Искусственное питание в стационаре Искусственная нутриционная поддержка

Искусственное питание в стационаре

Искусственная нутриционная поддержка

Нутриционная поддержка процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи. Этот процесс включает в себя дополнительное оральное питание, энтеральное питание, частичное или полное парентеральное питание.

Распространенность недостаточности питания среди пациентов стационаров Инфекционные больные - 60 % Онкологические больные - 46 -88 % Терапевтические больные - 46 -59 % Хирургические больные - 27 -48 % ESPEN (2000 г. )

Приказ МЗ РФ № 330 от 5. 08. 2003 с дополнениями Пр. МЗСР № 316 от 26. 04. 2006 “ В лечебно-профилактических учреждениях организацию энтерального питания осуществляют врачи анестезиологиреаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты, хирурги, фтизиатры, объединенные в бригаду нутритивной поддержки, прошедшие специальную подготовку по энтеральному питанию. ”

Суточная потребность Калории – 25 -30 ккалкг Вода – 30 млкг Калий -4 -5 г Натрий -7 -9 г

Искусственное питание Парентеральное Энтеральное

Правила и техника проведения парентерального питания Под парентеральным питанием понимают способ введения необходимых организму нутриентов, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь.

Показания к проведению парентерального питания Предоперационная подготовка больных для улучшения результатов хирургического вмешательства После операции - пациенты, у которых по ряду причин не возможно питание через желудочнокишечный тракт (кишечная непроходимость, панкреонекроз, высокие кишечные фистулы и т. д. ) Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) Выраженный катаболизм, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с потерями и дефицитом протеинов (СЕПСИС, ОЖОГИ, ОНКОЛОГИЯ, ПОЛИТРАВМА)

Противопоказания к проведению парентерального питания Непереносимость отдельных составляющих питания Рефрактерный шоковый синдром Гипергидратация Жировая эмболия (для жировых эмульсий) Анафилаксия на составляющие питательных сред. Парентеральное питание может быть дополнительным, когда оно применяется в сочетании с зондовым или оральным энтеральным, и полным, когда все нутриенты вводятся только внутривенно

Основные составляющие парентерального питания Донаторы энергии: углеводы жировые эмульсии Донаторы пластического материала для синтеза белка: растворы кристаллических аминокислот

Донаторы пластического материала 1. Стандартные растворы кристаллических аминокислот – – – Аминоплазмаль Е 10% (20 аминокислот в растворе) Аминоплазмаль Е 15 % (20 аминокислот) Аминостерил КЕ 10 % (14 аминокислот) Вамин 18 (18 аминокислот) Аминосол 800 (14 аминокислот) 2. Специализированные по возрасту и патологии растворы кристаллических аминокислот Аминоплазмаль-Гепа 10 % (20 аминокислот) Аминостерил-Гепа 5 и 8 % (14 аминокислот) Аминостерил-Нефро (8 аминокислот) Нефрамин (8 аминокислот) Аминовен Инфант 6 % Ваминолакт 6% (19 аминокислот) 3. Растворы с низкой концентрацией аминокислот Аминоплазмаль Е 5% (20 аминокислот) Инфезол 4% (14 аминокислот) Аминосол КЕ 5% (14 аминокислот)

Донаторы энергии Жировые эмульсии – Липофундин МСТЛСТ 10 и 20 % – Липовеноз 10 и 20 % (ЛСТ-эмульсия) – Интралипид 10 и 20 % (ЛСТ-эмульсия) Растворы концентрированной глюкозы 20%, 25 %, 30 %

III. Витаминные и микроэлементные комплексы для проведения парентерального питания Солувит (водо-растворимые витамины) Виталипид (жирорастворимые витамины) Тракутил (микроэлементы) Аддамель (микроэлементы) Церневит (витамины)

Режимы парентерального питания Круглосуточное введение сред оптимально для больных в стационаре наилучшая переносимость и утилизация субстратов Продленная инфузия в течение 18 -20 часов хорошая переносимость в интервалах следует вводить внутривенно 5 % глюкозу Циклический режим- инфузия в течение 8 -12 часов удобно при домашнем парентеральном питании хорошая переносимость после периода адаптации

Потенциальные осложнения при использовании Углеводов. ! Гипергликемии с гиперосмолярным синдромом; ! Гипогликемии в связи с передозировкой инсулина; ! Активация липонеогенеза и жировой инфильтрации печени;

Рекомендуемые дозировки углеводов(ESPEN углеводов 2005, ASPEN 2001, ESPEN 2005, ASPEN 2001, АКЕ 2000) Глюкоза: Взрослые: до 6 г/кг веса, 0. 5 г/кг веса в час Дети: 8 -15 г/кг веса в сутки как можно медленнее Фруктоза: до 3, 0 г/кг веса в сутки до 0, 25 г/кг веса в час

Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии - энергетическая плотность 1 грамма – 9, 3 ккал. Среди жировых эмульсий применяются различные среды в виде 10 и 20 % растворов с калорийностью 1 ккалмл и 2 ккалмл. Наиболее перспективной и безопасной на настоящий момент является жировая эмульсия, содержащая триглицериды со средней длиной цепи - Липофундин МСТЛСТ. За счет данной молекулярной структуры жировая эмульсия повышает скорость энергообразования и синтеза белка.

Три поколения жировых эмульсий I поколение: Длинноцепочечные жировые эмульсии (ЛСТ) ( Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан ) Созданы в 1957 году. II поколение: Жировые эмульсии с триглицеридами со средней длиной цепи МСТ ЛСТ 50%-50 %. (Липофундин МСТЛСТ). 1985 год. III поколение: структурированные липиды (Структолипид) и эмульсии с добавлением 3 омега жирных кислот МСТЛСТ3 омега ЖК. (Омегавен, Липо. Плюс) Конец 90 -х годов. Очевидными сегодня являются существенные преимущества жировых эмульсий второго поколения МСТ/ЛСТ (Липофундин МСТЛСТ) перед жировыми эмульсиями первого поколения (ЛСТ): Более эффективный источник энергии Больший протеин-сберегающий эффект Высокая скорость утилизации триглицеридов (в 1. 8 раза) Предотвращают липидную перегрузку Не подавляют иммунную систему Благоприятно влияют на газообмен и легочную гемодинамику Снижают выброс про-воспалительных простогландинов

Режим дозирования липидов Взрослые: до 2 г/кг в сутки до 0, 15 г/кг в час Дети: до 3 г/кг веса в сутки до 0, 15 г/кг в час

Белки Современным стандартом является применение только растворов кристаллических аминокислот.

Современные требования к растворам кристаллических аминокислот Бесцветные и прозрачные Содержат все 20 аминокислот У взрослых рабочая концентрация составляет 10 -15 %, у детей до 3 лет- 6 % Высокая биологическая ценность. Определяется соотношением Незаменимые аминокислоты Заменимые аминокислоты - ближе к 1, Незаменимые аминокислоты Общий азот ближе к 3 (требования Всемирной Организации Здравоохранения)

Рекомендуемые дозировки аминокислот Взрослые до 2 г/кг веса тела в сутки Дети 1. 0 -2, 5 г/кг/ веса тела в сутки

Дозаторы для проведения парентерального питания

Правила проведения парентерального питания Донаторы энергии (углеводы иили липиды) должны вводиться параллельно с донаторами пластического материала (аминокислотами), желательно через У-образный переходник. Скорость инфузии жировых эмульсий составляет: 10 %- до 100 мл в час, 20 %- не более 50 мл в час. Гиперосмолярные растворы следует вводить в центральную вену Инфузионные системы для полного парентерального питания меняют каждые 24 часа При проведении полного парентерального питания включение в состав смеси концентратов глюкозы

Параллельная инфузия нутриентов

«Нутрифлекс» - двух и трехкомпонентные мешки Современная концепция парентерального питания – технология «все в одном» была впервые разработана С. Solasson с соавторами еще в 1974 году. Сегодня появилась реальная возможность практического внедрения технологии «все в одном» в отечественную медицину. Использование двух и трех компонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии макронутриентов:

Порт для добавления жировой эмульсии Дополнительные порты Глюкоза Аминокислоты Липиды Клапан Глюкоза Инфузионный порт Аминокислоты Доп. порт Инфузионный порт Доп. порт

Осложнения парентерального питания Инфекционные: флебиты и тромбозы центральной и периферической вен катетерные инфекции - ангиогенный сепсис Профилактика: соблюдение правил асептики , ухода за катетерами, использование качественных венозных катетеров (Цертофикс, Кавафикс) и защитных пленок. Метаболические: гипо- и гиперсостояния: гипер-гипогликемия, гипергипокалиемия, натриемия, хлоремия, фосфатемия и т. д. расстройства кислотно-щелочного состояния: гиперхлоремический ацидоз и т. д. Профилактика: соблюдение всех правил введения парентеральных растворов и мониторирование показателей гомеостаза (см. мониторинг)

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ «Энтеральное питание способно обеспечивать всасывательную функцию слизистой оболочки тонкой кишки и участвовать в сохранении защитного барьера, отделяющего патогенный микроогранизмы кишечника от системной циркуляции. Калорическая поддержка P. I. Marino. The ICU Book, 1998

Правильное применение данного вида нутриционной поддержки позволяет Предотвратить атрофию слизистой желудочнокишечного тракта Снизить выраженность стрессовой реакции Увеличить мезентериальный и печеночный кровоток Снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв Снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности

Противопоказания Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются: -механическая острая кишечная непроходимость -ишемия кишечника -несостоятельность межкишечного анастомоза -непереносимость компонентов энтеральной смеси , - «сброс» по желудочному зонду более 1000 млсутки

Точки приложения и виды доступа Желудок Более простой доступ Более физиологично Реже встречаются неаспирационные осложнения (диарея, запор) Пациент в сознании Моторика желудка сохранена.

Дистальная часть ДПК или тощая кишка Снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси

Характеристика сред для энтерального питания Четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов

Требования к современной энтеральной смеси Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал мл) Безлактозная или низколактозная Осмолярность не более 340 мосмольл Низкая вязкость для перманентного введения Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики При использовании соевых белков – указание наличия генетической модификации Ясно указанное место производства питательной смеси

Классификация современных энтеральных смесей Стандартные безлактозные изокалорические: Сухие порошковые смеси : Нутрикомп Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн Стандарт(Остео), Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Интенсив -высокобелковый Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутрикомп Ликвид Энергия (дети старше 3 лет и взрослые) Орган-специфические и спецализированные смеси: - Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна и др. ) - Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал (диализные больные ), Нутриэн, Нефро) - Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо) - Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)

Классификация современных энтеральных смесей Полуэлементные диеты: ( Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен и др. ) Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и Энергия, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер) Модули для обогащения диеты из натуральных продуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль, МСТ-модуль и др. )

Осмолярность некоторых энтеральных полисубстратных смесей Нутридринк (1, 5 ккалмл) Нутризон Энергия (1, 5 ккалмл) Нутриэн Стандарт Нутризон (сухой порошок) Нутриэн Пульмо Нутризон Стандарт (1 ккалмл) Нутрикомп Жидкий Энергия (1, 5 ккалмл) Нутрикомп Ренал Нутрикомп Жидкий Стандарт (1 ккалмл) Нутрикомп Стандарт Нутрикомп Файбер Нутрикомп Диабет Нутрикомп Интенсив 440 385 360 325 280 265 257 254 249 216 210 194

Эффекты смесей, содержащих пищевые волокна-пробиотики Нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника Нормализация процессов всасывания питательных веществ Улучшение трофики тонкой кишки Стабилизация барьерной функция «кишечной трубки» Регенерация эпителия толстой кишки Бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки Снижение скорости всасывания глюкозы Снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП (Silk DBA. Fiber and enteral nutrition. Clin Nutr 1993; 12; 106 -113)

Два основных варианта энтерального питания: Зондовое питание (TUBE FEEDING)введение энтеральных смесей в зонд или стому и SIP FEEDING- пероральный прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.

Правила приема гиперкалорических энтеральных диет 150 - 200 мл смеси пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.

Показания к применению пероральных диет в хирургии Цель: Профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности Предоперационная подготовка кишечника Переход с зондового питания на пероральные диеты Питание после операции на органах ЖКТ Ортопедия и травматология после обширных операций Посттравматический период Ожоговая болезнь после удаления зонда Септические состояния – раневые и гнойные процессы Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

При невозможности самостоятельного питания через рот используется вариант зондового энтерального питания. Введение энтеральной смеси начинают со скорости 50 мл в час в первые сутки. Каждые последующие сутки скорость введения увеличивают на 25 мл в час. Максимальный темп подачи смеси не должен составлять более чем 125 мл в час. Введение нужно осуществлять в течение 1820 часов в течение суток.

Осложнения энтерального питания и их профилактика 1. Механические Скручивание зонда: необходимо промывать зонд каждые 4 -8 часов небольшим количеством воды или физиологического раствора. Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода: использование мягких, пластичных зондов. Трахеопищеводная фистула: очень редко встречается у пациентов на ИВЛ. Аспирация желудочного содержимого: Меры профилактики: 1). Головной конец кровати должен быть приподнят на 30 градусов; 2). Медленное капельное применение смеси, а не болюсное; 3). Контроль за положением трубки и количеством застоя в желудке каждые 4 часа; 4) применение назоеюнального( дуоденального) доступа;

2. Желудочно-кишечные (неаспирационные) Тошнота, рвота, запор, диарея Меры профилактики 1). Медленное капельное применение смеси, а не болюсное 2) С осторожностью используйте гиперосмолярные растворы; 3) Применение немолочных смесей(не содержащих лактозу) 4) Не использовать смеси с температурой ниже 20 гр. Цельсия; 5) Мешки и системы для кормления следует менять каждые 24 часа

Диарея во время энтерального зондового питания Причины - Холодная смесь - Быстрое введение - Микробная контаминация

Метаболические осложнения Гипергликемия расстройства кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса.

Расчет фактической суточной потребности пациента в энергии –уравнение Харриса. Бенедикта ФЭП = ЭОО х КА х КП х ТК х ДМТ ФЭП - фактическая энергетическая потребность (ккал/сут) ЭОО - расчетное значение основного обмена КА - коэффициент активности: постельный режим-1, 1; палатный режим-1, 2; общий режим-1, 3. КП – коэффициент повреждения (сепсис -1, 5; ожоги – до 2, 2; тяжелая травма – 1, 6) ТК – температурный коэффициент (38 C-1, 1; 39 -1, 2; 40 -1, 3) ДМТ – дефицит массы тела (10 -20% = 1, 1; 20 -30% = 1, 2; > 30 – 1, 3) Идеальный вес рассчитывается по формуле Брокка: ИВ = рост, см - 100

Терапия сопровождения энтерального питания Гастрокинетики Антихолинэстеразные препарат Ферменты

Прокинетики Эритромицин 200 мг 2 раза в сутки Метоклопрамид 10 мг 4 раза в сутки Эффективность 87 % и 62 %

6 простых вопросов Почему должны кормить Кого Когда начинать Путь Сколько Что должен содержать нутриент