Ишемический колит Формы ишемических проявлений в ободочной

Ишемический колит

Формы ишемических проявлений в ободочной кишке • Обратимая колонопатия (подслизистые или внутристеночные кровоизлияния) • Транзиторный колит • Хронический язвенный колит • Стриктура • Гангрена • Фульминантный ишемический колит

Этиология ишемии • Тромбоз и эмболия НБА • Сердечная недостаточность • Шок • Инвагинация, ущемленная грыжа • Васкулиты (узелковый периартериит, ревматоидный васкулит, тромбангиит, болезнь Такаясу) • Инфекции (паразиты, цитомегаловирус, E. coli 0157: Н 7) • Аллергия • Травма • Беременность • Хирургические вмешательства (лечение аневризмы аорты, аортобеодренное шунтирование, колэктомия с лигированием НБА) • Лекарственные препараты (препараты дигиталиса, вазопрессин, препараты железа, психотропные средства, кокаин).

Особенности кровоснабжения ободочной кишки • значительные колебания кровотока в периоды функциональной активности • зависимость от автономной стимуляции (барорецепторов) • аномалии сосудов (типы кровоснабжения), возможность коллатерального кровоснабжения Кровоток в ободочной кишке - 8 -44 мл/мин в 100 г ткани

Эпидемиология ишемического колита • Хроничекая мезентериальная окклюзия. Пациенты пожилого возраста (90% больных с неятрогенной ишемией старше 60 лет, а до 40 лет встречается крайне редко (наследственная патология, медикаментозная ишемия) • Острая мезентериальная окклюзия. Пациенты среднего возраста, сопровождается летальностью до 50% (ишемия ободочной кишки наряду с ишемией тонкой кишки и другими сосудистыми нарушениями).

Патофизиология ишемии • Повреждающие факторы - гипоксия в период ишемии; реперфузия. • Реперфузия – свободные радикалы кислорода (супероксид, пероксид водорода, гидроксильные группы) повреждают ядерные кислоты, мембранные липиды, энзимы и внутриклеточные рецепторы; – Повреждение эндотелия сосудов (активация лейкотриена В 4 - провоспалительного фактора).

Морфология ишемических проявлений в стенке кишки • Легкая степень. Кровоизлияния и отек поверхностных слоев стенки; образование язв. Множественные язвы являются субстратом сегментарного ишемического колита. • Средне-тяжелая степень. Замещение слизистого и подслизистого слоев грануляционной тканью. Язвенные поля имитируют поражение НЯК и болезнью Крона. Образование крипт-абсцессов и воспалительных полипов. Если воспаление препятствует регенерации слизистой оболочки, образуются стриктуры, возможна дисплазия.

Морфология ишемических проявлений в стенке кишки • Тяжелая степень. Поражение мышечной оболочки и замещение ее грануляционной и рубцовой тканью, формирование стриктуры. Прогрессирование стриктуры приводит к нарушению кишечной проходимости и может быть первой клинической манифестацией ИК. Распространенная и тяжелая ишемия может привести к трансмуральному некрозу, гангрене и перфорации.

Клинические симптомы ИК • Боли в левом подреберье • Позывы на дефекацию • Примесь крови в кале • Напряжение мышц брюшной стенки Проявления зависят от причины ишемии и протяженности пораженного сегмента (восходящая кишка, окклюзия терминальных артерий, перевязка НБА при операциях на

Локализация поражения при ИК • Восходящая кишка 8% • Правый изгиб 4% • Поперечная кишка 5% • Поперечная кишка + левый изгиб 10% • Субтотальный дистальный колит 2% • Прямая кишка 6% Наиболее частая локализация (65%) • Левый изгиб 11% • Нисходящая кишка 20% • Сигмовидная кишка 20% • Нисходящая + сигмовиная кишка 14%

Диагностика Наиболее информативна в первые 48 часов • Колоносокопия (кровоизлияния) • Ирригоскопия (прерывистость поражения, изменение рельефа слизистой) • Микроскопия биоптатов (нарушения микроциркуляции) • Мезентериальная ангиография (локализация, степень артериальной окклюзии, развитость коллатералей)

ИК ЯК БК Начало острое чаще постепенное Возраст старше 50 лет 80% менее 10% менее 5% Кровотечения единичные при каждой нехарактерны дефекации Стриктуры характерно нехарактерно Кардиальная патология часто редко Течение болезни быстрое хроническое, хроническое развитие реже острое

Обратимая форма ишемического колита • Клиника - умеренные боли в животе, диаррея, примесь крови, а затем гноя в стуле, отсутствие перитонеальных симптомов • Колоноскопия - подслизистые кровоизлияния на фоне бледной слизистой • Ирригоскопия - симптом “пальцевых вдавлений” • Положительная динамика при проведении консервативной терапии.

Необратимая форма ишемического колита • Клиника - нарастание системных проявлений интоксикации, явления нарушения кишечной проходимости • Колоноскопия - сужение просвета, рубцовые изменения, сохранение нормальной слизистой дистальнее стриктуры. • Ирригоскопия - симптом “пальцевых вдавлений”, деформация рельефа стенки кишки • Ангиография - нарушение мезентериального кровотока.

Стриктура прямой кишки, возникшая вследствие продолжительных родов крупным плодом с ишемией прямой кишки

Консервативная терапия • “Функциональный покой” для толстой кишки • Инфузионная терапия • Антибиотики (чувствительность фекальной микрофлоры) • Восстановление эффективной гемодинамики • Декомпрессия толстой кишки • Динамическая рентгенография • Мониторинг гемоглобина, лейкоцитов, электролитов • Препараты, улучшающий периферическое кровообращение (трентал, курантил, реополиглюкин) • ГБО

Показания к операции Экстренные • Напряжение мышц, перитонеальные симптомы, лихорадка, динамическая тонкокишечная непроходимость - признаки инфаркта, показания к операции. Срочные • Воспалительные осложнения (бактериемия, лихорадка, высокий лейкоцитоз). • Диаррея, кровотечения более 2 недель - высокий риск перфорации. Плановые • Стриктуры с нарушением кишечной проходимости.

Алгоритм лечения ишемического колита • Обратимая форма – кровоизлияния в стенку выздоровление кишки – язвы, некроз слизистой • Необратимая форма – гангрена или перфорация срочная – фульминантный колит операция – стриктура терапия, планов – хронич. сегментарный колит ая операция