). Впервые ТИАК выполнена в 2002 г. Эту операцию успешно провели пациенту с тяжелым АС, которому было отказано в проведении кардиохирургического вмешательства из-за высокого риска. § Кандидатами для ТИАК являются пациенты с тяжелой симптоматикой АС при наличии строгих противопоказаний к хирургическому вмешательству (высокий риск смертности, тяжелая сопутствующая патология).

В настоящее время в мире накоплен опыт применения 2 моделей клапанов: Edwards SAPIEN valve и Core. Valve Re. Valving system (Core. Valve Inc. , Irvine). Система Edwards Lifescience (Cribier-Edwards) состоит из 3 створчатого биологического клапана ( 2 размера – 23 и 26 мм), установленного в стент из нержавеющей стали, баллонного катетера, на котором этот клапан монтирован, и устройства для введения баллона в доставляющий катетер. Материалом для изготовления служит бычий перикард. Манжета из ткани подшивается к каркасу, покрывающему треть устройства, после раскрытия покрытый конец ориентирован в направлении ЛЖ. Стент имеет «юбку» из полиэтилентерефталата (она уменьшает возможность околоклапанной протечки) и обработан веществом, предотвращающим его кальцификацию. Протез устанавливается в супракоронарную позицию в аорте.

Другая используемая сегодня система – Core. Valve Re. Valving – самораскрывающийся чрескожно устанавливаемый биопротез из перикарда свиньи, разработанный для хирургической коррекции АС, аортальной недостаточности и дисфункции биологического аортального протеза. В последнем случае ТИАК производят непосредственно в просвет нефункционирующего старого протеза. Данную модель устанавливают на нитеноловом каркасе на уровне выходного отдела левого желудочка (ВОЛЖ) и корня аорты. Каркас имеет 3 функциональных участка, которые позволяют правильно ориентировать, размещать и фиксировать клапан, а также ребра жесткости.

Трансфеморальный доступ используют при необходимых характеристиках подвздошных бедренных артерий (достаточный просвет и прямой ход). Иногда применяют трансаортальный доступ. Пациентам с тяжелым кальцинозом ( высокой степенью кальцификации артерий, «фарфоровая аорта» ), маленькими и извитыми артериями показана постановка аортального протеза посредством трансапикального доступа.

Недостатки ТИАК. Основным недостатком является то, что данная технология относительно новая, поэтому отдаленных результатов эффективности операции и срока службы искусственных клапанов, установленных таким способом, нет. Может иметь место некоторая регургитация в новом клапане, что в некоторых случаях потребует повторной операции, либо даже открытого вмешательства на сердце. Риск нарушений мозгового кровообращения выше, чем после открытого оперативного вмешательства. Среди других осложнений данного метода лечения можно назвать необходимость в установки искусственного водителя ритма сердца, а также риск инфаркта миокарда или повреждения кровеносного сосуда при введении катетера.

В рентгенохирургическом отделении ОКБ ХМАО-Югры выполнено несколько ТИАК, с трансфеморальной установкой саморасширяемого искусственного аортального клапана Corevalve. В ближайшем послеоперационном периоде у большинства пациентов при УЗ- контроле выявлено улучшение гемодинамических показателей. В одном наблюдении была госпитальная смерть и еще в одном наблюдении, через несколько месяцев, поциентка погибла от тяжелой сопутствующей патологии.

МСКТ Искусственные клапаны сердца

§ Эхокардиография или УЗИ сердца. На сегодняшний день именно ЭХОКГ является основным методом неинвазивной визуализации камер сердца и крупных сосудов. УЗ исследование сердца может выполняться как в одномерном М режиме, так и с помощью двумерной или трехмерной эхокардиографии. При двумерной ЭХО кг (В –режим) уз волны распространяются в пересекающей сердце плоскости, имеющей вид сектора, и воспринимаемые датчиком сигналы отображаются на мониторе в реальном масштабе времени.

Это позволяет получить томографическое отображение исследуемой плоскости. Применение УЗ-метода позволяет обследовать большую часть сердца. Основными факторами, ограничивающими "акустическое окно" для исследования, являются наложения костных структур грудной клетки и легочных полей.

С помощью ЭХОкг можно: оценивать состояние клапанов сердца (в том числе и искусственных), и крупных сосудов толщину миокарда желудочков и предсердий, состояние межпредсердной и межжелудочковой перегородок, состояние перикарда, при необходимости место для пункции перикарда, диаметры и объем камер сердца, наличие очагового поражения в желудочке или предсердии, наличие внесердечного образования, давящего на сердце, рассчитывать фракцию выброса, массу миокарда, общую и локальную сократительную функцию камер сердца.

Для выполнения ЭХО кг существуют специальные плоскости, используемые для визуализации ключевых структур сердца. Они включают плоскость длинной оси, которая «пересекает» сердце вдоль от предсердий до верхушки и плоскость короткой оси, которая «пересекают» сердце в поперечном сечении спереди назад, а также плоскость с обозрением четырёх камер сердца. Существуют стандартные позиции датчика для визуализации этих плоскостей. Они были выбраны, чтобы предотвратить образование артефактов от теней ребер или лёгких.

Эти позиции датчика (доступы или окна) именуются: 1 — парастернальная, место локации в III—IV межреберьях слева от грудины; 2 — верхушечная, место локации в IV—V межреберьях по левой среднеключичной линии; 3 — супрастернальная, локация со стороны яремной ямки; 4 — субкостальная, локация со стороны эпигастральной области.

Рис. 1. Схема основных доступов для ультразвукового исследования сердца в сечении длинной оси (а), короткой оси (б) и с обозрением четырех камер сердца (в): 1 — парастернальная позиция датчика, место локации в III—IV межреберьях слева от грудины; 2 — верхушечная позиция, место локации в IV—V межреберьях по левой среднеключичной линии; 3 — супрастернальная позиция, локация со стороны яремной ямки; 4 — субкостальная позиция, локация со стороны эпигастральной области.

Рентгеноанатомия сердца. Передняя проекция § 1 — правое предсердие, 2 — правый желудочек, 3 — легочный ствол, 4 — левое предсердие, 5 — левый желудочек, 6 — восходящая часть аорты, 7 — дуга аорты, 8 — нисходящая часть аорты.

Форма тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах Считают, что в норме тень сердца напоминает косо расположенный овал, а исходящие от него крупные сосуды вместе составляют тоже как бы овал, только расположенный над тенью сердца вертикально. Контуры сердца представляют собой дуги разной кривизны и протяженности.

Контуры сердца и крупных сосудов на рентгенограммах § Правый контур сердечно- сосудистой тени состоит из двух дуг: верхняя является контуром восходящей аорты, а нижняя — контуром правого предсердия. Угол между этими двумя дугами называют правым атриовазальным углом. § Левый контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проекции четырьмя дугами. Верхняя соответствует дуге аорты и началу ее нисходящей части. Под ней лежит вторая дуга, при-надлежащая основному стволу и левой ветви легочной артерии. Еще ниже непостоянно выри-совывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя и самая длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей дугами левого контура называют левым атриовазальным углом.

Обычная форма (норма) тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах § § § Показатели нормальной формы сердца: 1) правый атриовазальный угол расположен посредине высоты сердечно сосудистого силуэта, т е верхняя и нижняя дуги приблизительно одинаковы по протяженности; 2) длина и выпуклость второй и третьей дуг левого контура примерно равны —по 2 см каждая дуга; 3) край четвертой дуги слева (левого желудочка) находится на расстоянии 1, 5— 2 см кнутри от левой срединно ключичной линии.

Измененная форма тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах Патологические формы срединной тени (слева направо): митральная, аортальная, трапециевидная. 1 правый атриовазальный угол, 2 дуга левого желудочка, 3 вторая и третья дуги левого контура (легочной артерии и ушка левого предсердия), 4 дуга восходящей аорты, 5 дуга нисходящей аорты и ее нисходящая часть

Митральная конфигурация тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах – § Для митральной формы характерны три признака : § 1) удлиняются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги левого контура сердечно сосудистой тени, соответствующие стволу легочной артерии и ушку левого предсердия; § 2) уменьшается угол между этими дугами т. е. левый атриовазальный угол. Здесь уже не имеется обычного для нормы западения контура ( «талии сердца» ); § 3) правый атриовазальный угол смещается кверху. Нередко при болезнях, сопровожда ющихся митральной формой сердца, увеличен левый желудочек, и тогда четвертая дуга левого контура удлинена и край ее виден левее, чем в норме.

Аортальная конфигурация тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах § Для аортальной формы характерны: § а) глубокая выемка между первой и четвертой дугами левого контура сердечно сосудистой тени. Из за этого ширина сердечно сосудистой тени на уровне атриовазальных углов кажется совсем небольшой (говорят, что «талия» сердца подчеркнута); § б) удлинение четвертой дуги левого контура, что указывает на увеличение левого желудочка. Кроме этих двух обязательных признаков, могут наблюдаться еще три: 1) увеличение первой дуги справа в связи с расширением восходящей аорты; 2) увеличение первой дуги слева за счет расширения дуги и нисходящей части аорты; 3) смещение правого атриовазального угла книзу.

Трапециевидная или треугольная конфигурация тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите возникает равномерное увеличение сердца с потерей четкой разделенности его контуров на дуги. Тень сердца делается трапециевидной или треугольной.

Форма тени сердца и крупных сосудов на рентгенограммах В Н И М А Н И Е! Следует запомнить, что только по форме сердца ни в коем случае нельзя ставить диагноз. Достаточно указать, что у здоровых людей можно иногда наблюдать тень сердца, которая по форме приближается к митральной или аортальной.

Митральная конфигурация сердца и крупных сосудов В норме может быть у молодых женщин Патология: процессы вызывающие перегрузку правого желудочка: заболевания со стороны лёгких, врождённые пороки с перегрузкой правых отделов сердца, Митральные пороки

Аортальная конфигурация сердца и крупных сосудов • В норме может быть при гиперстенической конституции, при усиленных занятиях спортом, тяжелой физическ работе. Патология: • Инфаркт миокарда • Миокардит • Миокардиодистрофия левого желудочка • Гипертоническая болезнь и атеросклероз • Стеноз и недостаточность клапанов аорты • Сочетанные и комбинированные пороки

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!