ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ЯКУШИН МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ ИНСУЛЬТ Заболеваемость

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ ЯКУШИН МИХАИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИНСУЛЬТ Заболеваемость – 4, 4 на 1000 населения 26 163 - МО 629 200 - РФ

ИНСУЛЬТ Смертность – 0, 17 на 1000 населения 1 120 – МО 24 310 - РФ

ИНСУЛЬТ Летальность – 29% Каждый третий

КЛАССИФИКАЦИЯ по темпу формирования неврологического дефицита и его продолжительности • ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА — полное восстановление нарушенных функций в течение суток. Диагноз устанавливается ретроспективно, после 24 часов от начала развития симптомов. • МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ — неврологический дефицит ликвидируется за 21 день. • ТОТАЛЬНЫЙ ИНСУЛЬТ — сформировавшийся инфаркт мозга со стабильным или неполно регрессирующим дефицитом.

КЛАССИФИКАЦИЯ по тяжести МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3 -х недель заболевания; ИНСУЛЬТ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ — без клинических признаков отёка мозга, без расстройства сознания, с преобладанием в клинике очаговой неврологической симптоматики; ТЯЖЕЛЫЙ ИНСУЛЬТ — с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, признаками отёка мозга, вегетативными и трофическими нарушениями, грубым очаговым дефицитом, часто дислокационными симптомами.

КЛАССИФИКАЦИЯ по патогенезу • АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ; • КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ; • ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ; • ЛАКУНАРНЫЙ; • ИНСУЛЬТ ПО ТИПУ ОККЛЮЗИИ. ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКОЙ

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА Локализация Передняя ворсинчатая Средняя Передняя центральная извилина Верхняя 3 Нижние 2/3 Задняя центральная извилина Верхняя 3 Задняя Нижние 2/3 Парацентральная долька + + + Затылочная доля Передние отделы Центральные и задние отделы Лучистый венец + + + Зрительный тракт + + + Латеральное коленчатое тело + + + Мозолистое тело Внутренняя капсула Передняя часть 2/3 заднего бедра Переднее бедро, колено Задняя часть 1/3 заднего бедра 2/3 заднего бедра

КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА Локализация Передняя ворсинчатая Скорлупа Передняя Хвостатое ядро Задняя + + + Таламус Гипоталамус Средняя + + + + Головка Средняя часть Бледный шар Внутренние сегменты Красное ядро + + + Черная субстанция + + + + + Средняя часть Наружные сегменты Хвост

ЭТИОЛОГИЯ локальные факторы • АТЕРОСКЛЕРОЗ (ОККЛЮЗИРУЮЩЕ-СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ПРОЦЕСС); • ТРОМБОЗ; • КАРДИОЭМБОЛИЯ; • ЭКСТРАВАЗАЛЬНАЯ КОМПРЕССИЯ; • ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ ИЗВИТОСТЬ; • АНОМАЛИИ; • АСЕПТИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ (ВАСКУЛИТ); • ИНФЕКЦИОННЫЕ АРТЕРИИТЫ.

ЭТИОЛОГИЯ системные факторы КАРДИАЛЬНЫЙ ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ — проявляется нарушением кровообращения, сердечного ритма, снижением минутного и ударного (гемодинамический инсульт). АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — интенсифицирует гемодинамику и приводит к развитию артериоартериальных, кардиогенных эмболий, либо образованию небольших (лакунарных, микроциркуляторных) инсультов. АРИТМИИ — фактор развития артерио-артериальных и кардиогенных эмболий. КОАГУЛОПАТИИ. ПОЛИЦИТЕМИЯ.

АТЕРОТРОМБОТИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 34% • • • Возникает на фоне атеросклероза церебральных артерий крупного или среднего калибра. Возможна артерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развивается ступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или суток, часто дебютирует во сне. В анамнезе – транзиторные ишемические атаки.

КАРДИОЭМБОЛИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 22% • • • Причина - эмболия при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и бактериальном эндокардите. Часто развивается вследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало как правило внезапное, в состоянии бодрствования. В дебюте наиболее выражен неврологический дефицит. Типичная локализация в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболии других органов.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 15% • • • Причина — снижение артериального давления (физиологическое во время сна; ортостатическое, ятрогенное, гиповолемия) или падением минутного объема сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии). Начало - внезапное или ступенеобразное, в покое или активном состоянии. Локализация обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная).

• • • ЛАКУНАРНЫЙ ИНСУЛЬТ 20% Причина - поражение небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов. Локализация - подкорковые структуры (подкорковые ядра, внутренняя капсула, белое вещество семиовального центра, основание моста) Размеры очагов не превышают 1, 5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Изолированная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез).

ГЕМОРЕОЛОГИЧЕСКАЯ МИКРООККЛЮЗИЯ 9% • Причина - выраженные гемореологические нарушения в системе гемостаза и фибринолиза на фоне гематологического заболевания или системного заболевания.

ФОРМИРОВАНИЕ ОЧАГА • • • При уровне церебрального кровотока ниже 55 мл на 100 г вещества в минуту - торможение синтеза белков в нейронах — «маргинальная зона ишемии» . < 35 мл на 100 г/мин. – зона «ишемической полутени» или «пенумбры» В течение 3 -6 часов процесс обратим «терапевтическое окно» . < 20 мл на 100 г/мин. - центральная зона инфаркта ( «ядро» ишемии), которая формируется за 6 — 8 минут. В этой зоне нарушения энергетического обмена необратимы (некроз).

Симптомы Инфаркт ТИА в анамнезе Часто Может быть Начало постепенное Головная боль Слабая или отсутствует Рвота Редко Артериальная Часто гипертензия Кровоизлияние САК Редко Отсутствуют Быстрое (минуты или часы) Внезапное (1 -2 минуты) Очень сильная Часто Почти всегда Не часто

Потеря сознания Редко Часто Редко Менингеальный Отсутствует синдром Часто Всегда Часто, с самого начала болезни Редко, не с самого начала болезни Часто Очень редко Очаговая Часто, с самого симтоматика начала болезни Нарушение речи Часто Ликвор Чаще не изменен 1 сутки – до 2 мм, Эхо. ЭС 2 сутки – до 4 мм Часто кровянистый Всегда кровянистый 1 сутки >2 мм 2 сутки >4 мм 1 сутки – до 2 мм, 2 сутки – до 4 мм

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Регуляция дыхания; • Регуляция сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антиаритмические средства); • Регуляция артериального давления (энап, нифедипин); • Регуляция КЩС; • Коррекция электролитных расстройств

БАЗИСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Осмотические диуретики; • Дексаметазон (8 -4 -4 -4); • Литические смеси; • Профилактика пневмонии; • Профилактика пролежней; • Профилактика ТЭЛА; • Постельный режим до 1, 5 мес.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Тромболитическая терапия • Наличие диагностического (ангиография, КТ-МРТ) оборудования • Возможность коагулографии динамической проведения • Блок интенсивной терапии • Наличие лекарства плазминогена 0, 9 мг/кг) • Терапевтическое окно (тканевой активатор

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гемодилюция (реополиглюкин, реомакродекс 2 раза в сутки, капельно Ht=30 -35%): • АД сист > 200 (у нормотоников > 180): 200, 0 20 -30 капель/мин; • АД сист 120 -180: 200 -400, 0 30 -40 капель/мин; • АД сист < 120: 400, 0 40 -50 капель/мин.

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Антиагреганты АД сист > 120: трентал (100 мг/2 р/д), обзидан (10 -20 мг/4 р/д), эуфиллин (2 р/д), нимотоп (60 мг/2 р/д), кавинтон (20 мг/1 р/д), аспирин 1 мг/кг/сут. АД сист < 120: ангинин, пармидин (250 мг/3 р/д), кавинтон (5 -10 мг/1 р/д), стугерон (25 мг/3 р/д), аспирин (1 мг/кг/сут).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Антиоксиданты Витамин Е (2, 0/2 р/д), мексидол (500 мг/1 р/д), унитиол (5, 0/1 р/д).

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Инсульт средней тяжести Ноотропил (12 г/1 р/д), глицин (1 г/1 р/д сублингвально), семакс (6 мг/2 р/д интраназально), церебролизин (10, 0/1 р/д), аплегин (5 мл/1 р/д)

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ Тяжелый инсульт Глицин (1 г/2 р/д сублингвально), семакс (9 мг/2 р/д интраназально), церебролизин (20, 0/1 р/д), аплегин (5 мл/1 р/д)

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ Минздрава России от 25. 01. 1999 г. № 25 • Положение о неврологическом отделении для больных с ОНМК (>40 коек, ПИТ, порядок взаимодействия с отделениями реанимации). • Показания для госпитализации больных в ПИТ

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ Минздравсоцразвития РФ от 01. 08. 2007 г. № 513 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)"

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Приказ Минздравсоцразвития от 22. 08. 2005 № 534 • Порядок оказания нейрореабилитационной помощи • Положение о деятельности отделения нейрореабилитации • Штатные нормативы • Оснащение нейрореабилитационных отделений

ПОРЯДОК ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ВРАЧ ССМП НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТ НЕЙРОСОСУДИСТОЕ ОТДЕЛЕНИЕ ТРОМБОЛИЗИС УДАЛЕНИЕ ГЕМАТОМЫ ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ АНГИОГРАФИЯ БИТ