Искусственное питание Энтеральное и парентеральное Нутриционная поддежка

Искусственное питание Энтеральное и парентеральное

Нутриционная поддежка l l комплекс лечебных мероприятий, направленный на выявление и коррекцию нарушений нутриционного статуса организма с использованием методов нутриционной терапии (энтерального и парентерального питания). Это процесс обеспечения организма пищевыми веществами (нутриентами) с помощью методов, отличных от обычного приема пищи.

Трофологический статус Совокупность метаболических процессов организма, обеспечивающих адекватное его функционирование с целью поддержания устойчивого гомеостаза и адаптационных резервов Луфт В. М. , Ткаченко Е. И. , 1993

Трофологический статус Оценка: Основной параметр – ИМТ (инд. Кетле) (ВОЗ) определяемый как отношение массы тела (в кг) к росту (в м), возведенному в квадрат. Характеристика пищевого Статуса Значения ИМТ (кг/м 2) с учетом возраста 18 -25 лет 26 лет и старше Нормальный 19, 5 -22, 9 20, 0 -25, 9 Повышенное питание 23, 0 -27, 4 26, 0 -27, 9 Ожирение 1 степени 27, 5 -29, 9 28, 0 -30, 9 Ожирение 2 степени 30, 0 -34, 9 31, 0 -35, 9 Ожирение 3 степени 35, 0 -39, 9 36, 0 -40, 9 Ожирение 4 степени 40, 0 и выше 41, 0 и выше Пониженное питание 18, 5 -19, 4 19, 0 -19, 9 Гипотрофия 1 степени 17, 0 -18, 4 17, 5 -18, 9 Гипотрофия 2 степени 15, 0 -16, 9 15, 5 -17, 4 Гипотрофия 3 степени ниже 15, 0 ниже 15, 5

Недостаточность питания (malnutrition) - это состояние дефицита энергии, белка и других нутриентов (напр. , витаминов, микроэлементов), которое негативно влияет на функции органов и клинический исход. Marinos Elia, 2000

Недостаточность питания (malnutrition) -несоответствие поступления и расхода питательных веществ (нутриентов) и энергии, приводящее к снижению массы тела и изменениям компонентного состава организма. Хорошилов И. Е. , 2003

Основные причины и механизмы развития недостаточности питания Причины Механизмы Заболевания Недостаточное потребление пищи Нарушения сознания, глотания, аппетита ЧМТ, инсульты Опухоли Лихорадка Анорексия Нарушения пищеварения Нарушения переваривания белков, жиров Панкреатиты Энтериты Резекция желудка, кишки Нарушения всасывания Мальабсорбция, диарея Нарушения метаболизма Катаболизм Резекция кишечника Травмы, ожоги. инфекции

Классификация недостаточности питания легкая средняя тяжёлая Потеря массы тела (%) > 10 10 - 20 > 20 Сывороточный альбумин (г/л) > 35 32 - 28 < 28 Сывороточный трансферин (г/л) > 2, 5 1, 8 - 2, 5 < 1, 25 900 - 1500 < 900 Число лимфоцитов (мм 3 крови) 1800 - 1500 Morley et al. , 1995 & Chapman u. Nelson, 1994

Критерии недостаточности питания (истощения) пациентов • Потеря 5 % массы тела от исходной за последний месяц или 10 % массы тела за последние 6 месяцев. • Индекс массы тела < 18, 5 кг/м 2. • Уменьшение окружности плеча менее 26 см. • Толщина складки над трицепсом < 9 мм (мужч. ) и < 13 мм (женщ. ) • Снижение альбумина крови ниже 35 г/л. • Число лимфоцитов крови менее 1800.

Правило: « 7 дней или снижение массы тела на 7%» l искусственное питание необходимо проводить в тех случаях, когда больной 7 дней и более не сможет питаться естественным путем, или если больной потерял более 7% от рекомендуемой массы тела.

Оценка эффективности нутриционной поддержки l Показатели: l l динамика параметров нутриционного статуса; состояние азотистого баланса; течение основного заболевания, состояние хирургической раны; общая динамика состояния пациента, выраженность и течение органной дисфункции.

Различают две основных формы искусственной нутриционной поддержки l энтеральное (зондовое) l парентеральное (внутрисосудистое) питание

Принципы нутриционной поддержки l l l Своевременность. Искусственное питание необходимо начинать как можно раньше, еще до развития нутриционных нарушений. Нельзя дожидаться развития белково-энергетической недостаточности, поскольку кахексию гораздо проще предупредить, чем лечить. Оптимальность. Искусственное питание необходимо проводить до стабилизации нутриционного статуса. Адекватность. Питание должно покрывать энергетические потребности организма и быть сбалансировано по составу питательных веществ и отвечать потребностям больного в них.

Энтеральное питание l вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества вводятся перорально или через желудочный (внутрикишечный) зонд.

Энтеральное питание. Преимущества l l l Энтеральное питание более физиологично. Энтеральное питание более экономично. Энтеральное питание практически не вызывает опасных для жизни осложнений, не требует соблюдения условий строгой стерильности. Энтеральное питание позволяет в большей степени обеспечить организм необходимыми субстратами. Энтеральное питание предотвращает развитие атрофических процессов в желудочно-кишечном тракте.

Энтеральное питание. Показания (A. Wretlind, A. Shenkin (1980)) l l Энтеральное питание показано, когда пациент не может есть пищу (отсутствие сознания, нарушения глотания и др. ). Энтеральное питание показано, когда пациент не должен есть пищу (острый панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение и др. ). Энтеральное питание показано, когда пациент не хочет есть пищу (нервная анорексия, инфекции и др. ). Энтеральное питание показано, когда обычное питание не адекватно потребностям (травмы, ожоги, катаболизм).

Энтеральное питание. Показания l l Белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов естественным пероральным путем. Новообразования, особенно локализованные в области головы, шеи и желудка. Расстройства центральной нервной системы: коматозные состояния, цереброваскулярные инсульты или болезнь Паркинсона, в результате которых развиваются нарушения пищевого статуса. Лучевая и химиотерапия при онкологических заболеваниях.

Энтеральное питание. Показания l l l l Заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей. Питание в пред- и раннем послеоперационном периодах. Травма, ожоги, острые отравления. Осложнения послеоперационного периода (свищи желудочно-кишечного тракта, сепсис, несостоятельность швов анастомозов). Инфекционные заболевания. Психические расстройства: нервно-психическая анорексия, тяжелая депрессия. Острые и хронические радиационные поражения.

Энтеральное питание. Противопоказания l Абсолютные l l l Клинически выраженный шок. Ишемия кишечника. Полная кишечная непроходимость (илеус). Отказ больного или его опекуна от проведения энтерального питания. Продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение. l Относительные l l l Частичная обструкция кишечника. Тяжелая неукротимая диарея. Наружные тонкокишечные свищи с отделяемым более 500 млсут. Острый панкреатит и киста поджелудочной железы. Однако, есть указания, что энтеральное питание возможно даже у больных с острым панкреатитом при дистальном положении зонда и использовании элементных диет, хотя по этому вопросу и нет единого мнения. Наличие больших остаточных объемов пищевых (каловых) масс в кишечнике(по сути – парез кишечника).

Энтеральное питание. Рекомендации l l l l Энтеральное питание следует проводить так рано, как это только возможно. Проводить питание через назогастральный зонд, если нет к этому противопоказаний. Начинать энтеральное питание следует со скоростью 30 млчас. Необходимо определить остаточный объем как 3 млкг. Необходимо аспирировать содержимое зонда каждые 4 часа и если остаточный объем не превышает 3 млчас, то постепенно увеличить скорость питания до достижения рассчетной (25 -35 ккалкгсут ). В случаях, если остаточный объем превышает 3 млкг, то следует назначить лечение прокинетиками. Если через 24 -48 часов из-за высоких остаточных объемов еще нет возможности кормить больного адекватно, то следует провести зонд в подвздошную кишку слепым методом (эндоскопически или под рентген-контролем). Следует внушить сестре, проводящей энтеральное питание, что если она не может осуществлять его должным образом, то это значит, что она вообще не может обеспечить больному надлежащий уход.

По продолжительности нутриционная поддержка подразделяется на: 1. Краткосрочную (до 3 -х недель); 2. Средней продолжительности (от 3 -х недель до 1 года); 3. Длительную (более 1 года).

Раннее и позднее энтеральное питание Раннее энтеральное питание – в первые 24 -48 часов после операции, травмы, ожога Позднее энтеральное питание – с 3 -х суток после операции, травмы, ожога ( при наличии противопоказаний к раннему ЭП)

ПИЩЕВЫЕ ПРОДУКТЫ ИЛИ ИХ КОМПОНЕНТЫ, ПОДВЕРГНУТЫЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ ОБРАБОТКЕ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ВЫСОКОЙ УСВАЕМОСТИ В ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЕ.

Энтеральные смеси. Общие требования 1. Энтеральная смесь должна иметь достаточную энергетическую плотность (не менее 1 ккал/мл). 2. Энтеральная смесь не должна содержать лактозы и глютена. 3. Энтеральная смесь должна иметь низкую осмолярность (не более 300– 340 мосм/л). 4. Энтеральная смесь должна иметь низкую вязкость. 5. Энтеральная смесь не должна вызывать избыточной стимуляции кишечной моторики. 6. Энтеральная смесь должна содержать достаточные данные о составе и производителе питательной смеси, а также указания на наличия генетической модификации нутриентов (белков).

Виды смесей для энтерального питания l l l 1. Мономерные электролитные смеси. 2. Модульные (элементные) смеси. 3. Полуэлементные смеси. 4. Смеси направленного действия или специальные формулы. 5. Энтеральные смеси, обогащенные пищевыми волокнами. 6. Иммуномодулирующее питание.

В их состав входят натрия хлорид, калия хлорид, натрия бикарбонат, магния хлорид или сульфат, натрия цитрат, глюкоза. Солевой энтеральный раствор, глюкозо-солевой раствор, а также официнальные коммерческие препараты «Мафусол» , «Orasan» , «Rehydron» и другие.

Производятся путём гидролиза нутриентов (белков, жиров и углеводов) до мономеров (аминокислот, жирных кислот, глюкозы) или олигомеров (олигопептидов, среднецепочечных триглицеридов, мальтодекстрина).

Модульные (элементные смеси) l Модульные смеси содержат только один из нутриентов (белок, жир) или отдельные аминокислоты (глутамин), регуляторы метаболизма (L-карнитин). Они используются для дополнения рациона искусственного или обычного лечебного питания. l Протеиновые модули (белковые гидролизаты) направлены на увеличение белковой квоты в суточном рационе и используются при повышении белковой потребности или потере белка. Энергетический модуль (состоящий из мальтодекстрина) позволяет увеличить энергетическую ценность диеты. Модуль среднецепочечных триглицеридов (МСТ – medium chain triglycerides) содержит жирные кислоты с 6– 12 атомами углерода (капроновую, каприловую и др. ), которые всасываются без участия липазы и желчных кислот и всасываются в тонкой кишке в кровь воротной вены, а не в лимфу. Этот модуль назначается при нарушениях переваривания, всасывания и усвоения жиров.

Модульные (элементные смеси) l l Модуль L-карнитина способствует окислению жиров в митохондриях клеток. В обычной пище карнитин содержат только мясные продукты. Он назначается при истощении любого происхождения, при беременности и кормлении грудью, на фоне разгрузочных и вегетарианских диет, в спортивном питании. Модульные смеси могут использоваться для обогащения обычного перорального рациона и добавляться в натуральные продукты (каши, супы и т. п. ). Показанием для введения модульных смесей является невозможность использования полимерных диет - ферментативная недостаточность, синдром короткой кишки и синдром мальабсорбции, необходимость уменьшить объем кишечного содержимого и каловых масс у больных с желудочно-кишечными фистулами и повреждением промежности, ситуации, когда энтеральный доступ слишком мал для полимерных диет и вероятность окклюзии слишком высока. Использование элементных диет ограничено их высокой стоимостью и относительно низкой калорийностью.

Полуэлементные смеси l l Полуэлементные смеси представляют собой полностью сбалансированные нутриенты, в которых белки представлены в виде пептидов и аминокислот (белковых гидролизатов). Они назначаются при выраженных расстройствах пищеварительной и всасывательной функций (мальабсорбции, диарее), в том числе в раннем послеоперационном периоде. В нашей стране используются полуэлементные смеси Нутриэн Элементаль и Пептамен.

Полуэлементные смеси

Состав смеси Нутриэн Элементаль l l Белковый компонент представлен ферментативным гидролизатом молочного белка с соотношением казеин/сывороточный белок, равным 80: 20, со средней степенью гидролиза, полученным с использованием современных мембранных технологий. Данный белковый компонент хорошо усваивается у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения. Жиры представлены смесью среднецепочечных триглицеридов (50%) с натуральными растительными маслами: соевым (25%) и низкоэруковым рапсовым маслом (25%). Содержат 56% насыщенных, 20% мононенасыщенных и 24 % полиненасыщенных жирных кислот. Количество линолевой кислоты - 19%, a -линоленовой - 4, 6%. Отношение полиненасыщенных жирных кислот w 6/w 3 = 4, 2: 1, отношение среднецепочечных триглицеридов к длинноцепочечным триглицеридам (MCT/LCT) составляет 1: 1. Высокое содержание среднецепочечных триглицеридов обеспечивает полноценное усвоение жира у больных с нарушениями функций пищеварительной системы. Углеводы представлены смесью мальтодекстринов с различным декстрозным эквивалентом (степенью гидролиза). Соотношение углеводных компонентов обеспечивает физиологическую осмолярность и удовлетворительные органолептические свойства продукта. Минеральный и витаминный компоненты обеспечивают удовлетворение суточной потребности организма больного в витаминах, основных макро- и микроэлементах при потреблении 2000 мл готового продукта в стандартном разведении 1 ккал/мл.

ПОЛИМЕРНЫЕ СБАЛАНСИРОВАННЫЕ СМЕСИ На основе гомогенатов Натуральных продуктов На основе цельного и обезжиренного молока Низколактозные и безлактозные

Полимерные формулы и стандартные смеси l l Полимерные формулы содержат изоляты цельного белка (молока, яичного белка, мяса, соевый белок и т. д. ), частично гидролизованный крахмал и триглицериды, а также необходимый набор витаминов, микро- и макроэлементов в соответствии с суточными потребностями организма. Жиры могут быть представлены растительными маслами (подсолнечное, соевое, кукурузное и др. ). Перед всасыванием эти смеси должны подвергнутся ферментативной обработке в кишечнике. Чаще всего смеси выпускаются в виде порошка и готовятся непосредственно перед употреблением, но есть и готовые суспензии. Энергетическая плотность полимерных смесей обычно от 1 до 2 ккал мл и осмолярность этих смесей обычно не велика – 300 -450 мосмкг. Стандартные смеси используются в большинстве клинических ситуаций, когда имеются показания для энтерального питания, за исключением выраженных нарушений пищеварения и всасывания нутриентов, а также органной патологии (печеночной, почечной и др. ).

Смеси направленного действия или специальные формулы l Смеси направленного действия созданы таким образом, чтобы корригировать нарушения метаболизма, типичные для данной патологии (печеночной, почечной, дыхательной недостаточности, нарушениях иммунитета, сахарном диабете). l При нарушениях функции печени (печеночная недостаточность, энцефалопатия) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, в котором увеличено содержание аминокислот с разветвленной цепью (валина, изолейцина, лейцина) и сокращено содержание ароматических аминокислот (фенилаланина, тирозина, триптофана) и метионина.

Смеси направленного действия или специальные формулы l l При нарушениях функции почек (острая или хроническая почечная недостаточность) назначаются смеси с измененным белковым компонентом, представленным в основном незаменимыми аминокислотами и гистидином, и пониженным содержанием калия, натрия, хлоридов, фосфора и витамина D. При дыхательной недостаточности назначаются смеси с увеличением доли жиров и уменьшением доли углеводов, с включением в состав антиоксидантов – витаминов Ε и С, β-каротина, селена и таурина. При сахарном диабете и гипергликемических состояниях назначаются смеси, содержащие фруктозу, пектин и микрокристаллическую целлюлозу. Для дополнительного питания беременных и кормящих женщин используются смеси, содержащие необходимые фармаконутриенты как для матери, так и для плода, в том числе ростовые факторы (таурин, холин, карнитин, инозитол).

Энтеральные смеси, обогащённые пищевыми волокнами l l Общим недостатком всех существующих смесей для энтерального питания является то, что это рафинированные продукты, не содержащие неперевариваемых углеводов (пищевых волокон - ПВ), необходимых для нормального функционирования желудочнокишечного тракта. В последние годы некоторые компании начали производить смеси, обогащенные пищевыми волокнами. Обогащенные ПВ смеси рекомендуются для хронического энтерального питания.

Иммуномодулирующее питание l l l Иммуномодулирующее питание – это парентеральное или энтеральное питание, занимающее особое место в нутрициологии. Иммуномодулирующие формулы производят с использованием специфических нутриентов, способных влиять на иммунный ответ организма, в концентрациях больших чем в обычной сбалансированной диете. Чаще всего такие диеты (формулы) включают в себя глютамин, аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты, таурин и некоторые другие нутриенты.

Режимы энтерального питания l l Выбор режима питания определяется состоянием больного, основной и сопутствующей патологией и возможностями лечебного учреждения. Выбор метода, объема и скорости ЭП определяются индивидуально для каждого больного.

Режимы энтерального питания l l Питание с постоянной скоростью. Питание через желудочный зонд начинают с изотонических смесей со скоростью 40– 60 мл/ч. При хорошей переносимости скорость питания можно увеличивать на 25 мл/ч каждые 8– 12 часов до достижения желаемой скорости. При питании через еюностомическую трубку начальная скорость введения смеси должна составлять 20– 30 мл/ч, особенно в ближайшем послеоперационном периоде. l При тошноте, рвоте, судорогах или диарее требуется уменьшить скорость введения или концентрацию раствора. При этом следует избегать одновременного изменения скорости питания и концентрации питательной смеси. Цикличное питание. Непрерывное капельное введение постепенно "сжимают" до 10– 12 -часового ночного периода. Такое питание, удобное для больного, можно проводить через гастростому.

Режимы энтерального питания l l Периодическое, или сеансовое питание. Питание сеансами по 4– 6 часов проводят только при отсутствии в анамнезе диареи, синдрома мальабсорбции и операций на желудочно-кишечном тракте. Болюсное питание. Имитирует обычный прием пищи, поэтому обеспечивает более естественное функционирование гастроинтестинального тракта. Проводится только при чрезжелудочных доступах. Смесь вводят капельно или шприцем со скоростью не более 240 мл за 30 мин 3– 5 раз в день. Первоначальный болюс не должен превышать 100 мл. При хорошей переносимости вводимый объем ежедневно увеличивают на 50 мл. На фоне болюсного кормления чаще развивается диарея. l Обычно если больной не получал питания в течение нескольких дней, постоянное капельное введение смесей предпочтительнее периодического. Непрерывное 24 -часовое питание лучше применять и в случаях, когда есть сомнения относительно сохранности функций переваривания и всасывания.

Особенности проведения энтерального питания l Консервативные методы l Хирургические методы

Выбор доступа для энтерального питания l Выбор точки приложения энтеральной поддержки (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка) обусловливается в основном следующими факторами: l l l Технической возможностью осуществить доступ. Риском аспирации желудочного содержимого. Предполагаемой продолжительностью энтерального питания.

Виды доступа в ЖКТ l l Доступ на уровне желудка. l Наиболее простой и физиологичный доступ на уровне желудка позволяет уменьшить риск неаспирационных осложнений (диарея, запор) и осуществить декомпрессию, но требует, чтобы пациент находился в сознании и не имел нарушений моторной функции желудка. Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки. l Доступ в проксимальные отделы тонкой кишки (двенадцатиперстную, тощую) снижает риск аспирации желудочного содержимого и питательной смеси, может применяться при нарушениях сознания, парезе желудка. Назогастральный или назоеюнальный доступы. l Для краткосрочного энтерального питания в сроки до 3 недель обычно используются назогастральный или назоеюнальный доступы. Доступ через гастро-, дуоденостому. l При проведении нутриционной поддержки средней продолжительности (от 3 недель до 1 года) или длительной (более 1 года) принято использовать чрезкожную эндоскопическую гастро-, дуоденостомию или хирургическую гастро- или еюностомию.

Виды зондов для энтерального питания l l Назогастральные и назоэнтеральные зонды. l В настоящее время преимущественно используются тонкие пластиковые (силиконовые и полиуретановые) зонды. Они могут несколько различаться по конструкции: иметь разноуровневые отверстия, отводы, быть одно- или двух- или трехпросветными, снабжаться оливами или утяжелителями, которые способствуют их введению. При отсутствии промышленно выпускаемого зонда возможно использование пластиковой трубки соответствующего диаметра. Применение толстых упругих желудочных зондов оправдано лишь как временный доступ, поскольку эти зонды быстро вызывают развитие пролежней. Перкутанные зонды. l Перкутанные зонды используются при доступах, создаваемых оперативным путем: фарингостомии, шейной эзофагостомии, гастростомии, еюностомии. Наиболее популярным и безопасным методом последние годы является перкутанная (чрескожная) эндоскопически контролируемая гастростомия. Она выполняется с помощью разовых хирургических наборов.

Способы введения питательных смесей в зонд l Существует 2 основных способа введения питательных смесей в зонд: пассивный (гравитационно-капельный) и активный (ручной или аппаратный). l l l При пассивном методе непрерывное вливание через зонд осуществляется через стандартные инфузионные системы (с разрушенным фильтром) и регулируется дозатором. Ручной метод подразумевает дробное введение питательной смеси с помощью шприцев. Наиболее эффективно введение смесей с помощью насосов-инфузоров, обеспечивающих автоматическую подачу смеси непрерывным, капельным или болюсным путем.

l l l Введение назогастрального зонда в желудок 1. mp 4 NUTRICIA- Установка гастростомы Flocare PEG. mp 4 Искусственное кормление пациента в реанимационном отделении. mp 4

«СЛЕПОЙ» МЕТОД

ГАСТРОСТОМИЯ

Протокол проведения энтерального питания в отделениях интенсивной терапии l l l Не начинать энтеральное питание до уточнения положения зонда! Ввести зонд. Снимок брюшной полости для уточнения положения зонда. l l Начать введение стандартной смеси для энтерального питания (изотонической, плотностью 1 ккалмл) со скоростью 25 млчас. l l l Увеличивать скорость каждые 8 часов до достижения рассчетной. Рассчетная скорость (определяется индивидуально): _____. Добавлять 100 мл воды каждые 8 часов в виде болюса. Другие типы формулы: ______. Обязанности сестры: l l l После введения зонда. Через каждые 3 дня. По дополительным показаниям: _____. Строгий учет введенных и выделенных объемов. Положение больного с приподнятым головным концом (если нет других противопоказаний). Ежедневное взвешивание больного с отметкой в карте. Отмечать в карте частоту и характер стула. Не удалять интестинальный зонд без указания врача!

Контроль показателей l Клинические данные: l l Соматометрические данные: l l температура тела, пульс, артериальное давление, частота дыхания, метеоризм, стул, потери жидкости (диурез, перспирация, по зондам). масса тела, ИМТ, окружность плеча, толщина складки над трицепсом, окружность мышц плеча. Лабораторные данные: l общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, гематокрит); общий белок крови, альбумин, трансферрин, мочевина, креатинин, холестерин, глюкоза, калий, натрий, кальций, хлориды, АЛТ, АСТ, билирубин, осмолярность; азот мочевины.

Осложнения энтерального питания l l l Инфекционные осложнения (аспирационная пневмония, синуситы, отиты, инфекция ран при гасто- энтеростомиях). Гастроинтестинальные осложнения (диарея, запоры, вздутие живота, регургитация). Метаболические осложнения (гипергликемия, метаболический алкалоз, гипокалиэмия, гипофосфатэмия).

Технические: l Эрозии слизистой оболочки носа, глотки и пищевода l Лёгочная аспирация l Закупорка зонда Желудочно-кишечные: l Тошнота и рвота l Диарея l Запоры Метаболические

Осложнения энтерального питания и их профилактика 1. Механические Осложнения Профилактика Скручивание зонда. (10 – 15 %) Необходимо промывать зонд каждые 4 -8 часов небольшим количеством воды или физиологического раствора. Осаднение слизистой ротоглотки и пищевода Использование мягких, пластичных зондов. Трахеопищеводный свищ: встречается у пациентов на ИВЛ. Использовать интубационные и трахеостомические трубки с манжетами низкого давления. Аспирация желудочного содержимого. 1. Головной конец кровати должен быть приподнят на 30 градусов. 2. Медленное капельное применение смеси, а не болюсное. 3. Контроль за положением трубки и количеством застоя в желудке каждые 4 часа. 4. Применение назоеюнального ( дуоденального) доступа.

Осложнения энтерального питания и их профилактика 2. Желудочно-кишечные (неаспирационные) Осложнения Тошнота, рвота, запор, диаррея Профилактика 1. Медленное капельное применение смеси, а не болюсное. 2. С осторожностью используйте гиперосмолярные растворы. 3. Применение немолочных смесей (не содержащих лактозу). 4. Не использовать смеси с температурой ниже 20°С. Оптимально 36 -37 °С. 5. Мешки и системы для кормления следует менять каждые 24 часа.

Осложнения энтерального питания и их профилактика 3. Метаболические - Гипергликемия, расстройства кислотнощелочного и водно-электролитного баланса.

Парентеральное питание l это особый вид заместительной терапии, при котором питательные вещества для восполнения энергетических, пластических затрат и поддержания нормального уровня обменных процессов вводят в организм, минуя желудочнокишечный тракт непосредственно во внутренние среды организма (как правило, в сосудистое русло).

Парентеральное питание. Классификация l l l Полное (тотальное) парентеральное питание обеспечивает весь объём суточной потребности организма в пластических и энергетических субстратах, а также поддержание необходимого уровня обменных процессов. Неполное (частичное) парентеральное питание является вспомогательным и направлено на избирательное восполнение дефицита тех ингредиентов, поступление или усвоение которых не обеспечивается энтеральным путем. Неполное парентеральное питание рассматривают как дополнительное питание, если оно применяется в сочетании с зондовым или пероральным введением пищевых веществ. Смешанное искусственное питание представляет собой сочетание энтерального и парентерального питания в случаях, когда ни одно из них не является преобладающим.

Парентеральное питание. Задачи l l l Восстановление и поддержание водноэлектролитного и кислотно-основного равновесия. Обеспечение организма энергетическими и пластическими субстратами. Обеспечение организма всеми необходимыми витаминами, макро- и микроэлементами.

Парентеральное питание. Принципы l l l Своевременное начало проведения парентерального питания. Оптимальность срока проведения парентерального питания (до восстановления нормального трофического статуса). Адекватность (сбалансированность) парентерального питания по количеству вводимых питательных веществ и степени их усвоения.

Основные требования Ш питательное действие; Ш пополнение организма жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма; Ш желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия; Ш заместительное и противошоковое действие; Ш безвредность; Ш удобство применения.

Парентеральное питание. Правила l l l l Нутриенты должны вводится в форме адекватной метаболическим потребностям клеток, то есть аналогичной поступлению нутриентов в кровяное русло после прохождения энтерального барьера. Соответственно: белки в виде аминокислот, жиры – жировых эмульсий, углеводы – моносахаридов. Необходимо строгое соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов. Пластические и энергетические субстраты должны вводиться одновременно. Обязательно применение всех незаменимых нутриентов. Инфузия высокоосмолярных растворов (в особенности превышающих 900 мосмоль/л) должна проводиться только в центральные вены. Инфузионные системы для ПП меняются каждые 24 часа. При проведении полного ПП включение в состав смеси концентратов глюкозы является обязательным. Потребность в жидкости составляет для стабильного больного 1 мл/ ккал или 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях потребность в воде возрастает.

Парентеральное питание. Показания l l l Невозможность перорального или энтерального приема пищи в течение не менее 7 дней у стабильного больного, или в более короткие сроки у пациента истощенного (эта группа показаний обычно связана с нарушениями функции желудочно-кишечного тракта). Выраженный гиперметаболизм или значительные потери белка, когда только энтеральное питание не позволяет справиться с дефицитом нутриентов (классическим примером является ожоговая болезнь). Необходимость временного исключения кишечного пищеварения "режим отдыха кишечника" (например, при язвенном колите).

Показания к проведению полного парентерального питания l l l l В предоперационном периоде у больных с явлениями полного или частичного голодания при заболеваниях ЖКТ в случаях функционального или органического поражения его с нарушением пищеварения и резорбции. В послеоперационном периоде после обширных операций на органах брюшной полости или осложнённом его течении (несостоятельность анастомозов, свищи, перитонит, сепсис). В посттравматическом периоде (тяжёлые ожоги, множественные травмы). При усиленном распаде белка или нарушении его синтеза (гипертермия, недостаточность функций печени, почек и др. ). Реанимационным больным, когда больной длительное время не приходит в сознание или резко нарушена деятельность ЖКТ (поражения ЦНС, столбняк, острые отравления, коматозные состояния др. ). При инфекционных заболеваниях (холера, дизентерия). При нервно-психических заболеваниях в случаях анорексии, рвоты, отказа от пищи.

Абсолютные противопоказания к применению полного парентерального питания l l l Ø Период шока, гиповолемии, электролитных нарушений. Возможность адекватного энтерального и перорального питания. Аллергические реакции на компоненты парентерального питания. Отказ больного (или его опекуна). Случаи, в которых ПП не улучшает прогноз заболевания. В некоторых перечисленных ситуациях элементы ПП могут использоваться в ходе комплексной интенсивной терапии пациентов.

Противопоказания l l l l - шок и острая некомпенсированная кровопотеря; - выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); - высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); - декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; - выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния, ионного баланса и осмолярности крови; - тяжелая диабетическая декомпенсация; - анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.

Парентеральное питание. Доступ l l Через периферическую вену (с помощью канюли или катетера) применяется обычно при инициализации парентерального питания в сроки до 1 сут или при дополнительном ПП. Через центральную вену с помощью временных центральных катетеров. Среди центральных вен предпочтение отдается подключичной вене. Реже используется внутренняя яремная и бедренная вена. Через центральную вену с помощью постоянных центральных катетеров. Через альтернативные сосудистые доступы и внесосудистые доступы (например, перитонеальную полость).

Венозный доступ 1. Периферический венозный доступ - - осмолярность вводимых р-ров < 800 -900 мосмоль/л отсутствие доступа к центральным венам (обширные травмы, ожоги, тромбоз ц. вен, катетерный сепсис) не более 5 -7 дней 2. Центральный доступ - осмолярность вводимых р-ров > 900 мосмоль/л необходимость длительного ПП (свыше 5 -7 сут. ) - - < 900 мосмоль/л >

Парентеральное питание. Режимы l l l Круглосуточное введение питательных сред. Продленная инфузия (в течение 18– 20 часов). Циклический режим (инфузия в течение 8– 12 часов).

Концепции парентерального питания: «Европейская концепция» полного парентерального питания (A. Wretlind - 1957): раздельное внутривенное введение растворов углеводов + аминокислотные смеси + жировые эмульсии; • До 2005 года в России была основной. «Американская концепция» парентерального питания (S. Dudrick 1966 -1971): раздельное внутривенное введение концентрированных растворов глюкозы + источники азота; • В настоящее время имеет историческое значение. Концепция «все в одном» (C. Solasson и H. Joyeux - 1974), вариант европейской концепции, когда все компоненты ПП смешивают перед введением в одном контейнере и осуществляют внутривенное введение в течение 12 – 24 часов;

Кабивен «Fresenius Kabi» • 4 объема (1 л, 1, 5 л, 2 л и 2, 5 л) для введения в центральные вены 1060 ммоль/л; • 3 объема (1, 4 л, 1, 9 л, и 2, 4 л) для введения в периферические вены 750 ммоль/л; • Стабильность после смешивания – 7 суток; • Срок хранения 2 года.

Оли. Клиномель «Baxter» • 4 объема (1 л, 1, 5 л, 2 л и 2, 5 л) для введения в центральные вены 1160 - 1450 ммоль/л; • 2 объема (2 л и 2, 5 л) для введения в периферические вены 750 ммоль/л; • Стабильность после смешивания – 7 суток (при t – 2 -8 C); • Срок хранения 2 года.

Преимущества системы «три в одном» перед традиционной «флаконной» методикой: • сбалансированность питательных веществ; • снижение риска инфекционных осложнений (катетерного сепсиса); • сокращение затрат времени медперсонала; • высокая технологичность, удобство и простота применения; • экономически менее затратная технология.

Компоненты парентерального питания l l l Углеводы и спирты - являются основными источниками энергии при парентеральном питании. Сорбит (20%) и ксилит используются как дополнительные источники энергии с глюкозой и жировыми эмульсиями. Жиры являются наиболее эффективным энергетическим субстратом. Вводятся в виде жировых эмульсий. Белки - являются важнейшей составной частью для построения тканей, крови, синтеза протеогормонов, ферментов. Солевые растворы: простые и сложные, вводятся для нормализации водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия. Витамины, микроэлементы, анаболические гормоны также включают в комплекс парентерального питания.

Определение потребностей в отдельных нутриентах S Аминокислоты - до 2 г/кг/сут скорость введения – до 0, 1 г/кг/час S Глюкоза – до 5 г/кг/сут скорость введения – до 0, 5 г/кг/час S Жирные кислоты – 1, 5 - 2 г/кг/сут скорость введения – до 0, 15 г/кг/час Энергосоотношение – ЖК : У 30% : 70%

Определение суточных потребностей в отдельных нутриентах: Суточная потребность в минеральных веществах: Калий - 0. 7 -0, 9 ммоль/(кг х сут) Натрий -1, 0 -1, 4 ммоль/(кг х сут) Кальций – 0, 11 ммоль/(кг х сут) Магний - 0, 04 ммоль/(кг х сут) Фосфор - 0, 15 ммоль/(кг х сут) Хлор -1, 3 -1, 9 ммоль/(кг х сут) Суточная потребность в витаминах: Витамин А - 5000 -10000 МЕ Витамин Д - 500 -1000 МЕ Витамин Е - 25 -50 мг Витамин С - 250 -500 мг Витамин В 1 - 25 -50 мг Витамин В 6 - 7, 5 -15 мг Витамин РР - 50 -100 мг Витамин В 12 - 10 -30 мкг Рибофлавин - 5 -10 мг Пантотеновая кислота – 12, 5 -25 мг Фолиевая кислота - 0, 5 -1, 5 мг

Мониторинг ПП 1. Начальный вес и рост больного при поступлении и далее ежедневно 2. Измерение температуры тела каждые 8 часов 3. Учет объемов поступившей и выделенной жидкости 4. При центральном ПП-уровень глюкозы плазмы определяют через каждые 2 часа после каждого повышения скорости инфузии и каждые 6 часов при постоянной скорости. Раз в сутки контроль глюкозы в моче Исследования крови: 5. До начала ПП до стабилизации (первые 4 дня) К, Na, Mg, Ca, фосфаты Глюкоза, общ. ан крови Железо, протромбин. время Общий б-к, альбумин, преальбумин, азот мочевины, креатинин АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ Триглицериды Zn, Cr, Se, Cu (по показаниям) после стабилизации Электролиты АСТ, АЛТ, билирубин Глюкозу каждые 6 ч Общий б-к, альбумины. Преальбумины Азот мочевины и креатинин Триглицериды 1 р через 4 -6 часов после окончания инфузии жир. эмульсии Общ. ан. крови с тромбоцит. микроэлементы Общ. ан. мочи

Методика введения и особенности l Введение гиперосмолярных растворов только в центральную вену l Растворы должны быть подогреты до 36 - 37°С l Недопустимо наличие хлопьев в растворах, выпадение жировых капель l В официнальные растворы можно добавлять (путем прокола пробки): u в жировые эмульсии- гепарин u в аминокислоты- витамины u в глюкозу все остальные ингредиенты

Аминокислотные растворы: l Aminosteril КЕ – 14 АК, 5, 10% АМИНОВЕН 5, 10, 15% l Poliamin (РФ) – 7% (13 АК) l Aminosteril N – hepa, 5, 8% l Aminosteril КЕ – nephro 6, 7%, 9 АК (8 н+ гис) НЕФРОТЕКТ Гепасол А (аргинин) 500 мл, 40 кап/мин NB: введение – 40 -60 капель/мин с введением глюкозы до 180 -200 ккал/г N Дипептивен Аминоплазмаль ® Уникальная формула максимальная эффективность

Аминовен. Свойства и преимущества l l Высокая доля незаменимых АК 43% ð эффективный синтез белков в организме Сбалансированное соотношение аминокислот ðхорошая утилизация в организме Первый раствор АК для взрослых содержащий таурин ðэффективно в условиях стресса Не содержит электролитов и спиртов ð безопасность, возможность применять при дисбалансе электролитов

Три поколения жировых эмульсий: I Длинноцепочечные – Интралипид, Липофундин S II МСТ/ЛСТ (50% : 50%) Липофундин МСТ/ЛСТ 10%, 20%, 1 – 2 г/кг/сут скорость введения – до 2 г/кг/час III структурированные: СМОФлипид, Липоплюс W-3 ЖК: Омегавен

Водное обеспечение Физиологические потребности – 30 мл/кг При патологических состояниях: • • Т на 1° С – +100 мл обширные раневые поверхности – 0, 5 – 1 л длительные операции – 2, 5 л глубокие ожоги 10 - 40% - 1, 8 – 4, 8 л/сут Источники воды – кристаллоидные растворы

Обеспечение электролитами, макро-, микроэлементами и витаминами S Источники электролитов – растворы: Рингера, ИОНОСТЕРИЛ, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол S Источники микроэлементов - Addamel, Pedel (Германия) – 1 мл/сут S Источники витаминов – моновитамины, Поливитаминные смеси – Cernevid (США) Vitalipid N, Soluvit N (Германия)

Осложнения Технические осложнения связаны с доступом к сосудистой системе, канюлированием и катетеризацией вен, уходом за местом введения катетера. l Септические осложнения обычно связаны с инфицированием катетера, инфузионного тракта или внутривенных питательных смесей. l Метаболические осложнения, как правило, возникают в связи с неадекватным проведением парентерального питания, колебаниями уровня метаболитов в крови. l Органопатологические осложнения: дыхательные – гиперкапния при введении избытка моносахаридов, особенно в виде концентрированных растворов; l l синдром реабилитации – при форсированном использовании моносахаридов, на фоне анаболизма калий, магний и фосфат перемещаются во внутриклеточное пространство.

Парентеральное питание не является лучше энтерального! Оно является не методом выбора, а методом выхода во всех тех случаях, когда появляется функциональная недостаточность ЖКТ. В этих случаях оно является жизнеспасающим, патогенетическим, наиболее эффективным методом коррекции нарушенного метаболизма.