Іштің ішкі жарықтары. Орындаған: Далелханов Б. А
Iш жарықтары • Бұл барлық тұрғындардың 2 -4 %-ын құрайтын, жиi кездесетiн ауру.
Жарықтар туралы жалпы ұғым. • Жарықтар: ішкi және сыртқы жарықтар болып бөлінеді: • Сыртқы жарықтар дегеніміз: қабырғалы iш пердесiмен жабылған iш қабы мүшелерiнiң iшастар қабырғасындағы дефекті арқылы, терi астына шығуы (ол iш пердемен жабылмаған жалған жарықтан ерекшеленедi, мысалы, кiндiк жарығы немесе iшкi мүшелердiң сыртқа шығуы - эвентерация). • Iшкi жарықтар деп: iшастардың немесе шажырқайдың әртүрлi қалталарына iшкi мүшелердiң шығуын немесе диафрагма саңылауы арқылы iшкi мүшелердің кеуде қуысына түсуiн айтады (бұл кезде iшкi мүшелер iш пердемен жабылады). • Ішкі жарықтар анатомиялық қалталар, ойықтарда (recessus ileocoecalis, r. intersigmoideus - ащы ішекпен соқыр ішек арасындағы қалта, сигма ішегінің қалтасы) кездеседі. Iшкі жарықтар өте сирек жағдайда кездеседі.
Жiктелуi: • Шығу тегi бойынша – туа бiткен және жүре пайда болған (жарақатты және операциядан кейiнгi) • Орналасуы бойынша – шап жарығы, сан, кiндiк жарығы, іштің ақ сызықты жарығы, бел жарығы, шат аралық жарығы, спингелиев сызықты (сирек кездеседi) жарықтар. • Ағымы бойынша – толық және толық емес, асқынған және асқынбаған • Жиi кездесетiн жарықтар: шап жарығы – 71, 5 %, сан жарығы – 10, 4 %, ақ сызықты жарық – 11 %, кiндiк жарығы – 3, 9 % , ал басқа түрлері – 3, 2 % - ды құрайды. • Жарықпен ауыратындардың жыныстық ерекшелiктерi бойынша пайыздық қатынасы: • Ер адамдарда: шап – 96, 3 % • сан – 2, 6 % • кiндiк – 1, 1 % • Әйелдерде: шап – 50, 6 % • сан – 33, 5 % • кiндiк – 15, 2 %-ын құрайды
Этиологиясы: • Туа бiткен жарықтар iш қабырғасының даму ақауы немесе жетiлмеуi нәтижесiнде дамиды. Мұндай балаларда туған кезiнде дайын жарық қабы болады. Мысалы, туа бiткен қиғаш шап жарығы. • Жүре пайда болған жарық кезiнде екi негiзгi факторды ажыратады: • 1. iшастар қабырғасының әлсiздiгi – бейiмделу факторы • 2. iш қабы iшiндегi қысымның жоғарлауы өндiру факторы болып табылады
Iшастар қабырғасының әлсiздiгi дамиды: ▫ жергiлiктi: а) анатомиялық құрылысы бойынша • б) операция, жарақат нәтижесiнде • в) жұлын зақымдалуының немесе нерв талшықтарының қиылуы нәтижесiнде • • ▫ Ағзаның жалпы жағдайымен байланысты әлсiздiк болады: а) жастық – «тіндердiң қарттық болбырлығы» кезінде б) ауру, аштық нәтижесiндегі жүдеу кезінде в) шамадан тыс семiру кезінде г ) асцит, жүктiлiк кезiнде iшастар қабырғасының созылуында •
Iш қабы iшiндегi қысымның жоғарлауы болады: • а) физикалық күш түскенде • б) музыкалық аспаптарда ойнайтын адамдарда • в) босану кезiнде • г) дефекация (iш қату) және зәр шығаруы қиындағанда (уретрада тас болғанда, фимоз кезiнде т. б. ) • д) тұрақты жөтел кезiнде (созылмалы бронхит, бронхоэктаз, туберкулез, көкжөтел кезiнде) •
Жарықтың құрамы • Жарықтың қақпасы, жарықтың қалтасы және жарықтың ішіндегі зат. • Жарықтың қақпасы - немесе жарық тесігі - hiatus hernia жарықтың сыртқа шығатын тесігі. Оның түрі, кендігі әртүрлі. • Дені сау адамдарда сыртқы жарық кақпасы жоқ. Өйткені шап және жамбас тесігінің аумағы, олардан шығатын шәует жүретін жол және қан тамырларының жуандығына сай. Тек жарық пайда бола аталған тесіктер және өзектер кеңейіп 1 -2 саусақтар сиятын жарық қақпасы пайда болады.
• Жарықтың қалтасы - saccus hernia - жарық қақпасы арқылы тері астына шығатын мүшені жабатын париетальды іш пердесі. Қалтаның туа пайда болған және жүре пайда болған түрлері бар. • Қалтаның іштей созылуы – немесе ішпердесінің эмбриональды қалтасының сақталуы - ішпердесінің қынапты бұтағының (processus vaginalis) бітелмей ашық сақталуы. • Туа пайда болған жарық қапшығы - бұл жаңадан пайда болатын ішперденің қалтасы. Бұл жағдайда алдымен жарық шығатын аймақтарда кішкене ойық пайда болады. Одан әрі ойшық тереңдеп, ішперденің дивертикулы - қалтасы пайда болады. Қалта кеңейіп, адам күшенгенде, жөтелгенде, ауыр жүк көтергенде шапта немесе санда жарық төмпешігі көрінеді. • Жарық қалтасының – шұңқырын, ішкі мүшенің қалтаға енетін есігін, қалтаның мойынын, денесін және түбін бөледі. • Жарық қапшығының пішіні домалақ, саусақша, сопақ т. б. болуы мүмкін. Капшықтың 2 -3 бөліктен құралуы да мүмкін. Пайда болған уақытына және жиі жарақаттануына сәйкес жарық қапшығының қалыңдығы әр түрлі болады. Ескірген, жиі қысылу, қабыну үрдістеріне ұшыраған қапшықтар қатты, қалың, айналасындағы тіндермен жабысқан. • •
• Жарык қапшығындағы мүшелер - әр түрлі болуы мүмкін. Көбінесе олар іштің ең қозғалғыш мүшелері: шарбы майы және ащы ішек, кейде тоқ ішек. • Ішпердеден тысқары және ішпердемен жартылай жабылған мүшелердің жарыққа енуі – сырғанақты жарық деп аталады. Көбінесе мұндай жарықтар соқыр ішекте болады да бұл ішек жарық қапшығының бір қабырғасын құрайды. • • Сырғанақты жарықтың диагнозын анықтау қиын, оны көбінесе операция үстінде шешуге мәжбүр боламыз.
Іштің ішкі жарықтарының ең жиі кездесетін түрлері: • Трейтц жарығы (околодвенадцатиперстнокишечные грыжи) дуодено-еюнальді өтпеде пайда болады. Осы жарық іштің ішкі жарықтарының 29 -40 % кездеседі және сол, оң жақтық болады. Оң жақтық Трейтц жарығы жарық қабының іш қуысының оң жағында көлденең тоқ ішектен төмен деңгейде орналасады, сол жақтық Трейтц байламынан сол жақта ас қазан артында орналасады. Трейтц жарының жарық қапшығында жінішке ішектің көп бөлігін қамтуы мұмкін. • Орталық жарық көлденең ішектің шажырқайының саңылауынан немесе асқазан- тоқ ішектік байламнан тұруы мұмкін. Бүл жағдайда ішек ілмектері кіші шарбы қуысына енеді. • Сигмааралық жарық сигма тәрізді ішектің шажырқайының зақымдалуы маңайында пайда болады. Жарық қапшығы сигма тәрізді ішектің шажырқайынан ішке немесе сыртқа қарай орналасады.
Клиникалық көрiнiсi: • Ауру белгілері байқалмайды, бiрақ ең жиі науқастар эпигастрий маңындағы қайталамалы ұстама тәрізді ауырсынуға, толу және керу сезімі, дәрілермен қайтпайды. Ауырсыну бұл кезде әр түрлі болады: тұйық, толғақ тәрізді және тырыспа тәрізді және т. б. • Субьективтi белгiлерi: • а) интенсивтi және иррадиациялы ауырсыну, ол вертикальды жағдайда, физикалық жүктеме кезiнде күшейедi. Бастапқы кезеңде ауырсыну айқын көрiнедi, бiрақ кейде болмауы да мүмкiн. • б) диспепсиялық бұзылыстар – лоқсу, құсу, кекiру, iш қату • в) дизурия •
• Надпузырные внутренние грыжи (hernia supravesicalis interna) • Впервые А. Рокитанский (A. Rokitanski) в 1861 году описал надпузырные внутренние грыжи. Входными воротами для них является надпузырная ямка. Грыжевая пещера располагается между брюшиной и передней брюшной стенкой или между задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной, ее покрывающей. Различают передние (hernia supravesicalis anterior) и задние (hernia supravesicalis posterior) надпузырные грыжи.
Передние и задние надпузырные грыжи А - у женщин (указано стрелками) Б - у мужчин Передние надпузырные грыжи располагаются в cavitum Retzii, задние - в spatium retrovesicalis.
Околослепокишечн ые внутренние грыжи (hernia paracaecalis interna) Встречаются редко. Грыжевыми воротами являются верхняя, нижняя и задняя ямки в зоне илеоцекального угла. Ямки в зоне илеоцекального угла (по Воробьёву) 1 - recessus ileocaecalis superior; 2 - recessus ileocaecalis inferior; 3 - recessus retrocaecalis
Околодвенадцатиперстные внутренние грыжи (hernia paraduodenalis interna) Эти грыжи развиваются в двенадцатиперстно-тощей ямке.
Двенадцатиперстно-тощая ямка (по Корнингу) Впервые описаны Treitz в 1857 году. Бывают левосторонними и правосторонними.
Брыжеечно-пристеночная внутренняя грыжа (hernia mesenterico-parietalis interna)
Рентгенодиагностика • кезінде науқасты әр түрлі қалыпта алдын ала контрасты зат енгізгеннен кейін қарайды(бария). Бұл кезде ең айқын белгі- жіңішке ішектің ығысуы, қалыпта жағдайда ол іштің төменгі бөлігін алып жатады. Мықын ішек бұл кезде іштің оң жағын қамтып жатады, ал жіңішке аш ішек сол жақты. Бүйірлік проекцияда жіңішке ішек құрсақ қабырғасына жақын жатады(прилежать).
Емi: • Оперативтi түрде жүргiзiледi. Операция екi кезеңнен тұрады: • жарықты кесу – жарық қабын ашу, шығару. Ішкi мүшелердi орнына келтiрiп, мойын бөлiгiндегі қапты тiгiп байлау. • Жарық қақпасының пластикасы • Жансыздандыру жергiлiктi түрде жасалады (новокаин немесе лидокаинмен) • Операция алдындағы дайындық – гигиеналық ванна және операциялық алаңды қыру, операция алдында тазарту клизмасын қояды. Операциядан кейiнгi кезең - өкпе асқынуын алдын алу, метеоризмен күрес жүргiзiледi.
Операцияға қарсы көрсеткiш: • Ол абсолютті және салыстырмалы болып бөлінеді. • Абсолюттi – жедел инфекция, туберкулез, қатерлi iсiктер, айқын тыныс алу және жүрек жетiспеушiлiгi кезінде. • Салыстырмалы - ерте шақ, жүктiлiктiң соңғы 2 -3 айы, уретра стриктуралары, простата аденомасы кезінде. • Операция жасауға болмайтын жағдайда бандаж қолданылады. Бандажды әр адамға жеке түрде таңдау керек және түнде шешiп қояды. • Бандаждың кемшiлiгi – тiндердiң жарақаты мен атрофиясы, созылмалы экзема тыртықтың түзiлуi және тағы да басқа.
Iш жарығының асқынулары • (қысылу, орнына келмеуi, копростаз, қабыну) • Қысылған жарықтар • Қысылу – жарықтың ең ауыр асқынуы болып табылады. Барлық аурудың 3 -15% - ын құрайды. Қысылған жарық дегенiмiз: қысылған мүшенiң қоректенуiнiң бұзылуымен өтетiн, жарық құрамындағы заттың жарық қақпасында немесе жарық қабының тыртықты өзгерген мойнында кездейсоқ қысылуы.
• Эластикалық қысылу iш бұлшықеттерiнiң жиырылуы мен жарық қабында жататын iлмекке iшек құрамының көп мөлшерде түсуi нәтижесiнде дамиды. • Қабырғалық қысылуы (Рихтерлiк) кезiнде iшектiң тек бiр қабырғасы ғана қысылады. Ол – iшек шажырқайына қарама-қарсы орналасқан iшек қабырғасы. • Ретроградты қысылуында ащы iшек қысылады, бұл кезде жарық қапшығында екi iшек iлмегi болады, ал аралық iшек iлмегi құрсақ қуысы iшiнде орналасады. Ішек некрозы алдымен жарық сақинасынан тыс құрсақ қуысы iшiндегi iшекте дамиды, ал жарық iшiндегi iшек iлмектерiнiң бұл кезде әлi өмiрге қабiлеттiлiгi сақталады. Көбiнесе iшек iлмегi, содан кейiн шарбы қысылады.
Патанатомиясы: • Iшектiң жарық қақпасымен қысылу жерiнде странгуляциялық жүлгелер түзiледi. Олар iшек қабырғасының 3/4 бөлiгiн алады. Мұнда алдымен iшек қабырғасы зақымдалады, содан кейiн қан айналымының бұзылуының дәрежесi бойынша iшектiң орталық бөлiмi әкелушi, әкетушi iлмектер зақымдалады. Iшек қабырғасының қысылуы – iшек қабырғасының қоректенуiнiң бұзылуы және венозды iркiлiс нәтижесiнде дамиды. • Жарық суы алдымен стерильдi, содан кейiн геморрагиялық сипатта болып, содан соң инфицирленедi. Шажырқай тамырларының қысылуы мен тромбозы соңында некроз дамиды. Iшек некрозы кiлегейлi қабатта болады, өйткенi кiлегей асты қабатында тамырлар өтедi. • Жарық қапшығында iшек некрозынан кейiн жарық флегмонасы және нәжiс перитонитi дамиды. Шарбы қысылуының қауiптiлiгi аз, бiрақ ол тамырлардың тромбозы мен эмболиясы және некрозбен асқынады.
Клиникалық көрiнiсi: • 1. Жарық томпаюы бөлiмiнде қатты ауырсыну болады. • 2. Кездейсоқ орнына келмейдi. • 3. Жарық томпаюының мөлшерi ұлғаяды және жарық суына байланысты ол тез қатаяды (рихтерлiк қысылуда болмайды). • 4. «Жөтел түрткiсi» симптомы жоғалады. • 5. Iшек өтiмсiздiгi симптомы – құсу, iш қату, iштiң кебуi, желдiң шықпауы. (Рихтерлiк және шарбы қысылуы кезiнде болмайды). • 6. Жалпы симптомдар – бозару, цианоз, аяқ-қолдың сууы, тiлi құрғақ, кiшi жай пульстің болуы. • 7. Жергiлiктi белгiлерi – асқынған жағдайда қабыну, жарық флегмонасы.
Дифференциальды диагноз: • Жарықтың орнына келмеуiмен, жарықтың қабынуымен, копростазбен, жарықты аппендицитпен, шапты лимфаденитпен, жедел орхоэпидидимитпен, басқа генездi iшектiң өтiмсiздiгiмен, перитонитпен, панкреонекрозбен жүргізiледi. • Iшек өтiмсiздiгi кезiнде алдымен жарық қақпасын зерттеп, қысылған жарықты анықтау керек. • Емi: Оперативтi қысылудан кейiн 3 тәулiк өткен соң өлiм қаупi 10 ретке жоғарлайды. Операция өз уақытында жасалса да, өлiм қаупi - 2, 5 % құрайды. Некроз кезiнде iшектi резекциялайды
Операция ерекшелiктерi: • Қысылған сақина жарық қабының ашылуына дейiн және қысылған мүшелердiң бекуi мен қаралуына дейiн кесiлмейдi. Сан жарығы кезiнде қысылған сақина iшiне қарай кесiледi. • Қысылған мүшелер мен iшастар қабырғасының тамырларын зақымдамау үшiн сақинаны кескенде абай болу қажет. • «Жарық суы» инфицирленгенде салфетка салады, содан соң оны сорып алып, себу жасайды. • Iшек iлмегiн орнына келтiргенде абай болу керек. Бұл әдiс шажырқайға новокаиндi енгiзгеннен кейiн жасалынады. • Егер iшекте өзгерiстер болса, онда жылы физиологиялық ерiтiндiге малынған салфетканы 5 -10 минутқа салып қояды.
Iшектiң өмiрге қабiлеттiлігiнiң белгiлерi: • • • • а) қалыпты түсi мен тонусының қалпына келуi б) серозды қабатының тегiстiгі мен жылтырлығы в) перистальтиканың болуы г) шажырқай тамырларында пульсацияның болуы Жарық қабында бiрнеше iлмектер болса (ретроградты қысылу болуы мүмкiн) Iшек резекциясы сау тiн деңгейiнде жасалады, яғни iшектің жоғары жағынан 35 -40 см, төменгi жағынан 15 -20 см кесiп алып тастайды. Анастамоз 2 жолмен жасалынады: 1. «Ұшын – ұшына» немесе «соңына» «бүйiрiн – бүйiрiне» Жағдайы ауыр науқастарға iшек жыланкөзi салынады, ал жағдайы өте ауыр науқастардың некроздалған iлмегiн резекциясыз сыртқа шығарады. Ең қарапайым және аз жарақаттайтын пластика әдiстерi қолданылады. Жарық флегмонасы кезiнде iш қуысы жағынан iшек резекциясымен бiрге ортаңғы лапаротомия жүргiзiледi. Содан кейiн қайтадан жарыққа келiп, iшектiң қысылған бөлiгiн кесiп, iш қуысына дренаж салады. Дефект пластикасын жасамайды. Өлiм дәрежесi: - алғашқы тәулiгiнде – 2, 9 %-ын, екiншi тәулiкте – 7 %-ды екiншi тәулiктен кейiн – 31, 3 %-ды құрайды.
Асқынулары: • перитонит, өкпе асқынулары, тромбоз, эмболиялар, кеш қан кетулер. • Консервативтi ем. • Қысылудан кейiн алғашқы 2 сағат iшiнде, жүрек декомпенсациясы миокард инфарктiсi, қатерлi iсiктер кезiнде консервативтi ем тағайындалады. • Консервативтi емнiң құрамына кiредi: • Қуық пен iшектi босату • Жылы ванна, жылытқыш • Жамбасты кiшкене көтерiңкi жағдайда ұстау • атропин инъекциясы • тазарту клизмалары • хлорэтил себу • терең дем алдыру • қолмен жарықты орнына келтiру • Орнына келтiргеннен кейiн жөтел түрткiсi симптомын анықтау арқылы жарық каналын саусақпен бақылау қажет. Ол өздiгiнен орнына келсе, стационарда жоспарлы бақылауға алынады. Жағдайы нашарлаған жағдайда жедел түрде операция жасалынады.
• Алдын алу: Өз уақытында жоспарлы операция, жарықты анықтаудың диспансерлiк әдiсi.
Копростаз. • Копростаз- нәжiстiк массаның жарық қабында iркiлуi. • Ол көбiнесе iшек атониясы бар адамдарда, орнына келмейтiн үлкен жарығы бар адамдар да, қарттық шақта байқалады. • Клиникалық ерекшелiктері: томпаюдың ұлғаюы мен ауырсынудың күшеюi баяу түрде жүредi. Жөтел түрткiсi феноменi сақталған, жартылай iшек өтiмсiздiгi байқалады. Жалпы жағдайы аздаған өзгерiске ұшырайды. • Емi: орнына келтiріп, клизмалар мен мұздатқышты қолданады. Iшектi босататын дәрiлердi қолдануға болмайды. Операцияны негiзiнен копростазды жойғаннан бiрнеше күн өткен соң жасау керек. Егер консервативтi ем нәтиже бермесе, жедел операция жүргiзiледi.
Қабыну • Қабыну көбiнесе жарық құрамынан басталады: жарық аппендицитi жатыр қосалқыларының қабынуы және т. б. Жарық қабы мен терiнiң қабынуы сирек кездеседi. • Қабыну серозды, серозды – фибринозды, кейде iрiңдi немесе шiрiктi, туберкулез кезiнде созылмалы болып бөлiнедi. • Клиникалық ерекшелiктерi: Жедел басталады, ауырсыну, дене қызуы жоғарлайды Жергiлiктi – гиперемия, iсiну флегмонаға дейiн. • Емi: оперативтi.
Орнына келмейтiн жарықтар • Орнына келмейтiн жарық – созылмалы түрде өтетiн асқыну. Мойын бөлiмiндегі жарық құрамы мен жарық қабының бiрiгiп өсуiнiң нәтижесiнде дамиды. • Клиникалық ерекшелiктерi: Ауырсыну аз немесе мүлдем болмайды, жарық томпаюының қысымы мен iшектiң өтiмсiздiк белгiлерi болмайды. Копростазбен, жартылай iшектiң өтiмсiздiгiмен асқынады. Орнына келмейтiн жарықтар диспепсиялық құбылыстармен бiрге жүредi • Емi: Жарыққа жасалынатын операция жоспарлы түрде жүргiзiледi, қысылған жағдайда жедел түрде операция жасалады. • Жылжымалы жарықтар асқыну болып саналмайды. Бiрақ анатомиялық ерекшелiктерi операция кезiнде өте маңызды. Ол 2, 6 -4, 6% жағдайында кездеседi. Жарық қабының бiр қабырғасын құрайтын жылжымалы мүшеге қуық, соқыр iшек жатады. • Клиникалық ерекшелiктерi: Егер қуық зақымдалса дизурия құбылыстары болады. Оны рентгенография, цистоскопияның көмегiмен анықтауға болады. Негiзiнен операция кезiнде табылады.
Оперативтi емнiң ерекшелiктерi: • Жарық қабын шығарғанда абай болу керек. Жалпы қарағанда – жарық қабырғасы қалың, мөлдiр емес, қуық қабырғасы венамен жабылған Жарық қабының жiңiшке бөлiгiнен ашады. • Жарық қабының тiгiсi iшастар мен iшкi мүшенi бөлгеннен кейiн салынады. Соқыр iшектiң қысылуы мен некрозы кезiнде оң жақты гемиколэктомиямен бiрге ортаңғы лапаротомия жасалынады. • Қуықтын қысылуы мен некрозы кезiнде қуық жанындағы кеңістікке дренаж салып, қуық резенциясын жасайды. • Қуыққа ұзақ уақытқа катетеризация жасалынады. •
