Ішемічна хвороба серця основні клінічні симптоми та синдроми

Ішемічна хвороба серця: основні клінічні симптоми та синдроми при стенокардії та інфаркті міокарда Лектор – доцент Плєнова О. М.

Статистика серцево-судинної смертності в Україні • В Україні в 2007 р. зареєстровано 6, 9 млн. хворих на ІХС, серед них 37, 2% пацієнти зі стенокардією. • Щорічно в лікувально-профілактичних закладах виявляють 650 000 хворих на ІХС

Результати реалізації профілактчних програм у світі ♦ США, 1970 -1992 ♦ Фінляндія, 1970 -1992 ♦ Україна 1990 -2005 смертності від ІХС - 51% від інсультів - 60 % смертності від ССЗ в 2 рази смертності від ССЗ на 40%

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ – гострий або хронічний стан, основу якого складає невідповідність між потребою серця у кисні та реальною можливістю його кровопостачання (термін запропонований Комітетом експертів ВООЗ, 1962 р. )

ПАТОГЕНЕЗ ІХС Атеросклероз коронарних судин (90– 97%) Коронароспазм. Коронаротромбоз (зміни функціональної активності тромбоцитів, зниження фібринолітичного потенціалу крові, гіперкоагуляція) Васкуліти коронарних судин (системні захворювання, інфекції) Гіпертрофія міокарда Інфекційна теорія ІХС. Гомоцистеїнова теорія ІХС.

Патогенез ІХС Атеросклероз коронарних судин Атеротромбоз Нестабільна стенокардія ІМ Ішемічний інсульт/ТІА Загроза ішемії нижніх кінцівок Переміжна кульгавість СС смерть Стабильна стенокардія/Переміжна кульгавість

Внутрішньосудинні ультразвукові зображення атеросклеротичної бляшки Площа атероми розраховується відніманням площі просвіту судини від площі наружної еластичної мембрани (НЕМ).

Патогенез ІХС Інфекційна теорія МІКРООРГАНІЗМИ, ПОВ’ЯЗАНІ З АТЕРОСКЛЕРОТИЧНИМ УРАЖЕННЯМ СУДИН: · Chlamydia pneumoniae (штам TWAR AR 39) · Helicobacter pylori (штам CAG A+) · Цитомегаловіруси · Парвовіруси

ФАКТОРИ РИЗИКУ ІХС Артеріальна гіпертензія Куріння Гіперліпідемія Цукровий діабет Рівень фібриногену Вік >55 років Чоловіча стать “Смертельний квартет”

Оцінка ризику смерті від серцевосудинної патології Високим вважається ризик > 5 % ESH/ESC, 2007

КЛАСИФІКАЦІЯ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ (VI Національний Конгрес кардіологів України, 2000 р. ) Основні форми ІХС: 1. Раптова коронарна смерть. 2. Стенокардія 3. Гострий інфаркт міокарда. 4. Кардіосклероз. 5. Безбольова форма ІХС.

Стенокардія – це біль або дискомфорт у грудній клітині, пов’язаний із ішемією міокарда (термін запропонований В. Геберденом в 1768 р. ) Класифікація стенокардії: 1. Стабільна стенокардія напруження (з вказанням ФК) Стабільна стенокардія напруження при ангіографічно інтактних судинах (коронарний синдром Х) - Вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, Принцметала) 2. Нестабільна стенокардія (до 28 діб). Стенокардія, що вперше виникла. Прогресуюча стенокардія. Рання постінфарктна стенокардія (з 3 до 28 добу).

Типова клінічна картина стенокардії 1. Біль за грудиною пекучого, стискаючого 2. 3. 4. характеру з ірадіацією в ліву руку, під лопатку, нижню щелепу, часто дуже інтенсивного характеру (хворий застигає на місце – симптом “статуї”) Зв’язок болю із фізичним або психоемоційним навантаженням Тривалість болю до 15 хвилин Біль вщухає через 1– 2 хвилини після припинення фізичного навантаження або прийому нітрогліцерину

Діагностика стенокардії та змін коронарних судин 1. ЕКГ (тільки під час нападу): • Депресія (рідше елевація) сегменту ST • Зміни зубця Т 2. Добове (холтерівське) моніторування ЕКГ 3. Навантажувальні проби: • Велоергометрія • Тредміл-тест 4. Коронарографія 5. Радіоізотопне дослідження: • • 199 Тс (“гарячі вогнища”) 201 Tl (“холодні вогнища”)

ЕКГ під час нападу стенокардії (-) зубець Т в I, II, a. VF, V 3 -V 6 Двофазний Т в V 3 Зміщення сегменту ST під ізолінію

Тредміл-тест в діагностиці ІХС

Коронарограми хворих з атеросклеротичним ураженням коронарних артерій

Коронарограма при ІХС Стрілкою вказана ділянка ураження коронарної артерії

Мультиспіральна комп’ютерна томографія коронарних артерій Ділянки звапнування стінок коронарних судин

ВИЗНАЧЕННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО КЛАСУ ХВОРОГО (за класифікацією Канадського серцево-судинного товариства) І ФК – хворий добре переносить звичайне фізичне навантаження, приступи стенокардії – тільки при великих навантаженнях ІІ ФК – помірне обмеження фізичної активності, приступи стенокардії виникають при ходьбі по рівній місцевості на відстань більше 500 м, підйомі більш як на 1 поверх ІІІ ФК – значне обмеження фізичної активності, приступи стенокардії виникають при ходьбі у звичайному темпі по рівній місцевості на відстань 100 – 500 м, підйомі на 1 поверх IV ФК – стенокардія виникає при невеликих фізичних навантаженнях, ходьбі по рівній місцевості на відстань до 100 м, іноді у спокої

ІНФАРКТ МІОКАРДА – некроз серцевого м’яза внаслідок повного припинення кровотоку по коронарній артерії або неможливості адекватного кровопостачання при раптовому значному підвищенні потреби міокарда у кисні Перша прижиттєва діагностика ІМ 1909 р. В. П. Образцов та М. Д. Стражеско 1912 р. J. Henrick (США)

КЛАСИФІКАЦІЯ ИНФАРКТУ МІОКАРДА Гострий інфаркт міокарда з патологічним зубцем Q (великовогнищевий, трансмуральний). Гострий інфаркт міокарда без патологічного зубця Q (дрібновогнищевий). Рецидивуючий інфаркт міокарда (з 3 до 28 добу). Повторний інфаркт миокарда (після 28 доби). Гостра коронарна недостатність (гострий коронарний синдром)

Клінічна картина інфаркту міокарда 1. 2. 3. 4. 5. 6. Status anginosus. Status asthmaticus. Status gastralgicus. Аритмічний варіант Церебральний варіант Малосимптомна форма

ДАНІ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ ІНФАРКТІ МІОКАРДА Загальний огляд: можливий ціаноз, положення ортопное, ознаки кардіального шоку Пальпація прекардіальної ділянки: верхівковий поштовх різко ослаблений або не визначається (можлива пульсація аневризми) Перкусія: можливе зміщення меж серця ліворуч або у всі боки

ДАНІ ФІЗИКАЛЬНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ПРИ ІМ Аускультація: тахі- або брадикардія (часто аритмія), тони значно ослаблені, приглушені, можливий ритм галопу, систолічний шум на верхівці, шум тертя перикарда (при розвитку перикардиту) Пульс: тахі- або брадикардія, зменшення наповнення та величини пульсу, при аритміях – дефіцит пульсу, альтернуючий пульс. АТ часто знижений.

ПЕРІОДИЗАЦІЯ ІНФАРКТУ МІОКАРДА Найгостріший період (до 2 -х годин) Гострий період (до 10 доби) Підгострий період (до 4– 8 тижнів) Післяінфарктний період (до 6 місяців)

ДІАГНОСТИКА інфаркту міокарда Клінічна картина ЕКГ–ознаки Біохімічні зміни крові Візуалізація зон порушення коронарного кровообігу

ДІАГНОСТИКА ІМ Клінічна картина ЕКГ–ознаки : – елевація або депресія сегменту ST, формування дуги Парді – зміни зубця Т (негативний, двофазний, коронарний Т) – поява патологічного зубця Q – зниження вольтажу зубців ЕКГ – при необхідності проведення моніторування ЕКГ

ЕКГ-діагностика ІМ: зміни зубця Т (високий коронарний Т)

ЕКГ-діагностика ІМ: елевація сегменту SТ

ЕКГ-діагностика ІМ: формування патологічного зубця Q

ЕКГ-діагностика ІМ: постінфарктний кардіосклероз патологічний зубець Q, (-) зубець Т в III, a. VF

ДІАГНОСТИКА ІМ Зміни у загальному аналізі крові – лейкоцитоз (з 1 -ої доби) – прискорення ШОЕ (з 3 -4 доби) Біохімічні зміни крові: – Гіперферментемія: аспартатамінотрансфераза (АСТ), аланінамінотрансфераза (АЛТ) лактатдегідрогеназа ( ЛДГ 1, 2) МВ-фракція креатинфосфокінази (МВ-КФК) – Збільшення вмісту міоглобіну, кардіальних тропонінів Т та І

Біохімічні маркери ІМ в динаміці

ДІАГНОСТИКА ІМ Візуалізація зон порушення коронарного кровообігу: – коронарографія – Ехо-КГ (порушення рухливості стінок міокарда) – сцинтіграфія з 201 Tl (дефекти заповнення) та 99 m. Тс (накопичення в зонах гіпоперфузії)

Перфузійна сцинтіграфія міокарда с 201 Tl